常見頭痛類型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)實用教案

1、學(xué)科簡介本章重點u 臨床診斷頭痛(tutng)時應(yīng)注意什么 u 偏頭痛(tutng)的概念 u 有先兆偏頭痛(tutng)的臨床表現(xiàn)&治療 u 緊張性頭痛(tutng)的概念/臨床表現(xiàn)&治療 第1頁/共29頁第一頁，共30頁。學(xué)科簡介概 述 u 頭痛是臨床常見的癥狀u 局限于頭顱上半部疼痛u (眉弓/耳輪(r ln)上緣和枕外隆突連線以上)第2頁/共29頁第二頁，共30頁。學(xué)科簡介概 述 u 國際分類（2004）u 原發(fā)性（特發(fā)性） u 偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等 u 繼發(fā)性u 各種顱內(nèi)病變(bngbin)、全身性疾病等 u 腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性面痛、其它頭痛 第3頁/

2、共29頁第三頁，共30頁。 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激/ /壓迫壓迫& &牽張牽張 頭頸部肌肉持續(xù)收縮頭頸部肌肉持續(xù)收縮(shu su)(shu su) 顱內(nèi)外動脈擴張顱內(nèi)外動脈擴張/ /收縮收縮(shu su)&(shu su)&移位移位 腦神經(jīng)腦神經(jīng)& &頸神經(jīng)受壓頸神經(jīng)受壓/ /損傷損傷/ /化學(xué)刺激等化學(xué)刺激等學(xué)科簡介概 述 u 發(fā)病(f bng)機制 第4頁/共29頁第四頁，共30頁。學(xué)科簡介概 述 u 頭部痛敏結(jié)構(gòu)(jigu) 小腦幕上部: 三叉神經(jīng)(snch-shnjng)支配 病變引起面部/額部/顳部&頂前部疼痛

3、 小腦幕下部(后顱窩): 舌咽/迷走&C1-3神經(jīng)支配 病變引起枕部/耳后&耳咽部疼痛 腦實質(zhì)本身/大部分軟腦膜(nom)/蛛網(wǎng)膜/腦凸面硬腦膜(nom) /腦室室管膜/脈絡(luò)叢/軟腦膜(nom)靜脈/顱內(nèi)小血管&顱骨 無感覺神經(jīng)纖維分布, 對疼痛不敏感第5頁/共29頁第五頁，共30頁。 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu) 顱外痛敏結(jié)構(gòu) 幕上病變 幕下病變 舌咽、迷走、 頸1.2.3神經(jīng) 面、額、顳頂前 枕、耳后耳咽部 刺激、壓迫、牽拉 顱內(nèi)外動脈擴張、收縮、 移位、腦或頸神經(jīng)受壓等 三叉神經(jīng) 發(fā)病(f bng)機制第6頁/共29頁第六頁，共30頁。問診體檢(tjin)輔助(fzh)檢查CT

4、MRICSF EEG問診重點(zhngdin)：情緒/睡眠/職業(yè)狀況, 服藥史/中毒史/家族史發(fā)病急緩, 發(fā)作時間/性質(zhì)/部位/頻度/嚴(yán)重程度/ 持續(xù)時間/緩解&加重原因先兆癥狀/伴隨癥狀&共存的疾病對日常生活/工作&社交的影響 學(xué)科簡介概 述 u 診 斷 第7頁/共29頁第七頁，共30頁。學(xué)科簡介概 述 u 治 療 頭痛發(fā)作時減輕&終止癥狀病因治療對癥治療預(yù)防性治療(慢性頭痛反復(fù)發(fā)作)去除病因 第8頁/共29頁第八頁，共30頁。 偏 頭 痛 migraine 第9頁/共29頁第九頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u 定 義 反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)或兩側(cè)的中重度搏動樣頭痛

