子宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療進(jìn)展

1、論文范文題目：子宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療進(jìn)展編輯：司馬小【摘要】 規(guī)范處理宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是急需探討的問(wèn)題。CIN而HPV(-)是可以不治療的，CIN+HPV(+)應(yīng)予治療，可用物理治療，如冷凍、激光、冷刀錐切等；CIN、CIN主要應(yīng)用物理治療，子宮頸環(huán)形電切（LEEP）術(shù)主要應(yīng)用于治療面積較大的CIN和重度不典型增生；CIN及原位癌主要推薦冷刀錐切術(shù)（CKC），妊娠期CIN最好不治療，待產(chǎn)后再處理。CIN患者治愈后仍需長(zhǎng)時(shí)間隨診。 【關(guān)鍵詞】 宮頸；上皮內(nèi)瘤變；治療隨著人們生活水平的提高、宮頸細(xì)胞學(xué)普查的推廣及診斷技術(shù)的進(jìn)步，宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者越來(lái)越多，如不處理，CIN、CIN的患者約

2、66%進(jìn)展為原位癌，2%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。規(guī)范處理CIN是臨床醫(yī)生急需探討解決的問(wèn)題。2001年美國(guó)陰道鏡與宮頸細(xì)胞病理學(xué)會(huì)(ASCCP)發(fā)起CIN處理共識(shí)會(huì),全球29個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)參與,共同發(fā)表討論結(jié)果,目前已成為臨床醫(yī)生處理CIN的指南。1 CIN的處理CIN的病理診斷一致性較差，一般包括以下3種處理方法。1.1 觀察隨診 CIN的特點(diǎn)是大部分自然消退，有研究觀察4 505例CIN的患者的自然病程，結(jié)果57%自然消退，僅11%進(jìn)展為CIN或CIN，0.3%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌，接近32%維持不變。目前認(rèn)為，對(duì)于滿意陰道鏡診斷的病變清晰、局限在宮頸管外的CIN可定期隨診，隨訪不利者可再治療。隨訪方法有：（1

3、）第12個(gè)月檢測(cè)高危HPV，如陰性繼續(xù)隨診，如陽(yáng)性行陰道鏡檢查及治療；（2）第6個(gè)月及第12個(gè)月細(xì)胞學(xué)隨訪，兩次陰性按常規(guī)隨訪，如陽(yáng)性行陰道鏡檢查及治療；（3）6個(gè)月復(fù)查一次HPV，如連續(xù)兩次陰性轉(zhuǎn)入常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，如連續(xù)兩次陽(yáng)性，則陰道鏡檢查及治療。1.2 消除性治療 對(duì)于上述滿意陰道鏡診斷的病變清晰、局限在宮頸管外的CIN，如無(wú)隨訪條件或患者要求治療，或不利隨訪者或HPV(+)，應(yīng)接受治療。治療方法多選擇激光汽化或冷凍等消除手段，也可選擇LEEP或CKC等切除手段。分析指出，CKC術(shù)或LEEP術(shù)均可增加早產(chǎn)及低出生質(zhì)量的危險(xiǎn)，而激光汽化治療無(wú)上述危險(xiǎn)。1.3 切除性治療 對(duì)于病變延伸到宮頸

4、管內(nèi)、不滿意陰道鏡診斷的、邊緣不清晰的CIN和復(fù)發(fā)性CIN，應(yīng)選擇LEEP術(shù)或CKC術(shù)。這類人群的觀察隨訪僅限于妊娠婦女、免疫抑制患者和青少年患者。2 CIN或CIN的處理該類型病變大部分會(huì)持續(xù)、進(jìn)展，而不是消退。因此，與CIN不同，一般不建議觀察，而需及時(shí)治療。2.1 陰道鏡診斷滿意的CIN或CIN的處理 一般選擇激光汽化等消除性治療，創(chuàng)傷小，對(duì)生育無(wú)影響，同時(shí)也可選擇LEEP或CKC術(shù)等切除性治療。Michell等對(duì)390例滿意陰道鏡CIN隨機(jī)治療，結(jié)果冷凍組（139例）、激光汽化組（121例）、LEEP術(shù)組（130例）的病變持續(xù)率分別為5%、4%、3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病變復(fù)發(fā)率分別為

5、19%、13%、13%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但消除性治療創(chuàng)傷更小，對(duì)生育無(wú)影響，更適合這類滿意陰道鏡診斷的CIN或CIN患者，但術(shù)前均應(yīng)行頸管搔刮（ECC），陽(yáng)性及病變體積大則不適合。Tidbury等發(fā)現(xiàn)CIN的高危因素是大病灶，故對(duì)這類患者最好采用切除性手術(shù)，以防遺漏早期浸潤(rùn)癌。2.2 對(duì)不滿意陰道鏡診斷的CIN或CIN的處理 對(duì)不滿意陰道鏡診斷的CIN或CIN（占15%）約7%切除術(shù)后標(biāo)本顯示浸潤(rùn)癌，應(yīng)首選切除術(shù)。有學(xué)者建議術(shù)前先用纖維宮腔鏡觀察評(píng)估宮頸管內(nèi)情況后再錐切。Guerra等用該方法觀察171例CIN或CIN患者，結(jié)果顯示，與術(shù)前未行宮腔鏡檢查的錐切病人，行宮腔鏡檢查的錐切病人切緣

