糖尿病伴一型呼衰的護(hù)理查房(1) 2

1、糖尿病伴型呼衰的護(hù)理查房28區(qū) 鄭蓉 魯婉馨查查 房房 內(nèi)內(nèi) 容容 病史介紹 入院查體及輔助檢查 治療方案 護(hù)理計(jì)劃 呼衰的相關(guān)知識(shí)病史介紹 患者：屠華香，女，56歲，因“口干多飲多尿一周”于2013-11-02入院。 患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲癥狀，在外院查空腹血糖17mmol/L左右，2013-11-02至我院門診就診，為求進(jìn)一步診治，門診擬“糖尿病”收住我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)藥敏史。 患者主訴半月前出現(xiàn)咳嗽，有時(shí)伴有氣喘。 初步診斷：二型糖尿病 肺部感染入院查體 T：36.4 ，P：72次/分，BP：106/70mmHg，神志清楚，步入病房，查體合作，兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許

2、細(xì)濕羅音，心率80次/分，律齊，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢活動(dòng)自如，肌力肌張力正常。輔助檢查 糖化血紅蛋白：14.80%。C肽：1.33ng/ml,C肽30分鐘：1.16ng/ml，CP（120）：0.44ng/ml。 血常規(guī)：白細(xì)胞：6.15*109/L,中性粒細(xì)胞：89.2%，血沉：60mm，提示存在感染。 胸片考慮兩肺感染，胸部CT示：考慮兩肺間質(zhì)性肺炎，兩側(cè)胸膜增厚。 生化谷草轉(zhuǎn)氨酶：48.00U/L，稍高。 血?dú)夥治觯篜CO2:36.00mmHg、PO2:51.00mmHg、SO2%:88.00%,pH：7.47，后復(fù)查血?dú)馐狙獨(dú)夥治觯篜CO2:33.00mmHg、PO2:86

3、.00mmHg、pH：7.50。 電解質(zhì)：鈉：133.6，氯：94.2。治療方案 持續(xù)吸氧 抗感染：頭孢曲松 抗生素：新特滅靜脈滴注 激素：甲強(qiáng)龍40mg每日兩次靜推 止咳化痰：蘭蘇靜推 平喘：氨茶堿靜脈滴注 控制血糖：胰島素泵持續(xù)皮下注射護(hù)理診斷 1.氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān) 2.清理呼吸道無效 與咳嗽無力有關(guān) 3.電解質(zhì)紊亂 與消耗多及應(yīng)用激素有關(guān) 4.睡眠形態(tài)紊亂 與缺氧有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：低血糖 與患者進(jìn)食不規(guī)律有關(guān) 6.潛在并發(fā)癥:酮癥酸中毒 與用糖皮質(zhì)激素血糖控制不佳有關(guān) 7焦慮 與病情危重有關(guān) 8.知識(shí)缺乏 與患者對(duì)疾病的相關(guān)信息來源受限有關(guān)護(hù)理計(jì)劃一、氣體交換受損

4、與肺換氣功能障礙有關(guān)（2013-11-05）護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸頻率和節(jié)律正常，缺氧狀態(tài)改善。護(hù)理措施：1.密切觀察病情，監(jiān)測(cè)患者生命體征,末梢血氧飽和度。觀察病人呼吸的呼吸頻率和節(jié)律。 2.合理用氧5L/min面罩吸氧,向患者及家屬講吸氧的必要性，指導(dǎo)其勿隨意調(diào)節(jié)流量或停止吸氧。 3.遵醫(yī)囑使用止喘藥物，觀察療效和副作用。 4.半臥位休息，減輕病人的呼吸困難癥狀。 5.安慰病人情緒，以免病人緊張加重呼吸困難癥狀。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在吸氧情況下末梢血氧飽和度在95-99%左右，呼吸30次/分（2013-11-11）二、清理呼吸道無效 與咳痰無力有關(guān)（2013-11-05）護(hù)理目標(biāo)：患者可以自行將痰