5、4-72小時 可伴有惡心、嘔吐 光、聲刺激或日常(rchng)活動均可加重 安靜、休息可緩解第10頁/共29頁第十頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u 病因及發(fā)病(f bng)機制 遺傳遺傳(60%) (60%) 血管學(xué)說血管學(xué)說 飲食飲食(ynsh) (ynsh) 神經(jīng)學(xué)說神經(jīng)學(xué)說 內(nèi)分泌內(nèi)分泌 5- 5-羥色胺神經(jīng)元異常學(xué)說羥色胺神經(jīng)元異常學(xué)說 勞累緊張刺激勞累緊張刺激三叉神經(jīng)血管學(xué)說三叉神經(jīng)血管學(xué)說 第11頁/共29頁第十一頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u 臨床表現(xiàn) 1. 有先兆(xinzho)的偏頭痛(migraine with aura) -典型偏頭痛(classic migraine)

6、 國際頭痛協(xié)會(xihu) (2003) 分類2. 無先兆(xinzho)的偏頭痛(migraine without aura) 3. 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征 4. 視網(wǎng)膜性偏頭痛5. 偏頭痛的合并癥6. 很可能的偏頭痛 第12頁/共29頁第十二頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)u起病年齡：青少年或成年早期，起病年齡：青少年或成年早期，u性別：女男性別：女男u多數(shù)有家族史多數(shù)有家族史 u前驅(qū)癥狀：厭食前驅(qū)癥狀：厭食. .惡心惡心. .嘔吐嘔吐(u t).(u t).畏光、畏光、抑郁等抑郁等 u反復(fù)發(fā)作：反復(fù)發(fā)作：第13頁/共29頁第十三頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u

7、普通(ptng)偏頭痛（無先兆） 臨床最常見類型(lixng), 約占偏頭痛的80% 無典型先兆, 常見雙顳部&眶周疼痛, 可為搏動性 發(fā)作時常有頭皮觸痛, 嘔吐偶可終止頭痛 常與月經(jīng)有關(guān) 壓迫同側(cè)頸動脈(dngmi)或顳淺動脈(dngmi)頭痛可減輕 第14頁/共29頁第十四頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u 有先兆(xinzho)偏頭痛 先兆期：數(shù)分鐘至小時先兆期：數(shù)分鐘至小時 視覺視覺(shju)(shju) 頭痛期頭痛期: :數(shù)小時數(shù)小時 范圍范圍: :一側(cè)顳一側(cè)顳/ /眶后、全頭、單或雙額、后枕眶后、全頭、單或雙額、后枕 性質(zhì)性質(zhì): :搏動搏動/ /跳動樣、鉆痛?；顒蛹又?，睡眠

8、減輕跳動樣、鉆痛?；顒蛹又兀邷p輕 伴隨伴隨: :厭食厭食. .惡心惡心. .嘔吐嘔吐. .畏光、疲勞等畏光、疲勞等 頭痛后期：疲倦、納差，頭痛后期：疲倦、納差，1-2d1-2d。第15頁/共29頁第十五頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u 視覺(shju)先兆 第16頁/共29頁第十六頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u 有先兆有先兆(xinzho)偏頭痛的臨床表現(xiàn)偏頭痛的臨床表現(xiàn) 第17頁/共29頁第十七頁，共30頁。發(fā)作或發(fā)作后伴明顯神經(jīng)功能缺失發(fā)作或發(fā)作后伴明顯神經(jīng)功能缺失偏癱型偏癱型:(:(兒童）家族性兒童）家族性. .輕偏癱先兆輕偏癱先兆+ +偏頭痛偏頭痛基底動脈型基底動脈型:(:(視網(wǎng)

9、膜性：反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺視網(wǎng)膜性：反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺(shju)(shju)障礙障礙慢性偏頭痛：每月慢性偏頭痛：每月15d15d，連續(xù)，連續(xù)3M3M偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：偏頭痛持續(xù)狀態(tài)：72h72h，且程度嚴(yán)重，且程度嚴(yán)重眼肌麻痹性：普通型眼肌麻痹性：普通型+/+/麻痹麻痹學(xué)科簡介偏頭痛 u 特殊(tsh)類型偏頭痛 第18頁/共29頁第十八頁，共30頁。反復(fù)發(fā)作史家族史體檢反復(fù)發(fā)作史家族史體檢/ /輔檢陰性輔檢陰性符合診斷符合診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) P162 P162病史診斷偏頭痛的5個最主要的預(yù)測(yc)因數(shù) P-搏動性頭痛（Pulsating）O-頭痛

