包涵體肌炎與遺傳性包涵體肌病ppt課件

1、包涵體肌炎與遺傳性包涵體肌病包涵體肌炎與遺傳性包涵體肌病大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文稱號英文稱號inclusion body myositis and hereditary inclusion body myopathy別名別名s-IBM；sporadic inclusion body myositis；分發(fā)性包涵體肌炎類別類別神經(jīng)內(nèi)科/骨骼肌疾病ICD號號G72.8概述概述 包涵體肌炎(inclusion body myositis，IBM)是一種慢性炎癥性肌病。其主要病理特點(diǎn)是肌質(zhì)或肌核內(nèi)有管狀細(xì)絲包涵體。1971年Yunis首先運(yùn)用這一稱號。1978年Carpenter對14例IBM的臨

2、床病理特點(diǎn)進(jìn)展了總結(jié)，并正式確立了IBM為一獨(dú)立疾病。1995年Griggs等發(fā)表了專題文章，提出了IBM的臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范，進(jìn)一步確定了IBM的臨床病理概念。 1993年Askanas等將臨床病理表現(xiàn)與包涵體肌炎極為類似，但肌肉活檢病理缺乏炎癥細(xì)胞浸潤的一組鑲邊空泡肌病稱為遺傳性包涵體肌病(hereditary inclusion body myopathy，h-IBM)。概述概述由于包涵體肌炎多為分發(fā)性，因此人們習(xí)慣稱分發(fā)性包涵體肌炎(sporadic inclusion body myositis，s-IBM)，以便于與h-IBM區(qū)別。流行病學(xué)流行病學(xué) 包涵體肌炎(IBM)臨床并不少

3、見，約占特發(fā)性炎癥性肌病的15%28%，男性好發(fā)，男女比例為3 1。多在50歲后起病，但可以早至20歲起病。Lotz報(bào)告的平均發(fā)病年齡為56.1歲。Chou和Eisen報(bào)告2030歲和6070歲是其發(fā)病的頂峰年齡段，分別占全部病例的20%和50%。我國目前僅有缺乏10例病例報(bào)告，但這并不一定闡明我國s-IBM少見，很能夠與臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識缺乏和肌肉活檢不夠普及有關(guān)。病因病因 s-IBM確切的發(fā)病機(jī)制至今未明。Chou曾疑心包涵體為一黏病毒產(chǎn)物，且后來發(fā)現(xiàn)該包涵體能與麻疹病毒抗病毒抗體結(jié)合，但有關(guān)s-IBM與病毒感染間的關(guān)系至今未得到一定。 Arahata采用免疫電鏡方法對s-IBM的免疫機(jī)制

4、進(jìn)展研討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)s-IBM中單核細(xì)胞對非壞死纖維的侵入以及肌內(nèi)膜的單核細(xì)胞浸潤，均較多發(fā)性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)和進(jìn)展性肌營養(yǎng)不良Duxhenne型(Duchenne muscular dystrophy，DMD)多見。提示s-IBM能夠與本身免疫異常有關(guān)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 Oidfors對s-IBM線粒體DNA(mtDNA)的分析研討中發(fā)現(xiàn)，約有47%的s-IBM有多發(fā)性mtDNA缺失。mtDNA的這種改動(dòng)不能用年齡或繼發(fā)于炎癥等要素來解釋。DiMauro以為s-IBM出現(xiàn)多發(fā)性mtDNA缺失能夠由核DNA與mtDNA間的聯(lián)絡(luò)中斷所致，并以為線粒體的這一改動(dòng)在肌肉變性和無力的病因方面