6、陽(yáng)性率低，復(fù)發(fā)率低。LEEP和CKC是不滿意陰道鏡CIN的主要治療手段。兩者比較LEEP創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)快，可門(mén)診治療，療效與CKC相同，一般首選。但如有以下情況則首選CKC：（1）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性，陰道鏡檢查陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性，頸管刮除術(shù)陰性；（2）宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢較重，或提示可疑浸潤(rùn)癌；（3）CIN-CIN病變或ECC陽(yáng)性；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常，無(wú)論ECC結(jié)果如何；（5）陰道鏡檢查或鏡下活檢提示可疑早期浸潤(rùn)癌或可疑宮頸原位腺癌。對(duì)復(fù)發(fā)性CIN或CIN最好亦采用CKC，子宮切除一般不作為CIN或CIN的初始治療手段。3 宮頸原位癌的處理宮頸原位癌包括

7、原位鱗癌（CIS）和原位腺癌（ACIS），其處理與CIN或CIN略有不同。對(duì)CIS首選CKC或LEEP術(shù)，對(duì)無(wú)生育要求者也可行全子宮切除術(shù)；對(duì)ACIS，如患者無(wú)生育要求，首選全子宮切除術(shù)；要求保留生育功能者，首選CKC。但如考慮不除外浸潤(rùn)，CIS亦應(yīng)首選CKC。4 妊娠期CIN患者的處理CIN的妊娠期婦女，產(chǎn)后自然降級(jí)可能性相對(duì)較高（68%），而發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)率極低。Yosy等觀察153例未予治療的妊娠期的CIN或CIN，其中82例CIN中產(chǎn)后39%轉(zhuǎn)為正常，29%轉(zhuǎn)為CIN，25%CIN，7%進(jìn)展為CIN；71例妊娠期CIN中產(chǎn)后總降級(jí)率68%。Robinson等觀察20例妊娠期的CIN可

8、疑早浸行LEEP治療，產(chǎn)后47%復(fù)發(fā)，嚴(yán)重并發(fā)癥5例，其中3例早產(chǎn)和2例術(shù)中出血，均發(fā)生在2734周。因此建議妊娠期CIN或CIN盡量不治療，每2個(gè)月進(jìn)行1次陰道鏡檢查，產(chǎn)后68周再次進(jìn)行評(píng)估處理。5 HPV疫苗的應(yīng)用HPV是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認(rèn)的致癌病毒。現(xiàn)今的研究甚至可以證實(shí)，預(yù)防HPV感染就可以預(yù)防宮頸癌。沒(méi)有HPV病毒感染可以不罹患宮頸癌。HPV感染的高危因素包括3個(gè)或以上性伴侶、黑人性伴侶、單身吸毒等。故可以認(rèn)為，HPV疫苗具有廣闊的應(yīng)用前景8。Haper等9采用HPV16和HPV18二聯(lián)疫苗，預(yù)防HPV誘發(fā)感染有效率達(dá)92%，預(yù)防持續(xù)感染有效性達(dá)100%。近期報(bào)道長(zhǎng)期隨訪

9、結(jié)果，預(yù)防偶有感染的有效性97%，持續(xù)6個(gè)月，可達(dá)9.4年。預(yù)防持續(xù)12個(gè)月感染，100%可持續(xù)4.5年以上10，Villa等11報(bào)道抗HPV6、HPV11、HPV16、HPV18四聯(lián)疫苗預(yù)防應(yīng)用可以顯著減少HPV感染。Mao等12對(duì)755例婦女接種HPV16/18疫苗，結(jié)果疫苗接種有效率94%，可持續(xù)3.5年以上。治療性疫苗正在研發(fā)過(guò)程中13-15。Ruffin等16研究發(fā)現(xiàn)低劑量全反式維甲酸局部給藥對(duì)CIN無(wú)效。6 治療后的隨診CIN治療后復(fù)發(fā)或持續(xù)性病變的機(jī)率為1%21%，所以隨訪很重要。隨訪一般采用TCT/TCT+陰道鏡，每36個(gè)月12次陰性，以后每年1次。隨訪期間凡ASC及以上病變均

10、行陰道鏡活檢。隨訪亦可采用HPV檢測(cè)，應(yīng)在治療至今6個(gè)月后開(kāi)始。如高危HPV陽(yáng)性應(yīng)行陰道鏡活檢，陰性可每年做細(xì)胞學(xué)檢查。某些情況下如復(fù)發(fā)或持續(xù)病變，高危如HPV陽(yáng)性、大病灶、老年等則可行全子宮切除術(shù)17。Murta18及Soutter等19大宗樣本報(bào)道，CIN錐切后浸潤(rùn)癌發(fā)生率163/10萬(wàn)人年，冷凍治療后113/10萬(wàn)人年，子宮切除術(shù)后陰道殘端癌37/10萬(wàn)人年。故認(rèn)為即使切緣陰性亦應(yīng)長(zhǎng)期隨診，建議隨診10年以上。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)病率逐漸上升，且越來(lái)越年輕化。所以及早發(fā)現(xiàn)癌前病變、及早治療，對(duì)保留生育功能及提高生活質(zhì)量具有重要意義。所以應(yīng)正確處理CIN，充分考慮病變的程度、陰道鏡的

11、表現(xiàn)、病變的范圍、患者的年齡、對(duì)生育的要求、隨訪條件、患者意愿等，遵循個(gè)性化處理原則，給予適當(dāng)?shù)闹委煟委熀笠L(zhǎng)期密切隨訪20。【參考文獻(xiàn)】 Wright TC,Cox JT,Massacl LS,et al.2001 consensus guidelines forthe management of women with cervical intraepithelial neoplasiaJ.AM Jobstet Gynecol,2003,189(1):295-304. Kyrgiou M,Koliopoulos G,Martim-Hirsch P，et al.Obstetric out c

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