臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度

1、臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定臨床路徑管理制度。、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、 護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷 明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均須遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具 備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系； 各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控

2、病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。在院長、業(yè)務(wù)副院長的領(lǐng)導(dǎo)下， 建立三級醫(yī)療質(zhì)控體系，負(fù)責(zé)開展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作， 并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管 理領(lǐng)導(dǎo)小組，隸屬于醫(yī)療質(zhì)量管理委員會， 主要負(fù)責(zé)制定單病種 質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院單病種質(zhì)量及臨床路 徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中遇 到的問題。五、質(zhì)量控制，評估改進(jìn)（一）、進(jìn)入病歷路徑的選擇要求:1 、診斷明確；2 、無其它合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)癥；3 、病人自愿（簽署知情同意書） ；4 、診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)施過程控制和變異分析（

3、三）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)：1 、診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合 率、臨床與病理診斷符合率。2、治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生 率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率、非計(jì)劃再次手術(shù) 率。3、住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4、費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、 耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病種質(zhì)量控制的主要措施1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常 規(guī)和技術(shù)規(guī)程。2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內(nèi)感染。5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。6、調(diào)

4、整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日六、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作細(xì)化工 作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟， 建立信息報(bào)送工作制度。 完成單病種診療后要對每例病例填寫 臨床路徑評分表 和在臨 床路徑病例出院登記本中登記，收集患者滿意度調(diào)查表；并每 月填寫變異記錄單 、患者滿意度調(diào)查表 ，在信息科協(xié)助下 填寫臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表 。切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任， 做到責(zé)任到人、 指標(biāo)到人、 保證臨床單病種質(zhì)量及臨床路徑管理 工作順利開展。七、醫(yī)務(wù)科對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過程、 臨床路徑實(shí)施情 況要有記錄； 每季度要對臨床路徑入組病人的變異情況、 對路徑 的依從性、入徑病種的質(zhì)量、費(fèi)

5、用、進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，完成 分析評估報(bào)告 ；每半年開展影響臨床路徑實(shí)施的因素和實(shí)施 情況分析，有完善和改進(jìn)臨床路徑方案和具體措施。本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實(shí)施， 由單病種質(zhì)量及臨床路徑管 理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋說明。急性單純性闌尾炎臨床路徑一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為急性單純性闌尾炎 （ICD10 ：） 行闌尾切除術(shù)（ ICD9CM-3 ：）（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊 （中 華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史） ； 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、 腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔

6、內(nèi)肌試驗(yàn)； 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉 酶；輔助檢查：腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等； 有 右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成； 鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；疑似 婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分 冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）診斷明確者，建 議手術(shù)治療；對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較 嚴(yán)重內(nèi)科疾病等） ，要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同 意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；對于有明 確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 7天。（五）進(jìn)入

7、路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD10:急性單純性闌尾 炎疾病編碼；有手術(shù)適應(yīng)證， 無手術(shù)禁忌證； 如患有其他疾病， 但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療） ，也不影響第一 診斷時，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 天，所必須的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能、肝腎功能； 感染性疾病篩查 （乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； 心電圖；其他根據(jù)病情需要 而定：如血尿淀粉酶、 胸透或胸部 X 光片、腹部立位 X 光片、 腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按 抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；預(yù)防性用藥時 間為術(shù)前至 2 小時內(nèi)或麻醉開始

8、時； 如手術(shù)時間超過 4 小時， 加用 1 次；無特殊情況，術(shù)后 24 至 48 小時內(nèi)停止使用預(yù)防 性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或 聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術(shù)后標(biāo) 本送病理檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng) 及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 7天。術(shù)后回病房平臥 6小時，繼 續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；術(shù)后 6 小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即 可進(jìn)流食；術(shù)后 2 3 天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時 進(jìn)行局部處理；術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn) 歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復(fù)正常飲食；體溫正常，腹部 無

9、陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；切口愈合良好 （可在門診拆） 。（十一） 有無變異及原因分析。 對于闌尾周圍膿腫形成者， 先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超 聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時行口期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系 統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費(fèi)用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院 時間延長與費(fèi)用增加。胎膜早破行陰道分娩臨床路徑一、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胎膜早破（足月）行陰道分娩（ ICD-10 ：O42 伴 Z37 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床

10、診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）1. 主訴有陰道流液。2. 陰道窺器檢查見羊水自宮頸口流出。3. 石蕊試紙測 pH 值 >7 。4. 顯微鏡下陰道液干燥涂片見羊齒狀結(jié)晶。（三）治療方案的選擇。著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）1. 觀察臨產(chǎn)征象。2. 引產(chǎn)。3. 剖宮產(chǎn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-5 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：O42 伴 Z37 胎膜早破（足 月）疾病編碼。2. 無陰道分娩禁忌癥。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入 路徑。（六

11、）入院后第 1 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）凝血功能；（ 3 ）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、2. 根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)、C 反應(yīng)蛋白，心電圖、 B 超等。（七）藥物選擇與使用時機(jī)。1. 預(yù)防性抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗 菌藥物的選擇，用藥時間為陰道流液 12 小時后。2. 宮縮誘導(dǎo)藥物： 胎膜早破 12-24 小時內(nèi)未自然臨產(chǎn)者， 應(yīng)積極引產(chǎn)，終止妊娠。（八）分娩方式的選擇。1.無陰道分娩禁忌癥者采用陰道分娩。2.有剖宮產(chǎn)指征者行剖宮產(chǎn)。（九）產(chǎn)后住院恢復(fù) 1

12、-3 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。 2.產(chǎn)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況良好。2.無感染征象。（十一）變異及原因分析。1.本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若為剖宮產(chǎn)則進(jìn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑。2.實(shí)施本路徑時，若產(chǎn)程中、引產(chǎn)中及治療過程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、難產(chǎn)等） ，即退出路徑。3. 有感染者退出路徑。4. 引產(chǎn)至陰道分娩結(jié)束時間不確定，跨度可為1-3 天，故標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)存在變異計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑一、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為首選治療方案符合： 子宮

13、下段剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3 ：手術(shù)編碼者（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -婦產(chǎn)科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南 -婦產(chǎn) 科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.骨盆及軟產(chǎn)道異常； 2.胎兒因素； 3. 羊 水過少； 4. 頭盆不稱； 5. 高齡初產(chǎn)婦； 6. 慢性胎兒窘迫； 7.有影響陰道分娩的各種合并癥 8.孕婦及家屬要求。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷為首選治療方案符合： ICD-9-CM-3 ：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者； 2. 孕婦患有 其他疾病時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診 斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 0-2 天，所必須的檢查項(xiàng) 目。 1.血、尿常規(guī)；2.凝血功能； 3.感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；4. 其他根據(jù) 病情需要而定。（七）選擇用藥。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行；2. 抗菌藥物選擇第一代頭孢類； 3.預(yù)防性用藥時間 為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第 2 天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰 硬聯(lián)合； 2. 手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)； 3.術(shù)中用藥：縮 宮素10-20卩，抗菌藥物；4.輸血：必要時輸血；5.新生兒處 理：斷臍、保