10、持續(xù)時間為3-4小時（hours)U-頭痛為單側(cè)（Unilateral）N-伴嘔吐（Nausea）D-頭痛至肌體無能（Disabling)-JAMA2006.296(10):1274 學(xué)科簡介偏頭痛 u 診 斷 第19頁/共29頁第十九頁，共30頁。排除顱腦器質(zhì)性疾病排除顱腦器質(zhì)性疾病叢集性頭痛：眼眶叢集性頭痛：眼眶(ynkung)(ynkung)周圍一側(cè)，多次連發(fā)，男周圍一側(cè)，多次連發(fā)，男 fMRI fMRI定位于下丘腦定位于下丘腦Tolosa-Hunt Tolosa-Hunt 綜合征：海綿竇特發(fā)性炎癥綜合征：海綿竇特發(fā)性炎癥 頭痛眼肌麻痹頭痛眼肌麻痹 MR MR可鑒別可鑒別神經(jīng)官能癥神經(jīng)官

11、能癥; ;緊張性頭痛：緊張性頭痛：學(xué)科簡介偏頭痛 u 鑒別(jinbi)診斷 第20頁/共29頁第二十頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u 鑒別(jinbi)診斷 第21頁/共29頁第二十一頁，共30頁。偏頭痛(tutng)叢集性頭痛(tutng)緊張性頭痛(tutng)的分布&特點學(xué)科簡介偏頭痛 u 鑒別(jinbi)診斷 第22頁/共29頁第二十二頁，共30頁。 為取得最佳療效, 通常(tngchng)應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時立即服藥 學(xué)科簡介偏頭痛 u 治 療 治療目的減輕(jinqng)&終止發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā) 包括發(fā)作期治療&預(yù)防性治療 第23頁/共29頁第二十三

12、頁，共30頁。學(xué)科簡介偏頭痛 u 治 療 不劇烈者：不劇烈者： 乙酰氨基乙酰氨基(nj)(nj)酚、萘普生、布洛芬消炎鎮(zhèn)痛藥酚、萘普生、布洛芬消炎鎮(zhèn)痛藥 劇烈者：劇烈者： 5-HT5-HT激動劑曲普坦類：左咪普坦、琥珀酸舒馬普坦等激動劑曲普坦類：左咪普坦、琥珀酸舒馬普坦等 麥角類：二氫麥角胺、麥角胺麥角類：二氫麥角胺、麥角胺 鎮(zhèn)靜、止痛劑：安定類、哌替啶，妊娠期：阿片類鎮(zhèn)靜、止痛劑：安定類、哌替啶，妊娠期：阿片類 胃復(fù)安胃復(fù)安第24頁/共29頁第二十四頁，共30頁。第25頁/共29頁第二十五頁，共30頁。 預(yù)防性治療預(yù)防性治療 飲食節(jié)制規(guī)律，戒酒飲食節(jié)制規(guī)律，戒酒(ji ji)(ji ji)等

13、等 預(yù)防發(fā)作：次預(yù)防發(fā)作：次/ /月者月者 受體阻滯劑：心得安受體阻滯劑：心得安 鈣通道阻滯劑：鹽酸氟桂嗪鈣通道阻滯劑：鹽酸氟桂嗪. .尼莫地平等尼莫地平等 抗抑郁藥：阿米替林、氟西丁、舍曲林抗抑郁藥：阿米替林、氟西丁、舍曲林 抗癲癇藥：丙戊酸抗癲癇藥：丙戊酸學(xué)科簡介偏頭痛 u 防 治 第26頁/共29頁第二十六頁，共30頁。學(xué)科簡介緊張型頭痛 u 概 念 以往(ywng)稱緊張性頭痛&肌收縮性頭痛 雙側(cè)枕部&全頭部緊縮性或壓迫性頭痛 臨床最常見的慢性頭痛, 約占頭痛病人的40% u 治 療u急性發(fā)作(fzu)期-對乙酰氨基酚阿司匹林非甾體抗炎藥 u 麥角胺&二氫麥角胺等u預(yù)防性治療-阿米替林丙咪嗪&選擇性5-羥色胺再u 攝取抑制劑