主動脈瓣關(guān)閉不全0

1、主動脈瓣關(guān)閉不全【病因】急性主動脈瓣關(guān)閉不全多見于感染性心內(nèi)膜炎，因感染 毀損了瓣膜，造成瓣葉穿孔，或由于贅生物使瓣葉不能完全 合攏，或炎癥愈合后形成疤痕和攣縮，或瓣葉變性和脫垂， 均可導(dǎo)致主動脈瓣返流。外傷引起主動脈瓣關(guān)閉不全較少 見，可發(fā)生于主動脈瓣狹窄分離術(shù)或瓣膜置換術(shù)后，亦可由 外傷造成非穿通性升主動脈撕裂所致。逆向性主動脈夾層分 離累及主動脈瓣環(huán)亦可引起急性或慢性主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是由于舒張期 左心室內(nèi)壓力大大低于主動脈，大量血液返流回左心室，使 左心室舒張期負荷加重 （正常左心房回流和異常主動脈返 流），左心室舒張末期容積逐漸增大，舒張末期壓力可正

2、常 由于血液返流主動脈內(nèi)阻力下降，故早期收縮期左心室心搏 量增加，射血分數(shù)正常。隨著病情的進展，返流量增多，可 達心搏量的80%,左心室進一步擴張，心肌肥厚，左心室舒 張末期容積和壓力顯著增加，收縮壓亦明顯上升。當左心室 收縮減弱時，心搏量減小。早期靜息時輕度降低，運動時不 能增加；晚期左心室舒張末期壓力升高，并導(dǎo)致左心房，肺靜 脈和肺毛細血管壓力的升高，繼而擴張和淤血。由于主動脈 瓣返流明顯時，主動脈舒張壓明顯下降，冠脈灌注壓降低。 心肌血供減小，進一步使心肌收縮力減弱。急性主動脈瓣關(guān)閉不全時，左心室突然增加大量返流的 血液，而心搏量不能相應(yīng)增加，左心室舒張末期壓力迅速而 顯著上升，可引起急

3、性左心功能不全；左心室舒張末期壓力升 高，使冠脈灌注壓與左室腔內(nèi)壓之間的壓力階差降低，引起 心內(nèi)膜下心肌缺血，心肌收縮力減弱。上述因素可使心搏量 急驟下降，左心房和肺靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫O此時交感神經(jīng)活性明顯增加，使心率加快，外周血管阻力增 加，舒張壓降低可不顯著，脈壓不大?！景Y狀】臨床診斷主要是根據(jù)典型的舒張期雜音和左心室擴大， 超聲心動圖檢查可明確診斷。根據(jù)病史和其它發(fā)現(xiàn)可作由病 因診斷。（一）癥狀 通常情況下，主動脈瓣關(guān)閉不全患者在較長 時間內(nèi)無癥狀，即使明顯主動脈瓣關(guān)閉不全者到由現(xiàn)明顯的 癥狀可長達1015年;一旦發(fā)生心力衰竭，則進展迅速。1 .心悸 心臟搏動的不適感可能是

4、最早的主訴，由于左 心室明顯增大，心尖搏動增強所致，尤以左側(cè)臥位或俯臥位 時明顯。情緒激動或體力活動引起心動過速，或室性早搏可 使心悸感更為明顯。由于脈壓顯著增大，常感身體各部有強烈的動脈搏動感，尤以頭頸部為甚。2 .呼吸困難 勞力性呼吸困難最早由現(xiàn)，表示心臟儲備 能力已經(jīng)降低，隨著病情的進展，可由現(xiàn)端坐呼吸和夜間陣 發(fā)性呼吸困難。3 .胸痛心絞痛比主動脈瓣狹窄少見。胸痛的發(fā)生可能 是由于左室射血時引起升主動脈過分牽張或心臟明顯增大 所致，亦有心肌缺血的因素。心絞痛可在活動時，和靜息時 發(fā)生，持續(xù)時間較長，對硝酸甘油反應(yīng)不佳；夜間心絞痛的發(fā) 作，可能是由于休息時心率減慢致舒張壓進一步下降，使冠

