呼吸機基礎(chǔ)知識筆記實用教案

1、呼吸概念及其意義： 機體與外界(wiji)(wiji)環(huán)境之間的氣體交換過程. .呼吸(hx)過程：O2CO2O2CO2肺血液循環(huán)(xu y xn hun)組織細胞 肺通氣 肺換氣 氣體運輸 組織換氣外呼吸內(nèi)呼吸第1頁/共49頁第一頁，共50頁。第2頁/共49頁第二頁，共50頁。肺容量(rngling)第3頁/共49頁第三頁，共50頁。人患者應(yīng)用機械(jxi)通氣的生理學(xué)指標(括號內(nèi)為正常值范圍 通氣力學(xué) 潮氣量(mlkg) 35 (1220) 每分通氣量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) 1015 (6575) 第1秒鐘用力呼氣量(mlkg) -196-245 (-735

2、-98) 生理死腔氣量潮氣量 06 (02504) 氣體交換指標 Pa02(吸氧濃度05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧濃度10)a 4660kPa (3386kPa) PaC02b) 678kPa (4660kPa) 循環(huán)指標 心輸出量(Lmin) 2 心臟指數(shù)L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡動脈血氧分壓差 b)掌握P,C02指標尚需根據(jù)臨床情況，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) 第4頁/共49頁第四頁，共50頁。什么(shn me)是呼吸機? 呼吸機是一種能將含氧氣的空氣(kngq)送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，

3、幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置生理學(xué)的定義 呼吸機是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置力學(xué)的定義第5頁/共49頁第五頁，共50頁。第6頁/共49頁第六頁，共50頁。呼吸機發(fā)展(fzhn)歷史-負壓 1928年研制成的“鐵肺（iron lung）”，這種呼吸機的使用使當時脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低。由于(yuy)當時脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)用和負壓通氣的發(fā)展.第7頁/共49頁第七頁，共50頁。呼吸機發(fā)展(fzhn)歷史-正壓第8頁/共49頁第八頁，共50頁。正壓呼吸機-高級(goj)打氣筒 靠自身動力和控制能力

4、來實現(xiàn)呼吸功能的機器。 精密的電子(dinz)氣泵！第9頁/共49頁第九頁，共50頁。負壓(f y)呼吸機VS正壓呼吸機第10頁/共49頁第十頁，共50頁。第11頁/共49頁第十一頁，共50頁。第12頁/共49頁第十二頁，共50頁。負壓缺點不能接受：一、是療效極低，其治療呼吸衷竭的總死亡率高達80%，對戰(zhàn)傷所致(su zh)的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療未獲成功；二、是氣道管理困難，氣道分泌物難以排出；三、是不能應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中。第13頁/共49頁第十三頁，共50頁。氣管插管有個氣囊，氣囊壓力(yl)應(yīng)在25-30cmH2O（指南上是25-30cmH2O ，但有的資料是小于25cm

5、H2O ），我們一般用注射器往里面注氣7-10ml就行，不需常規(guī)定期放氣，但需常規(guī)監(jiān)測氣囊壓，第14頁/共49頁第十四頁，共50頁。第15頁/共49頁第十五頁，共50頁。第16頁/共49頁第十六頁，共50頁。第17頁/共49頁第十七頁，共50頁。時間(shjin)觸發(fā) IPPV 小結(jié)： 一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。壓力觸發(fā)(chf)很難低于110120ms，而流速觸發(fā)(chf)可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。觸發(fā)(chf)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)(chf)的情況下盡可能小。一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。第18頁/共49頁第十八頁，共

6、50頁。容控第19頁/共49頁第十九頁，共50頁。壓控第20頁/共49頁第二十頁，共50頁。容 控VS壓控 容控：潮氣量、吸氣流速(li s)/流速(li s)波形、 通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度 壓控：吸氣壓力、吸氣時間、 通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度第21頁/共49頁第二十一頁，共50頁。容 控吸氣(x q)時間調(diào)節(jié)第22頁/共49頁第二十二頁，共50頁。自動自動(zdng)變流變流(autoflow)當阻力(zl)或順應(yīng)性發(fā)生改變時, 每次供氣時的氣道壓力變化幅度在3cmH2O, 不超過報警高壓限-5cmH2O, 適用于各種VCV的各種通氣模式.是VCV吸氣流速的一種

