機械通氣的治療進展ppt課件

1、 機械通氣治療進展 北京大學人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科曹照龍定義：機械通氣即用人工方法或機械裝置的通氣以代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一切措施。 一基本功能：1、產(chǎn)生呼吸驅(qū)動力；2、調(diào)節(jié)吸氣時間和吸入氣量；3、完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；4、呼氣時間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)；5、完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化。二次級功能：1、調(diào)節(jié)吸氧濃度；2、加溫、加濕；3、壓力安全閥。三通氣方式的調(diào)節(jié)和實施四附屬功能：報警、監(jiān)測、記錄。通氣機的功能組成機械通氣的歷史1926年 Drinker 發(fā)明鐵肺療效差、氣道管理困難）。1958年 正壓通氣應用于臨床。1981年 Ser

2、vo 900C, engstrom 的呼吸機開發(fā)出PSV。1989年 美國偉康公司研制出雙水平正壓通氣（ BiPAP)。1992年 Zapol 提出“容積損傷” ，呼吸機相關的肺損傷稱為“氣壓容積傷”，故提出小潮氣量通氣，即 PHC ventilation90年代以來，由于智能化和電子制造技術的發(fā)展，許多新的通氣模式應用于臨床，如PAV、TGI機械通氣機的切換方式：1、壓力切換2、容積切換3、時間切換4、流速切換新型呼吸機均為以上兩種或以上切換方式的結(jié)合常用呼吸機類型一） Drager EV-A、 Evita-、Drager Evita-常用呼吸機類型二） SIMENS Servo 900C

3、/300ASIMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A常用呼吸機類型( 三) BEAR:1000-、 Bear1000- 常用呼吸機類型(四)Puritant-Bennet: 7200 740 760 840 PB-840常用呼吸機類型(四)Puritant-Bennet: 7200常用呼吸機類型 （五） Newport 150 200 300Newport 150常用呼吸機類型七）Hamilton seriesGalineo 、 Mozart 、 Raphal Volume Controlled Ventilation Pressure Controlled Ven

4、tilationpausePIPPIPplateauplateauPIPplateau=pauseVolume VentilationPressure Ventilationpauseflowpressure正壓通氣對機體的影響1、對呼吸系統(tǒng)的影響：增加通氣量、改善氣體交換、減少呼吸功。但對呼吸的壓力、流速、容積曲線、氣道阻力和呼吸中樞均有不良影響。2、對循環(huán)系統(tǒng)的影響：回心血量減少、心肌收縮力下降，導致心輸出量下降、低血壓。3、對消化功能的影響：胃腸道黏膜上皮損傷、瘀血，腹脹。4、對肝腎功能的影響機械通氣的指征 機械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對值為主要考慮，而以 PaCO2和PaO2上

5、升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時，需立即上機治療。 原則：早上機、早脫機、防止呼吸機依賴。機械通氣的適應癥1、各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重2、重癥哮喘、ARDS、嚴重肺水腫的呼吸支持3、上氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭4、呼吸停止和全麻恢復期的呼吸支持。機械通氣的相對禁忌癥 張力性氣胸和縱隔氣腫、肺大泡； 大咯血、食管氣管瘺、嚴重誤吸； 急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭。聯(lián)接方式1、面罩或鼻罩：方便迅速、無創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、胃腸脹氣2、氣管插管：緊急時使用，損傷小，可留管2周左右；吸痰不方便，長期使用可致聲帶損傷和喉狹窄。3、氣管切開：死腔小、吸痰容易、患者可進食、

6、可長期使用；感染、氣管狹窄、說話困難、損傷周圍組織。高容量、低壓力硅膠管型號 7.5 8.0 8.5Tracheostomy COPD、氣管切開患者 常用通氣模式選擇一）控制呼吸：容積控制、壓力控制輔助呼吸：同步間隙指令通氣SIMV） 壓力支持通氣PSV） 呼氣末正壓通氣PEEP） 持續(xù)氣道正壓通氣CPAP） 高頻通氣HFV）Pressure VentilationVolume delivery varies Inspiratory pressure constantInspiratory flow variesInspiratory time set by clinicianttttttav

7、vovolume VentilationVolume delivery constant Inspiratory pressure variesInspiratory Inspiratory flow constantInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow and VtVolume ventilation常用通氣模式選擇二）成比例輔助通氣PAV）氣管內(nèi)吹氣技術TGI）液體通氣和部分液體通氣PLV）俯臥位通氣反比通氣IRV）無創(chuàng)通氣NIPPV）呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)一） 需根據(jù)不同病情、不同的病

8、理生理狀態(tài)，治療后病人的反應調(diào)整通氣方式和參數(shù)，掌握各種通氣方式和參數(shù)的生理效應和特點，盡量減少副作用。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)二）1、潮氣量： 5-7ml/kg, 分鐘通氣量6-8升/分2、呼吸頻率：16-20次/分 3、呼吸比：1.5-2.5/14 、吸氣壓力：20-30cmH2O5、吸氣流速和波型選擇6、吸氧濃度7、PEEP的調(diào)節(jié)8、報警限的設置9、自主呼吸和呼吸機的協(xié)調(diào)機械通氣患者的監(jiān)測一）臨床觀察：神志、自主呼吸、胸廓運動、心率、血壓、 口唇和甲床紫紺、球結(jié)膜水腫、兩肺呼 吸音。通氣功能監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、VD/VT、氣道（床旁肺功能阻力、胸肺順應性、呼吸功、最大吸 氣壓。 機械通氣患者