5、 脈血流減小之故；亦有訴腹痛者，推測可能與內(nèi)臟缺血有關(guān)。4 .暈厥 當快速改變體位時，可由現(xiàn)頭暈或眩暈，暈厥較少見。5 .其他癥狀 疲乏，活動耐力顯著下降。過度由汗，尤 其是在由現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或夜間心絞痛發(fā)作時?？┭?和栓塞較少見。晚期右心衰竭時可由現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸 痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性主動脈瓣關(guān)閉不全時，由于突然的左心室容量負荷 加大，室壁張力增加，左心室擴張，可很快發(fā)生急性左心衰 竭或由現(xiàn)肺水腫。6 二）體征1 .心臟聽診主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型 哈氣樣雜音，坐位前傾呼氣末時明顯。最響區(qū)域取決于有無 顯著的升主動脈擴張；風(fēng)濕性者主動脈擴張較輕， 在胸骨左緣

6、第3肋間最響，可沿胸骨緣下傳至心尖區(qū)；馬凡綜合征或梅毒 性心臟所致者，由于升主動脈或主動脈瓣環(huán)可有高度擴張， 故雜音在胸骨右緣第二肋間最響。一般主動脈瓣關(guān)閉不全越 嚴重，雜音所占的時間越長，響度越大。輕度關(guān)閉不全者， 此雜音柔和，僅由現(xiàn)于舒張早期，只在病人取坐位前傾、呼氣末才能聽到；較重關(guān)閉不全時，雜音可為全舒張期且粗糙；在重度或急性主動脈瓣關(guān)閉不全時，由于左心室舒張末期壓 力增高至與主動脈舒張壓相等，故雜音持續(xù)時間反而縮短。如雜音帶音樂性質(zhì)，常提示瓣膜的一部分翻轉(zhuǎn)、撕裂或穿孔。 主動脈夾層分離有時也由現(xiàn)音樂性要音，可能是由于舒張期 近端主動脈內(nèi)膜通過主動脈瓣向心室脫垂或中層主動脈管 腔內(nèi)血液

7、流動之故。明顯主動脈瓣關(guān)閉不全時，在心底部主動脈瓣區(qū)?？陕?到收縮中期噴射性，較柔和，短促的高調(diào)雜音，向頸部及胸 骨上凹傳導(dǎo)，為極大的心搏量通過畸形的主動脈瓣膜所致， 并非由器質(zhì)性主動脈瓣狹窄引起。心尖區(qū)?？陕劶耙蝗岷?， 低調(diào)的隆隆樣舒張中期或收縮期前雜音，即 Austin-Flint雜 音。此乃由于主動脈瓣大量返流，沖擊二尖瓣前葉，妨礙其 開啟并使其震動，引起相對性二尖瓣狹窄；同時主動脈瓣返流 血與左心房回流血發(fā)生沖擊，混合，產(chǎn)生渦流所致。此雜音 在用力握掌時增強，吸入亞硝酸異戊酯時減弱。當左心室明 顯擴大時，由于乳頭肌外移引起功能性二尖瓣返流，可在心 尖區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳

8、導(dǎo)。瓣膜活動很差或反流嚴重時主動脈瓣第二心音減弱或 消失;?？陕劶暗谌囊簦崾咀笮墓δ懿蝗?；左心房代償性收縮增強時聞及第四心音。由于收縮期心搏量大量增加，主 動脈突然擴張，可造成響亮的收縮早期噴射音。急性嚴重主動脈關(guān)閉不全時，舒張期雜音柔和，短促 第一心音減弱或消失，可聞及第三心音；脈壓可近于正常。2 .其他體征 顏面較蒼白，心尖搏動向左下移位，范圍 較廣，且可見有力的抬舉性搏動。心濁音界向左下擴大。主 動脈瓣區(qū)可觸到收縮期震顫，并向頸部傳導(dǎo)；胸骨左下緣可觸到舒張期震顫。頸動脈搏動明顯增強，并呈雙重搏動。收縮 壓正?；蛏愿?，舒張壓明顯降低，脈壓差明顯增大?？捎涩F(xiàn) 周圍血管體征：水沖脈 (Co