7、功能, 根據(jù)當時的肺順應(yīng)性和阻力及預(yù)設(shè)潮氣量而自動控制(z dn kn zh)吸氣流速(似遞減波形),在剩余的吸氣時間內(nèi)以最低的氣道壓力輸送潮氣量.第23頁/共49頁第二十三頁，共50頁。壓控-吸氣時間(shjin)設(shè)置第24頁/共49頁第二十四頁，共50頁。第25頁/共49頁第二十五頁，共50頁。呼吸(hx)模式-A/C CV(即IPPV控制通氣)：吸氣動作由呼吸機觸發(fā)（時間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。 AV（即SIPPV輔助通氣）：吸氣動作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機決定。 A/C：是將CV和AV特點結(jié)合起來。簡單

8、( jindn)地說，當自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機的設(shè)置可能會不同。第26頁/共49頁第二十六頁，共50頁。呼吸(hx)模式- IMV IMV（間歇性指令通氣） 病人能自主呼吸，同時(tngsh)得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機械通氣支持。實際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV時間(shjin)壓力IMV頻率=6次/分第27頁/共49頁第二十七頁，共50頁。 SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病

9、人觸發(fā)，實際上就是( jish)Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力(yl)時間(shjin)0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強制通氣時間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時給一次VIM，VIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb 結(jié)束。呼吸模式-S IMV第28頁/共49頁第二十八頁，共50頁。SIMVSIMV有三種形式:A(assiit). C(control) .S(spont) ，這里有時間窗這個概念，如果在時間窗外病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸就是S，潮

10、氣量的產(chǎn)生數(shù)值由病人自己(zj)的努力加上psv輔助的大小量共同決定。如果在時間窗里病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸是A，潮氣量值就是設(shè)定的值。如果在時間窗里病人都沒觸發(fā)呼吸，那機器按設(shè)定的時間點送一次氣，這次呼吸是C，氣量就是設(shè)定的。其實后面兩種送的氣量是一樣，只是機器表示的不同，一種是A，一種是C。 第29頁/共49頁第二十九頁，共50頁。A/C和SIMVA/C和SIMV都會設(shè)定一個最低的呼吸頻率，假設(shè)這個呼吸頻率為12次/分。在病人沒有自主(zzh)呼吸時，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人12次/分的VIMB。在病人有自主(zzh)呼吸觸發(fā)時，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機就給一

11、次強制通氣，也就是說，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，這22次都是強制通氣，但都應(yīng)該是病人觸發(fā)的強制通氣PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，這22次里只有12次（也就是設(shè)定的那個最低的呼吸頻率，但也是病人自主(zzh)呼吸觸發(fā)的，即病人觸發(fā)的強制通氣PIMB）是強制通氣，其余10次則是病人的自主(zzh)呼吸。因此說A/C比SIMV對病人的支持程度要強一些。A/C和SIMV病人在有自主(zzh)呼吸時只要病人的呼吸頻率超過設(shè)定的最低呼吸頻率，在A/C時就都會是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。還舉例說，呼吸機上顯示都是20次/分，

12、設(shè)定的最低頻率都是10次/分。第30頁/共49頁第三十頁，共50頁。呼吸(hx)模式-PSV PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機提供一恒定(hngdng)的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當流速下降到峰值的25%時壓力支持停止。壓力(yl)支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定壓力流速第31頁/共49頁第三十一頁，共50頁。BIPAP （雙相正壓通氣(tng q)模式）第32頁/共49頁第三十二頁，共50頁。附加(fji)通氣模式（1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時，利用特

13、定裝置，使呼氣末氣道壓力(yl)不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓。 （2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時間(shjin)壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV第33頁/共49頁第三十三頁，共50頁。 PEEP和CPAP比較(bjio)PEEPCPAP控制/輔助通氣時應(yīng)用自主呼吸時應(yīng)用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對較少FRC（功能殘氣量）增加相對較