9、的監(jiān)測二）氣體交換功能監(jiān)測： PaO2 SaO2 CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮氣末CO2分壓 (PetCO2和濃度 氧合指數(shù)PaO2/FiO2）血氣分析：剛上機時，需2-4小時測一次，以后每天 測1-2次。上機的目的只求PH達到正常，PaCO2 PaO2維持在60-70mmHg即可。每天監(jiān)測血尿常規(guī)、生化 、電解質(zhì)，必要時監(jiān)測便潛血、胃內(nèi)引流物潛血。機械通氣患者的監(jiān)測四）機械通氣機的撤離一）呼吸機撤離指征：1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)狀況改善、感染控制。2、自主呼吸增強、出現(xiàn)人機對抗、咳嗽有力。3、血氣在一段時間內(nèi)穩(wěn)定。4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。5、各重要臟器功能的維持和改善

10、。6、向病人講明撤機的目的和要求，病人能夠予以配 合。機械通氣機的撤離二）呼吸機撤離方法： 1、T型管撤機技術 2、CPAP 3、SIMV 4、PSV 5、SIMV+PSV 6、MMV機械通氣的并發(fā)癥一）1、與氣管插管、氣管切開有關的并發(fā)癥 插管損傷、導管過深、導管脫出、皮下縱隔氣腫2、機械通氣直接引起的并發(fā)癥 通氣不足或過度、氣壓容積傷、低血壓休克、胃腸脹氣 肺不張。3、肺內(nèi)感染VAP） 吸痰、暴露在空氣中、使用H2受體拮抗劑、使用類固 醇激素。Closed-System Endotracheal SuctioningCatheter part of ventilator circuitMa

11、intains ventilator supportSheathed catheter prevents contaminationMay save moneyMay be used up to one week機械通氣的并發(fā)癥二）機械通氣相關性肺損傷VALI） Ventilator Associated Lung Injury發(fā)生率4-15%，主要表現(xiàn)為：1、肺泡外氣體：包括肺間質(zhì)、縱隔、皮下氣腫、氣胸、氣腹。2、彌漫性肺實質(zhì)損傷：包括肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷、水腫、出血、肺透明膜形成、炎細胞浸潤、肺泡不張。機械通氣的并發(fā)癥三）根據(jù)發(fā)生機制可將VALI分四類：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。

12、文獻認為，氣道壓本身與VALI沒有關系，而通氣容量則是引起VALI的主要原因。理由是：1、號手吹號時氣道壓高達150cmH2O而無肺損傷；2、動物實驗中束縛胸腹限制肺膨脹，氣道峰壓增加并不增加肺損傷；3、以負壓作高容量通氣導致的肺水腫與同等容量的正壓通氣相當，甚至更加嚴重；4、潮氣量VT與VALI之間存在量-效關系。機械通氣的并發(fā)癥的防治一）肺泡運動可理解為一種曲線運動，主要有兩個力：一個是使肺泡向外的擴張力，另一個是與擴張力方向垂直的切變力。VALI是擴張力和切變力相互作用的結(jié)果，如ARDS的肺損傷在低容積時主要是切變力，在高容積時主要是擴張力。機械通氣的并發(fā)癥的防治二）根據(jù)靜態(tài)P-V曲線，

13、設置適當?shù)腜EEP略高于低拐點，一般在15 cmH2O左右）設置PEEP應注意：1、臨床所測定的P-V曲線為動態(tài)的但在充分的肌松情況下，與靜態(tài)P-V曲線有良好相關性。2、P-V曲線與氣道、肺有關，還與患者胸腹部的順應性有關，僅根據(jù)P-V曲線確定的PEEP可能不妥，最好測患者的食道內(nèi)壓，再求得跨肺壓。機械通氣的并發(fā)癥的防治三）小潮氣量 5-7ml/kg氣道壓力釋放通氣APRV靠預設的周期性PEEP釋放來提供部分通氣支持；可降低氣道峰壓和氣壓傷危險，增加潮氣量和每分通氣量。成比例輔助通氣PAV）允許性高碳酸血癥PHC）機械通氣患者的營養(yǎng)支持 機械通氣患者處于應激狀態(tài)，基礎代謝增加，脂肪氧化、糖原異

14、生和蛋白質(zhì)分解明顯增強。 營養(yǎng)不良對患者的危害：呼吸肌疲勞、呼吸中樞驅(qū)動性下降、肺內(nèi)感染、肺水腫、肺表面活性物質(zhì)減少。 評價營養(yǎng)不良的指標 處置：35-42千卡/公斤，先胃腸外，后胃腸內(nèi)。無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）n通過鼻面罩或口鼻面罩等界面將呼吸機通過鼻面罩或口鼻面罩等界面將呼吸機n與病人進行使用，而不需要進行氣管插管與病人進行使用，而不需要進行氣管插管n或氣管切開或氣管切開n現(xiàn)在臨床常用的現(xiàn)在臨床常用的NIPPV包括包括nBiPAP (bi-level positive airway pressure

