呼吸的評估與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實用教案

1、81第四節(jié)第四節(jié) 呼吸呼吸(hx)(hx)的評估與護(hù)理的評估與護(hù)理一、正常呼吸(hx)及生理變化二、異常呼吸(hx)的評估及護(hù)理三、呼吸(hx)的測量四、促進(jìn)呼吸(hx)功能的護(hù)理技術(shù)第1頁/共63頁第一頁，共64頁。82一、正常呼吸及生理一、正常呼吸及生理(shngl)變化變化 呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界(wiji)環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。第2頁/共63頁第二頁，共64頁。83一、正常呼吸及生理一、正常呼吸及生理(shngl)變化變化 呼吸過程(guchng) 外呼吸（extern

2、al respiration) （1）肺通氣 （2）肺換氣 （3）氣體運輸(gas transport) 內(nèi)呼吸 (internal respiration)第3頁/共63頁第三頁，共64頁。84一、正常呼吸及生理一、正常呼吸及生理(shngl)變化變化 呼吸運動的調(diào)節(jié) 呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本( jbn)呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動 呼吸的反射性調(diào)節(jié) （1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射 （3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射 呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素第4頁/共63頁第四頁，共64頁。85一、正常一、正常(zhngchng)呼

3、吸及生理變化呼吸及生理變化正常呼吸 頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏(mib)比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主第5頁/共63頁第五頁，共64頁。86一、正常呼吸及生理一、正常呼吸及生理(shngl)變化變化 呼吸(hx)的生理變化 年齡：年齡越小呼吸(hx)頻率越快 活動：劇烈動呼吸(hx)加深加快；休息和睡眠時呼吸(hx)減慢 情緒 性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸(hx)減慢減弱；血壓降低呼吸(hx)加快加強 環(huán)境第6頁/共63頁第六頁，共64頁。87二、異常呼吸的評估二、異常呼吸的評估(pn )及護(hù)理及護(hù)理異常(ychng)

4、呼吸的評估頻率異常(ychng)深度異常(ychng)節(jié)律異常(ychng)聲音異常形態(tài)(xngti)異常呼吸困難第7頁/共63頁第七頁，共64頁。88頻率頻率(pnl)異常異常 呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率24 次/分 見于( jiny)發(fā)熱、疼痛、甲亢 體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分 呼吸過緩 (bradypnea) 特點：呼吸頻率12次/分 見于( jiny)顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒第8頁/共63頁第八頁，共64頁。89深度深度(shnd)異常異常 深度呼吸 又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特點(tdin)：深而規(guī)則的大呼吸 見于糖尿病酮癥酸

5、中毒和尿毒癥酸中毒 淺快呼吸 特點(tdin)：淺表而不規(guī)則 見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者第9頁/共63頁第九頁，共64頁。810節(jié)律節(jié)律(jil)異常異常 潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特點：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始 見于中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)疾病 間斷呼吸 又稱畢奧氏(Biots)呼吸 特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)第10頁/共63頁第十頁，共64頁。811聲音聲音(shngyn)異常異常 蟬鳴樣(strident)呼吸 特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào) 見于喉頭(hutu)水腫、喉頭(hutu)異物 鼾聲(stertorou

6、s)呼吸 特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲 見于昏迷者第11頁/共63頁第十一頁，共64頁。812形態(tài)形態(tài)(xngti)異常異常 胸式呼吸(hx)減弱、腹式呼吸(hx)增強 見于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸(hx)減弱、胸式呼吸(hx)增強 見于腹部疾病第12頁/共63頁第十二頁，共64頁。813呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)（dyspnea） 常見的癥狀及體征 主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率(pnl)、深度、節(jié)律的異常第13頁/共63頁第十三頁，共64頁。814呼吸困難呼吸困難(h x kn nn) 吸氣性呼

7、吸困難 特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥 見于氣管阻塞(zs)、異物、喉頭水腫 呼氣性呼吸困難 特點：呼氣費力 見于支氣管哮喘、 阻塞(zs)性肺氣腫 混合性呼吸困難 特點：吸氣、呼氣均感費力 見于廣泛性肺部疾病第14頁/共63頁第十四頁，共64頁。815二、異常二、異常(ychng)呼吸的評估及護(hù)理呼吸的評估及護(hù)理異常呼吸的護(hù)理提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)和水分(shufn)吸氧心理護(hù)理健康教育第15頁/共63頁第十五頁，共64頁。816三、呼吸三、呼吸(hx)的測量的測量【目的】【目的】判斷呼吸有無異常判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者(hunzh)(h

8、unzh)呼吸功能呼吸功能協(xié)助診斷協(xié)助診斷第16頁/共63頁第十六頁，共64頁。817三、呼吸三、呼吸(hx)的測量的測量【操作前準(zhǔn)備】【操作前準(zhǔn)備】評估患者評估患者(hunzh)(hunzh)并解釋并解釋患者患者(hunzh)(hunzh)準(zhǔn)備準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備第17頁/共63頁第十七頁，共64頁。818三、呼吸三、呼吸(hx)的測量的測量【操作步驟】【操作步驟】體位：舒適體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率觀察：呼吸

9、頻率(pnl)(pnl)、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測計數(shù)：常脈搏測3030秒秒, ,乘以乘以2 2；異常者測；異常者測1 1分鐘分鐘記錄記錄第18頁/共63頁第十八頁，共64頁。819三、呼吸三、呼吸(hx)的測量的測量【操作步驟】【操作步驟】體位：舒適體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無及有無(yu w)(yu w)呼吸困難呼吸困難