14、多對血流動力學(xué)影響大對血流動力學(xué)影響小第34頁/共49頁第三十四頁，共50頁。第35頁/共49頁第三十五頁，共50頁。與呼吸有關(guān)(yugun)的幾個參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系參考值呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)15次/分（或低于自主2-4次）吸氣時間每次吸氣所占時間(Ti)0.8-1.2s（盡量4L/min吸氣流速吸入氣體的流動速度(Flow)= Vt/ Ti40100ml/h（自主呼吸者：60）第36頁/共49頁第三十六頁，共50頁。常用(chn yn)參數(shù)設(shè)置 一、呼吸頻率（f）：CMV或A/C模式按照正常人呼吸頻率設(shè)置，SIMV模式控制呼吸的頻率應(yīng)小于15次/分（若高于15次/分，則與A/C模式一樣

15、）。 二、吸入氧濃度（FiO2）：50-60%，在滿足病人需要情況下，盡可能降低氧濃度。機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，后依據(jù)目標(mbio)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%，若不能達上述目標(mbio)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；應(yīng)保持最低的FiO2。 第37頁/共49頁第三十七頁，共50頁。常用(chn yn)參數(shù)設(shè)置 三、呼氣末正壓（PEEP）：通過增加功能殘氣量，可增加肺泡穩(wěn)定性、改善氧合、延長氣體交換時間、增加閉合氣量、保持肺泡在呼氣相的容積、增加小氣

16、道內(nèi)壓力、防止氣道早閉、提高(t go)平均氣道壓力、抵消內(nèi)源性呼氣末正壓。按壓力-容量曲線下拐點以上2-3 cmH2O設(shè)置PEEP。 也可從3-5 cmH2O開始，20-30分后測PaO2，如達不到預(yù)計氧合目標值，每次增加2-3cmH2O，逐步提高(t go)，最高不超過15 cmH2O。 大多數(shù)病人可在機械通氣開始時至少使用3-5 cmH2O的PEEP。 胸部或上腹部手術(shù)病人，術(shù)后機械通氣采用3-5 cmH2O的PEEP，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。ARDS可用較大PEEP，COPD及哮喘用較小的PEEP。 第38頁/共49頁第三十八頁，共50頁。常用(chn yn)參數(shù)設(shè)置四、 吸呼

17、比（I：E）：1：1.51：2，吸氣時間秒。吸氣時間長，可提高平均氣道壓，改善氧合，但病人不易耐受，而且(r qi)呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)干擾。 第39頁/共49頁第三十九頁，共50頁。常用(chn yn)參數(shù)設(shè)置五、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)為到-1.5 cmH2O，流量觸發(fā)為2-5升/分。流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)敏感，呼吸機反應(yīng)時間較短，更易實現(xiàn)人機同步，流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功，故流量觸發(fā)較常用；但若觸發(fā)敏感度過高，會引起與病人用力無關(guān)的自動觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣(x q)負荷，消耗額外呼吸功。 第40頁/共49頁第四十頁，共50頁。常

18、用(chn yn)參數(shù)設(shè)置六、峰流速：40-60L/min之間，流速波形(b xn)常用減速波。容控時才需要設(shè)置流速，壓控不需設(shè)置。 第41頁/共49頁第四十一頁，共50頁。常用(chn yn)參數(shù)設(shè)置 七、潮氣量（VT）：6-12ml/kg第42頁/共49頁第四十二頁，共50頁。第43頁/共49頁第四十三頁，共50頁。第44頁/共49頁第四十四頁，共50頁。第45頁/共49頁第四十五頁，共50頁。監(jiān)測(jin c)1、氣道峰壓（PIP）：指呼吸機送氣過程中的最高壓力，容量控制通氣時取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式，壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。一般限制在45 cmH2O內(nèi)，減少氣壓傷。 與吸氣峰壓相關(guān)的報警有兩種：壓力過高報警。如果突然(trn)出現(xiàn)氣道壓過高報警，一般考