9、rrigan ' pulse),毛細血管搏動征 (Quincke 'sign),股動脈槍擊音(Traube 'sign),股動脈收縮 期和舒張期雙重雜音(Duroziez ' s sign)以及頭部隨心搏頻率 的上下擺動(de-Musset' s sign)肺動脈高壓和右心衰竭時，可見頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢水腫?！撅嬍潮＝　俊咀o理】【治療】預(yù)防常識：對無癥狀且左心室功能正常的主動脈關(guān)閉不全，應(yīng)每隔 半年或由現(xiàn)癥狀時檢查，限制體力活動，避免應(yīng)用抑制心肌 的藥物如心得安等。當發(fā)生心絞痛時如不進行外科治療，常 可猝死，故應(yīng)爭取及時手術(shù)，不可觀望。如為急性起

10、病，因 左心室的耐受能力十分有限，一旦由現(xiàn)左心衰的表現(xiàn)則預(yù)后 極兇險，應(yīng)及早手術(shù)。當心臟明顯擴大時即使沒有癥狀，也 應(yīng)給予洋地黃類強心藥物及其它減輕心臟負荷藥物，盡早手 術(shù)。因該病患者對心房纖顫、緩慢性心律失常的耐受性極差, 應(yīng)積極預(yù)防及治療。該病易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)采取預(yù) 防措施?！緳z查】1 .X線檢查 左心室明顯增大，升主動脈和主動脈結(jié)擴 張，呈 主動脈型心臟透視下主動脈搏動明顯增強，與左 心室搏動配合呈 搖椅樣”擺動。左心房可增大。肺動脈高壓 或右心衰竭時，右心室增大?？梢姺戊o脈充血，肺間質(zhì)水腫。 常有主動脈瓣葉和升主動脈的鈣化。主動脈根部造影可估計 主動脈瓣關(guān)閉不全的程度。如造影劑

11、返流至左心室的密度較 主主動脈明顯，則說明重度關(guān)閉不全；如造影劑返流僅限于瓣 膜下或呈線狀返流，則為輕度返流。2 .心電圖檢查輕度主動脈瓣關(guān)閉不全者心電圖可正常。嚴重者可有左心室肥大和勞損，電軸左偏。I, aVL , V56導(dǎo)聯(lián)Q波加深，ST段壓低和T波倒置；晚期左心房增大。 亦可見束支傳導(dǎo)阻滯。3 .超聲心動圖檢查左心室腔及其流生道和升主動脈根部內(nèi)徑擴大，心肌收縮功能代償時，左心室后壁收縮期移動幅度增加；室壁活動速率和幅度正常或增大。舒張期二尖瓣前葉快速高頻的振動是主動脈瓣關(guān)閉不全的特征表現(xiàn)。二維超聲心動圖上可見主動脈瓣增厚，舒張期關(guān)閉對合不佳；多普勒 超聲顯示主動脈瓣下方舒張期渦流，對檢測

12、主動脈瓣返流非 常敏感，并可判定其嚴重程度。超聲心動圖對主動脈瓣關(guān)閉不全時左心室功能的評價亦很有價值；還有助于病因的判斷，可顯示二葉式主動脈瓣，瓣膜脫垂，破裂，或贅生物形成， 升主動脈夾層分離4.放射性核素檢查 放射性核素血池顯象，示左心室擴 大，舒張末期容積增加。左心房亦可擴大?？蓽y定左心室收 縮功能，用于隨訪有一定價值?！捐b別】主動脈瓣關(guān)閉不全應(yīng)與下列疾病鑒別：（一）肺動脈瓣關(guān)閉不全本病常為肺動脈高壓所致。此時頸動脈搏動正常，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，胸骨左緣舒 張期雜音吸氣時增強，用力握拳時無變化。心電圖是右心房和右心室肥大，X線檢查肺動脈主干突生。多見于二尖瓣狹 窄，亦可見于房間隔缺損。（二）主動脈竇瘤破裂本病的破裂常破入右心，在胸骨左下緣有持續(xù)性雜音，但有時雜音呈來往性與主動脈瓣關(guān)閉 不全同時有收縮期雜音者相似，但有突發(fā)性胸痛，進行性右 心功能衰竭，主動脈造影及超聲心動圖檢查可確診。（三）冠狀動靜脈痿多引起連續(xù)性雜音，但也可在主動脈瓣區(qū)聽到舒張期雜音，或其雜音的舒張期成分較響。但心 電圖及X線檢查多正常，主動脈造影可見主動脈與冠狀靜脈 竇、右心房、室或肺動脈總干之間有交通【并發(fā)癥】主動脈瓣關(guān)閉不全常并發(fā)急性心肌梗死，其可能的機制為：（1）左