15、)nCPAP (continuous positive airway pressure) BiPAP優(yōu)點優(yōu)點n減少氣管插管率及其合并癥減少氣管插管率及其合并癥n降低病死率降低病死率n增加舒適度增加舒適度n操作簡單操作簡單缺點缺點n人機配合人機配合 n漏氣漏氣無創(chuàng)通氣的適應證無創(chuàng)通氣的適應證l l治療急性呼吸衰竭治療急性呼吸衰竭 , COPD , COPD ,危危重哮喘重哮喘,ARDS,ARDS,心源性肺水腫。心源性肺水腫。l l 康復治療康復治療, COPD, COPD等緩解期患等緩解期患者者,神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。睡眠呼吸暫停等。 l l 預防呼吸衰竭預防呼吸衰竭 上腹部

16、手術的患者上腹部手術的患者肺功能差肺功能差,高齡高齡,肥胖肥胖,可術前適應可術前適應,術后支持術后支持,避免呼衰發(fā)生。避免呼衰發(fā)生。無創(chuàng)通氣的禁忌證無創(chuàng)通氣的禁忌證n 吸氣壓吸氣壓30cmH2On 短時間使用，病情繼續(xù)惡化短時間使用，病情繼續(xù)惡化n 分泌物多、打嗝、惡心、嘔吐、嚴重腹脹分泌物多、打嗝、惡心、嘔吐、嚴重腹脹n 經(jīng)多方調(diào)節(jié)，人機配合不良經(jīng)多方調(diào)節(jié)，人機配合不良n 面部畸形或手術面部畸形或手術n 上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺n 易誤吸性疾病腦血管疾?。┮渍`吸性疾病腦血管疾?。┍敲嬲趾涂诒敲嬲忠唬┍敲嬲趾涂诒敲嬲忠唬┍敲嬲直敲嬲直敲嬲趾涂诒敲嬲侄┍敲嬲?/p>

17、和口鼻面罩二）n口鼻面罩口鼻面罩鼻面罩和口鼻面罩的優(yōu)缺點比較鼻面罩和口鼻面罩的優(yōu)缺點比較口鼻面罩口鼻面罩鼻面罩鼻面罩口腔漏氣和張口呼吸口腔漏氣和張口呼吸+-氣道壓力氣道壓力+-牙齒狀態(tài)影響牙齒狀態(tài)影響+-死腔死腔-+交流交流-+進食、進水進食、進水-+咯痰咯痰-+誤吸和吞咽氣體誤吸和吞咽氣體-+幽閉恐懼癥幽閉恐懼癥-+舒適性舒適性-+幾種常用的幾種常用的BiPAP呼吸機呼吸機n吸呼轉(zhuǎn)換的模式吸呼轉(zhuǎn)換的模式n觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度n吸氣和呼氣壓力范圍吸氣和呼氣壓力范圍 操作順序操作順序( (一一) ) 帶上面罩，接上呼吸機帶上面罩，接上呼吸機戴上頭帽，面罩接上輸氧管氧流量戴上頭帽，面罩接上輸氧管氧

18、流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。），將系帶固定面罩，處于舒適位置。開開Bi-PAP呼吸機呼吸機S或或S/T）。調(diào)吸氣壓）。調(diào)吸氣壓IPAP至至8cmH2O，PEEP 2 cmH2O。將呼吸機管道接上面罩。將呼吸機管道接上面罩。調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。 佩帶鼻面罩佩帶鼻面罩使用下頜托防止經(jīng)口漏氣使用下頜托防止經(jīng)口漏氣佩帶口鼻面罩佩帶口鼻面罩調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理呼吸頻率呼吸頻率f f）、）、IPAPIPAP、 PEEPPEEP和吸呼和吸呼比比調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度FiO2Fi

19、O2），），至脈氧儀飽和度至脈氧儀飽和度SPO2SPO2達達90-95%90-95%。監(jiān)測監(jiān)測f f、節(jié)律、節(jié)律、IPAPIPAP、VTVT、PEEPPEEP和和SPO2SPO2，穩(wěn)定穩(wěn)定2020分鐘后抽動脈血氣分析，再調(diào)各分鐘后抽動脈血氣分析，再調(diào)各種參數(shù)。種參數(shù)。n漏氣漏氣 ：同步性差，延遲吸氣向呼氣切換：同步性差，延遲吸氣向呼氣切換 VT,VT,舒適度舒適度，依從性，依從性n鼻面部損傷：資料，鼻面部損傷：資料，IPAP 40cmH2OIPAP 40cmH2On胃脹氣：胃脹氣：IPAP30cmH2OIPAP30cmH2O、不自主吞咽、不自主吞咽、昏迷昏迷n吸入性肺炎：主要見于口鼻面罩吸入性肺炎：主要見于口鼻面罩n刺激性結(jié)膜炎刺激性結(jié)膜