10、計數(shù)：常脈搏測計數(shù)：常脈搏測3030秒秒, ,乘以乘以2 2；異常者測；異常者測1 1分鐘分鐘記錄記錄第19頁/共63頁第十九頁，共64頁。820三、呼吸三、呼吸(hx)的測量的測量【健康教育】【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性解釋呼吸監(jiān)測重要性, ,學(xué)會正確測量呼吸方法學(xué)會正確測量呼吸方法指導(dǎo)患者精神放松指導(dǎo)患者精神放松, ,具有識別異常呼吸能力具有識別異常呼吸能力(nngl)(nngl)教會對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理教會對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理第20頁/共63頁第二十頁，共64頁。821四、促進(jìn)呼吸功能四、促進(jìn)呼吸功能(gngnng)的護(hù)理技術(shù)的護(hù)理技術(shù) 清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù) 有效咳嗽 叩擊(

11、percussion) 體位(t wi)引流（postural drainage) 吸痰法(aspiration of sputum) 氧氣療法(oxygenic therapy)第21頁/共63頁第二十一頁，共64頁。822有效有效(yuxio)咳嗽咳嗽咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)的異物 分泌物，具有清潔 保護(hù)(boh)和維持呼吸道通暢的作用。第22頁/共63頁第二十二頁，共64頁。823有效有效(yuxio)咳嗽咳嗽 促進(jìn)有效咳嗽的主要措施： 改變患者姿勢 鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣） 病情許可，增加患者活動量 雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個堅實( jinsh)力

12、量第23頁/共63頁第二十三頁，共64頁。824有效有效(yuxio)咳嗽咳嗽 步驟： 體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾 雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣(bng q)3秒鐘 患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出第24頁/共63頁第二十四頁，共64頁。825叩擊叩擊(ku j)叩打(ku d)胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法 背隆掌空，手指彎曲自下而上，由外向內(nèi)第25頁/共63頁第二十五頁，共64頁。826體位體位(t wi)引流引流 置患者于特殊(tsh)體位，將肺與支氣管所存積的 分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出

13、體外 患肺處于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰藥 時間與次數(shù)：24 次/日，1530分/次 監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量 聯(lián)合使用，提高療效 叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽第26頁/共63頁第二十六頁，共64頁。827吸痰法吸痰法 經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法 用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重(wi zhng)、昏迷、麻醉未清醒前等第27頁/共63頁第二十七頁，共64頁。828吸痰法吸痰法 吸痰裝置負(fù)壓(f y)裝置利用負(fù)壓(f y)吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液 中心負(fù)壓(f y)裝置 吸

14、引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器 由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成 第28頁/共63頁第二十八頁，共64頁。829吸痰法吸痰法 吸痰裝置(zhungzh)緊急狀態(tài)時 注射器吸痰 50100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸 口對口吸痰 操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物第29頁/共63頁第二十九頁，共64頁。830吸痰法吸痰法【目的】清除呼吸(hx)道分泌物，保持呼吸(hx)道通暢促進(jìn)呼吸(hx)功能，改善肺通氣預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生第30頁/共63頁第三十頁，共64頁。831吸痰法吸痰法【操作前準(zhǔn)備】【操作前

15、準(zhǔn)備】評估評估(pn )(pn )患者并解釋患者并解釋患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 環(huán)境用物準(zhǔn)備環(huán)境用物準(zhǔn)備第31頁/共63頁第三十一頁，共64頁。832吸痰法吸痰法【操作步驟】【操作步驟】核對核對調(diào)節(jié)負(fù)壓調(diào)節(jié)負(fù)壓(f y)(f y)成人成人40.040.053.3kPa53.3kPa兒童兒童40.0kPa40.0kPa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒檢查：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管試吸：連接吸痰管, ,試吸少量生理鹽水試吸少量生理鹽水第32頁/共63頁第三十二頁，共64頁。833吸痰法吸痰

16、法 【操作步驟】吸痰 先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物； 若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部 手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸 觀察：氣道通暢(tngchng)、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄第33頁/共63頁第三十三頁，共64頁。834吸痰法吸痰法【注意事項】【注意事項】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠痰液粘稠(zhn chu)(zhn chu)時，

17、可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/32/3每次吸痰時間每次吸痰時間1560%，持續(xù)時間24h 氧中毒 肺實質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、 灼熱感；呼吸增快、 惡心( xn)、 嘔吐、 煩躁、斷續(xù)的干咳 預(yù)防： (1)避免長時間、高濃度氧療 (2)血氣分析 (3)動態(tài)觀察氧療的治療效果第59頁/共63頁第五十九頁，共64頁。860氧療副作用氧療副作用 肺不張 肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞，氧氣(yngq)被肺循環(huán)血液吸收，引起吸入性肺不張 癥狀：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升, 呼吸困難、發(fā)紺、昏迷 預(yù)防：深呼吸、多咳嗽、改變體位第60頁/共63頁第六十頁，共64頁。861氧療副作用氧療副作用 呼吸道分泌物干燥癥狀 呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠 預(yù)防(yfng)：加強濕化、霧化吸入 晶狀體后纖維組織增生 見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見 癥狀：不可逆轉(zhuǎn)的失明 預(yù)防(yfng)：控制氧濃度和吸氧時間第61頁/共63頁第六十一頁，共64頁。862氧療副作用氧療副作用 呼吸抑制 見于型呼吸衰竭，PaO2，PaCO2 預(yù)防(yfng)：低濃度、低流量(12L/min)給氧第62頁/共63頁第六十二頁，共64