5、起著重要作用。 在s-IBM的發(fā)病機(jī)制研討中，肌核的改動(dòng)尤其是核基質(zhì)的改動(dòng)越來越遭到注重。Nonaka提出在伴有鑲邊空泡的肌病中如s-IBM、DMRV、眼咽型肌營養(yǎng)不良、Sjgren綜合征等，往往同時(shí)有顯著的肌核改動(dòng)，闡明兩者在病理生理機(jī)制方面存在某些聯(lián)絡(luò)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制Karpati經(jīng)過超微構(gòu)造察看發(fā)現(xiàn)肌核內(nèi)管狀細(xì)絲包涵體、核崩解以及由此構(gòu)成的鑲邊空泡等s-IBM特征性病理改動(dòng)均與肌核有關(guān)。 Askanas等采用金免疫定位的方法在空泡纖維內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種類似于Alzheimer病患者腦內(nèi)出現(xiàn)的異常蛋白質(zhì)。這些蛋白質(zhì)包括淀粉樣物質(zhì)、淀粉樣物質(zhì)前體蛋白、泛蛋白(u-biquitin)、朊蛋白(PrP

6、)、Tau蛋白、-抗凝乳蛋白酶(-antichymotrypsin)及載脂蛋白E(Apo E)，PrP-mRNA和-APP-mRNA也添加。一些mRNA的過度表達(dá)和異常蛋白的產(chǎn)生提示肌核DNA有異常。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 總之，一旦肌核改動(dòng)，作為s-IBM的起動(dòng)病因得到證明，那么s-IBM的炎癥性改動(dòng)就能夠是一種繼發(fā)反響。 1.光鏡下s-IBM的主要肌肉病理改動(dòng) (1)鑲邊空泡(rimmed vacuoles)或襯里空泡(1ined vacuoles)。這種空泡常位于肌膜下或肌纖維中央，呈圓形、多角形或不規(guī)那么形，直徑為225m。HE或MGT染色可見空泡邊緣有顆粒狀嗜堿性物質(zhì)堆積，鑲邊或襯里空泡即

7、由此而得名。 (2)肌肉膜炎細(xì)胞浸潤或單核細(xì)胞侵入非壞死纖維。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (3)成群的萎縮纖維，平均每低倍視野下可見2群。 (4)嗜酸性包涵體，為一圓形包涵體，HE染色著紅色，常位于鑲邊空泡的周圍，每張切片普通不超越3個(gè)。以上四種病理改動(dòng)的出現(xiàn)頻率依次為100%、96%、92%和58%，前三種的出現(xiàn)率為88%，四種同時(shí)出現(xiàn)為46%，其他病理改動(dòng)包括單個(gè)肌纖維壞死，肌核大而疏松，肌膜下肌質(zhì)內(nèi)嗜堿性顆粒聚積及剛果紅染色，熒光顯微鏡下察看可發(fā)現(xiàn)染成桔黃色的淀粉樣物質(zhì)。 電鏡下可見鑲邊空泡內(nèi)充溢大量髓樣物質(zhì)和顆粒細(xì)絲構(gòu)造。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制s-IBM特征性的超微病理改動(dòng)為肌質(zhì)或肌核內(nèi)有管狀細(xì)絲包涵

8、體(tubular filament containing inclusions)，這種包涵體由環(huán)繞的雙股細(xì)絲組成，細(xì)絲外徑1020nm，內(nèi)徑68nm，長為15m。有時(shí)其上可見5nm寬的橫紋。細(xì)絲可以呈相互平行或向心性陳列，也可以雜亂無序，其周邊常包繞糖原顆粒、不規(guī)那么的髓樣構(gòu)造、膜碎片及其他細(xì)胞器分解產(chǎn)物。在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)還可以見到一種直徑610nm的淀粉樣纖維和絮狀無構(gòu)造物質(zhì)聚集。電鏡下尋覓包涵體并不容易，應(yīng)先做半薄切片在光鏡下定位，至少需選3個(gè)空泡纖維，經(jīng)仔細(xì)察看才干發(fā)現(xiàn)包涵體。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制線粒體的改動(dòng)包括數(shù)量增多及嵴內(nèi)晶體樣包涵體構(gòu)成。Arahata和Engel運(yùn)用免疫電鏡研討發(fā)現(xiàn)，s-