5、液咳出護(hù)理措施：1.定期開窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮，保持適當(dāng)?shù)牟∈覞穸取?2.鼓勵(lì)病人多飲水，每日至少1000ML。 3.向患者及家屬講解將痰液自行咳出的意義，及正確的拍背方法，指導(dǎo)家屬平時(shí)多拍背。 4. 遵醫(yī)囑予以化痰藥物霧化吸入。 5.教會(huì)病人正確的咳痰方法，每次霧化前協(xié)助病人翻身拍背，霧化后鼓勵(lì)病人盡量把痰液咳出。 6.注意觀察痰液的量，色，性狀。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能自行咳出痰液（2013-11-11）三、電解質(zhì)紊亂 與消耗多及應(yīng)用激素治療有關(guān)有關(guān)（2013-11-07）護(hù)理目標(biāo)：患者電解質(zhì)檢查單顯示電解質(zhì)正常護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人按時(shí)進(jìn)餐，胃口不好時(shí)可少食多餐，適量進(jìn)食含鈉含鉀豐富的食物，

6、如榨菜、蘑菇。 2.定期監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)情況。 3.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充鈉和氯；口服補(bǔ)鉀時(shí)，指導(dǎo)患者可將氯化鉀倒于湯中或?qū)λ谩?4.觀察患者補(bǔ)液后的反應(yīng)和副反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者復(fù)查電解質(zhì)回報(bào)示正常（2013-11-11） 四、睡眠形態(tài)紊亂 與缺氧有關(guān)（2013-11-07）護(hù)理目標(biāo)：病人睡眠有改善，每天能有正常的睡眠時(shí)間6-8小時(shí)護(hù)理措施：1.消除或減輕引起情緒改變的促進(jìn)因素，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。2.合理安排治療檢查時(shí)間，避免干擾睡眠。3.指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠的方法4.囑醫(yī)囑給予安眠藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人睡眠能有6小時(shí)（2013-11-10）五、潛在并發(fā)癥：低血糖 與患者使用胰島素泵及飲食有關(guān) （

7、2013-11-02）護(hù)理目標(biāo)：低血糖時(shí)癥狀得到控制并改善護(hù)理措施：1.向患者講解低血糖的癥狀如：頭暈、出冷汗、手抖等。2.向患者講解csll泵的工作原理及注意事項(xiàng)。3.囑其平日在床邊備餅干及水果糖。4.平時(shí)飲食規(guī)律，注射餐前量后按時(shí)進(jìn)餐。5.按時(shí)檢測(cè)血糖，觀察血糖波動(dòng)情況，異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。6.按時(shí)巡視病房，教會(huì)患者床頭鈴的使用。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解低血糖的癥狀并且懂得如何改善低血糖的癥狀。（2013-11-12）六、潛在并發(fā)癥:酮癥酸中毒與使用糖皮質(zhì)激素、血糖控制不佳有關(guān)（2013-11-07） 護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生酮癥酸中毒護(hù)理措施：1.積極控制感染，避免在院期間引發(fā)新的感染、創(chuàng)傷

8、等誘發(fā)酮癥酸中毒的因素。2.密切觀察病情變化，檢測(cè)病人的血糖 ，觀察病人的呼吸頻率和深度，有無爛蘋果味，有無惡心，嘔吐，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。3.準(zhǔn)確及時(shí)的做好出入量及各項(xiàng)護(hù)理記錄。4 .指導(dǎo)病人合理的飲食，避免飲食不當(dāng)使血糖波動(dòng)。5.遵醫(yī)囑使用CSII強(qiáng)化治療，講解帶泵期間各項(xiàng)注意事項(xiàng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生酮癥（2013-11-12）七、恐懼 與病情危重有關(guān)（2013-11-07）護(hù)理目標(biāo)：緩解病人恐懼的情緒護(hù)理措施：1.病人恐懼，聽取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對(duì)病人表示理解。 2.耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識(shí)到病情目前雖然危重，但堅(jiān)持治療可以恢復(fù)健康。 3.指導(dǎo)病人在病情平穩(wěn)時(shí)可