9、IBM中單核細(xì)胞對非壞死纖維的侵入景象常見，被侵入的非壞死纖維胞漿和肌原纖維經(jīng)常受擠壓而被部分取代，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致整個(gè)肌纖維破壞。 自1993年Askanas提出遺傳性包涵體肌病(h-IBM)這一稱號后，有關(guān)h-IBM、s-IBM和遠(yuǎn)端型肌病之間的關(guān)系引起了廣泛興趣，由于這三類肌病的共同病理特征是肌纖維內(nèi)鑲邊空泡構(gòu)成，因此在疾病概念和臨床病理診斷上不斷存在很多爭論。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 2.h-IBM的含義 1997年地中海肌學(xué)協(xié)會主辦了h-IBM專題研討會，會議討論結(jié)果一致以為h-IBM應(yīng)包括三個(gè)片面的含義。 (1)肌活檢病理發(fā)現(xiàn)有鑲邊空泡和肌核內(nèi)包涵體構(gòu)成，與s-IBM類似。 (2)肌活檢病理無

10、炎癥細(xì)胞浸潤，此點(diǎn)可資與s-IBM鑒別。 (3)有家族遺傳特征，為常染色體顯性或隱性遺傳方式。 發(fā)生在波斯(伊朗)猶太人中的鑲邊空泡肌病(rimmed vacuole myopathy)是經(jīng)典的h-IBM。根據(jù)這一定義，h-IBM還應(yīng)包括一些遠(yuǎn)端型肌病，如日本報(bào)告的伴鑲邊空泡的遠(yuǎn)端型肌病(distal myopathy with rimmed vacuole，DMRV)、瑞典報(bào)告的Welander型遠(yuǎn)端肌病和芬蘭報(bào)告的芬蘭型(Finnish type)遠(yuǎn)端肌病或脛骨前肌肌營養(yǎng)不良(ahterior tibial muscular dystrophy)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 s-IBM和h-IBM的

11、肌肉病理改動(dòng)除了后者無炎癥細(xì)胞浸潤外，在包涵體細(xì)胞化學(xué)特性方面也存在不同。Askanas等研討發(fā)現(xiàn)能與磷酸化神經(jīng)絲特異性結(jié)合的SMI-31單克隆抗體可同時(shí)標(biāo)志s-IBM和h-IBM的包涵體細(xì)絲PHF)，而另一種單克隆抗體SMI-31僅能與s-IBM的包涵體細(xì)絲結(jié)合，而與h-IBM幾乎不結(jié)合。 此外s-IBM的肌活檢標(biāo)本經(jīng)剛果紅染色，經(jīng)過熒光顯微鏡下察看，可發(fā)現(xiàn)染成橘黃色的淀粉樣物質(zhì)，而在h-IBM卻很少發(fā)現(xiàn)剛果紅染色陽性的淀粉樣物質(zhì)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制這些細(xì)胞化學(xué)方面的不同特點(diǎn)可資對s-IBM和h-IBM進(jìn)展鑒別。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 包涵體肌炎(s-IBM)起病隱匿，緩慢進(jìn)展，70%的患者首發(fā)病癥

12、為下肢近端無力，也可以下肢遠(yuǎn)端、上肢或四肢均勻無力起病。肌無力可對稱或不對稱，隨著病情進(jìn)展，遠(yuǎn)端肌無力可達(dá)50%，但僅有35%其遠(yuǎn)端無力的程度到達(dá)或超越近端無力。部分病人的肌無力和肌萎縮可局限于某些肌群，如胸鎖乳突肌、上肢肌群、下肢股四頭肌等。最易受累的肌肉是肱二頭肌、肱三頭肌、髂腰肌、股四頭肌和脛骨肌群，指、腕伸肌早期容易受累，而三角肌、胸大肌、骨間肌、頸屈肌、腓腸肌及趾屈肌受累較輕。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)約20%的患者頸部肌群受累，1/3的患者可有面肌受累，以眼輪匝肌為主。吞咽困難較常見，約30%的患者就診時(shí)已出現(xiàn)吞咽困難，后者多由食管上段和環(huán)咽部肌肉功能妨礙所致。 腱反射常減低，尤以膝、踝反射