9、以在家屬陪伴下適當(dāng)床上運(yùn)動(dòng)。如梳頭，吃飯，讀報(bào)，寫字等，克服恐懼心理；4.適當(dāng)增加家人探視的次數(shù)，留家人陪伴。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人恐懼的情緒有所緩解（2013-11-09）八、知識(shí)缺乏 與患者對(duì)疾病的相關(guān)信息來源受限有關(guān) （2013-11-05）護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬對(duì)糖尿病和型呼衰的疾病相關(guān)知識(shí)有所增加護(hù)理措施：1.提供給病人和家屬糖尿病和一型呼衰的發(fā)病機(jī)理，臨床表現(xiàn)和治療方法及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)。2.說明糖尿病飲食管理和自我監(jiān)測(cè)的重要性，指導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和緊急處理低血糖。3.講解相關(guān)藥物的作用和用藥方法,指導(dǎo)病人正確服藥。4.指導(dǎo)病人 在日常生活中要注意保暖以防感冒,避免勞累。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人和家屬對(duì)

10、疾病相關(guān)知識(shí)有所認(rèn)識(shí)。（2013-11-08）呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)呼吸衰竭呼吸衰竭：（respiratory failure）簡(jiǎn)稱呼衰，是指各種原因 引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或）不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征.按動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃榘磩?dòng)脈血?dú)夥治龇譃?型：僅有缺02（PaO260mmHg），無CO2潴留，PaCO2降低或正常，見于換氣功能障礙. 型：既有缺02，又有CO2潴留（ PaO260mmHg PaCO2 50mmHg），系肺泡通氣不足所致.保持呼吸道通暢的方法 （1）協(xié)助排痰：鼓勵(lì)清醒患者用力

11、咳痰，對(duì)咳嗽無力的患者定時(shí)翻身拍背，邊拍背邊鼓勵(lì)患者咳嗽，使痰易于排出 . （2）吸痰：無力咳嗽、昏迷、氣管插管或氣管切開的患者，應(yīng)定時(shí)給予吸痰.吸痰前充分給氧。動(dòng)作需輕柔，負(fù)壓不宜過大，每次吸痰時(shí)間不超過15s. （3）濕化與霧化吸入：可用加溫濕化器，亦可用超聲霧化器，濕化呼吸道，同時(shí)加人解痙、消炎、化痰藥物，每日數(shù)次，每次1520min，有利于痰液排出 . 如何促進(jìn)和指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的呼吸 協(xié)助和指導(dǎo)病人取半臥位或坐位，趴伏在床上桌，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進(jìn)肺膨脹；指導(dǎo)、教會(huì)病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)和縮唇呼吸促使氣體均勻而緩慢的呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，增加肺的

12、有效通氣量，改善通氣功能.血?dú)夥治龅呐R床意義血?dú)夥治龅呐R床意義 1.酸堿度(pH)，參考值7.357.45。7.35為酸血癥，7.45屬堿血癥。 但pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。 2.二氧化碳分壓(PCO2)參考值(3545mmHg)，是判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)。臨床意義： PaCO2增高，常見于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等，肺通氣量減少，常造成呼吸性酸中毒。 (50mmHg)為呼吸衰竭。 3.二氧化碳總量(TCO2)，參考值2432mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在體內(nèi)受呼吸和代謝二方面影響。 代謝性酸中毒時(shí)明顯下降，堿中毒時(shí)明顯上升。血?dú)夥治龅呐R床意義血?dú)夥治龅呐R床意義 4、

13、氧分壓（PO2）（80100mmHg）。 氧分壓降低見于各種肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等。PO2(60mmHg)為缺氧；(50mmHg)為呼吸衰竭。 5. SaO2、（動(dòng)脈血氧飽和度） 是指動(dòng)脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 正常值：正常值：90100%。 臨床意義：SaO290表示呼吸衰竭，80(相當(dāng)Pa02665kPa)表示嚴(yán)重缺氧。 貧血時(shí)SaO2正常并不表示不缺氧，應(yīng)予以注意。血?dú)夥治龅呐R床意義血?dú)夥治龅呐R床意義 6、實(shí)際碳酸氫根（AB），參考值21.427.3mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）參考值21.324.8mmol/L。 AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標(biāo)，在特定條件下計(jì)算出SB也反映代謝因素。常人SBAB。病人SB正常，而ABSB有呼吸性酸中毒存在，ABSB有呼吸性堿中毒存在。 如病人ABSB，同時(shí)又都低于參考值下限，為失代償性代謝性酸中毒；如同時(shí)二者高于參考值上限，則為失代償性代謝性堿中毒血?dú)夥治龅呐R床意義血?dú)夥治龅呐R床意義 7.緩沖堿(