13、減退最為常見。當(dāng)合并周圍神經(jīng)病變時(shí)可有覺得妨礙。20%的患者有肌肉疼痛，假設(shè)同時(shí)有吞咽困難，臨床與多發(fā)性肌炎很難區(qū)別。并發(fā)癥并發(fā)癥 無特殊記錄，四肢肌無力長期臥床及吞咽困難，可導(dǎo)致褥瘡及肺部感染。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清肌酶檢查s-IBM的血清CK程度可正?；蜉p度添加，普通不超越正常值的1012倍。其他輔助檢查其他輔助檢查 肌電圖檢查s-IBM的EMG特點(diǎn)與PM-DM類似，表現(xiàn)為異常自發(fā)性活動(dòng)增多，短時(shí)程運(yùn)動(dòng)單位電位和多相波增多。所不同的是s-IBM長時(shí)程和短時(shí)程運(yùn)動(dòng)單位可在同一塊肌肉同時(shí)出現(xiàn)，后者被稱為混合電位(mixed electric potentials)。診斷診斷 1.包涵體肌炎

14、診斷參考目的 Mendel等1995年總結(jié)了近來的研討成果，提出了包涵體肌炎如下的診斷參考目的： (1)臨床表現(xiàn)： 病程6個(gè)月；起病年齡30歲；少數(shù)患者有家族史。肌無力必需累及上肢和下肢的近端和遠(yuǎn)端，患者至少有下述表現(xiàn)之一： 屈指無力；屈腕無力較伸腕無力明顯；股四頭肌無力(4級)。 (2)實(shí)驗(yàn)室特征： 血清CK不超越正常值的12倍。 肌活檢： A.炎癥性肌病伴單核細(xì)胞對非壞死纖維的侵入。診斷診斷 B.空泡纖維。 C.下述二者之一： 肌細(xì)胞內(nèi)淀粉樣物質(zhì)堆積(需用剛果紅染色熒光顯微鏡下察看)；電鏡下發(fā)現(xiàn)1518nm的管狀細(xì)絲包涵體。 EMG符合炎癥性肌病的特點(diǎn)(但常見長時(shí)限電位)。 2.包涵體肌炎

15、診斷規(guī)范 根據(jù)以上診斷參考目的，s-IBM的診斷規(guī)范如下： (1)確診的IBM： 患者表現(xiàn)一切肌活檢病理特征。s-IBM經(jīng)肌活檢病理確診，任何臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查均不能將其否認(rèn)。 (2)疑似IBM(probable-IBM)： 診斷診斷假設(shè)患者僅具備了s-IBM炎癥性病理改動(dòng)的診斷規(guī)范，即有單核細(xì)胞對非壞死纖維的侵入，加之符合上述診斷參考目的中病程6個(gè)月；實(shí)驗(yàn)室特征符合A、C項(xiàng)，那么為疑似IBM。鑒別診斷鑒別診斷 s-IBM主要應(yīng)與慢性多發(fā)性肌炎、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)、進(jìn)展性脊髓性肌萎縮、慢性GBS和一些晚發(fā)性遠(yuǎn)端性肌病相鑒別。治療治療 對類固醇激素治療無效是s-IBM區(qū)別于多發(fā)性肌炎皮肌炎(PM-DM)的重要臨床特征。雖然類固醇治療能減少s-IBM患者肌肉內(nèi)炎細(xì)胞的浸潤，降低血清CK程度，但鑲邊空泡纖維和嗜剛果紅物質(zhì)均添加，臨床肌無力加重或僅有細(xì)微改善。這進(jìn)一步