叉車側(cè)翻事故的8D報(bào)告

1、EH SCM GROUPJiangXi EH Supply Chain Management Co.,Ltd. PROBLEM: 問題： 關(guān)于2011年9月30日倉儲(chǔ)部2號(hào)前移式叉車側(cè)翻事故的8D報(bào)告1江西省吉禾供應(yīng)鏈管理有限公司2011-10-01content目錄2pD0 Symptom(s) and Emergency Response Action(s)問題癥狀和緊急反應(yīng)措施pD1 Establish the Team 成立小組pD2 Describe the Problem描述問題pD3 Develop Interim Containment Action(s) 制定臨時(shí)圍堵措施pD

2、4 Root Cause(s) and Escape Point(s) 分析根本原因和遺漏點(diǎn)pD5 Choose & Verify Permanent Corrective Action(s) 選擇并驗(yàn)證永久性措施pD6 Implemented & Validate Permanent Corrective Action(s) 執(zhí)行并確認(rèn)永久性措施pD7 Prevent Rrecurrence預(yù)防再發(fā)生pD8 Recognize Team and Individual Contributions 肯定團(tuán)隊(duì)及個(gè)人貢獻(xiàn) 2011年9月30下午14:00，平衡式叉車司機(jī)肖澤金在未經(jīng)任

3、何公司領(lǐng)導(dǎo)許可的情況下，私自駕駛2號(hào)TCM前移式叉車到貨臺(tái)下面進(jìn)行卸貨作業(yè)，由于卸貨平臺(tái)與地面有個(gè)45度斜坡，肖澤金駕駛叉車下坡時(shí)，無法剎車，導(dǎo)致叉車直接往前滑行，在滑行到斜坡下面時(shí)肖澤金驚慌失措、手 忙腳亂，急打方向盤，導(dǎo)致叉車側(cè)翻，造成此次事故的發(fā)生！3D0 Symptom(s)問題癥狀:D8D5D2D7D4D1D6D3D045No.序號(hào)序號(hào)Action工作任務(wù)工作任務(wù)Responsible 責(zé)任人責(zé)任人Date 時(shí)間時(shí)間result check 結(jié)果驗(yàn)證結(jié)果驗(yàn)證1檢查人員傷亡狀況李迎9月30日14：03無人員傷亡2了解事故發(fā)生經(jīng)過羅泰盛9月30日14：05人為因素3外請(qǐng)吊車將叉車吊起羅泰

4、盛9月30日14：10已安全起吊4暫停當(dāng)事人在GJT廠內(nèi)的上崗資格曾煒9月30日14：15已經(jīng)停止該員工在GJT廠內(nèi)作業(yè)5召開緊急會(huì)議，通知所有叉車司機(jī)，未經(jīng)授權(quán)嚴(yán)禁私自駕駛前移式叉車萬玉華、羅泰盛、黃艷萍、黃桃芳、周新華、李迎、曾煒9月30日15：30已通知所有叉車司機(jī),違者一律辭退6D0 Emergency Response Action(s)緊急反應(yīng)措施: D8D5D2D7D4D1D6D3D0Name姓名姓名Email郵箱郵箱Function職責(zé)職責(zé)Phone No.電話電話Department部門部門羅泰盛指導(dǎo)吉禾公司黃艷萍組長吉禾公司曾煒督導(dǎo)吉禾公司黃桃芳執(zhí)行吉禾公司周新華執(zhí)行吉禾公

5、司7D1 Establish the Team 成立小組: D8D5D2D7D4D1D6D3D0D2 Describe the Problem描述問題: 8D8D5D2D7D4D1D6D3D0造成此次事故發(fā)生的主要原因是平衡式叉車司機(jī)肖澤金不了解前移式叉車的使用性能，不知道前移式叉車只能在平地上和室內(nèi)作業(yè)，私自駕駛叉車到室外進(jìn)行作業(yè)。另一原因是管理人員對(duì)專車專人管理執(zhí)行不力，未對(duì)前移式叉車使用區(qū)域嚴(yán)格規(guī)定，未要求叉車司機(jī)在未作業(yè)時(shí)須取出鑰匙，未對(duì)叉車及叉車司機(jī)管理制定管理文件。No.序號(hào)序號(hào)Action工作任務(wù)工作任務(wù)Responsible 責(zé)任人責(zé)任人Date實(shí)施時(shí)間實(shí)施時(shí)間result c

6、heck 效果確認(rèn)效果確認(rèn)1外請(qǐng)專業(yè)人員對(duì)前移式叉車進(jìn)行檢測(cè)、維修羅泰盛9月30日14：20叉車外觀、門架變形；液壓油、稀硫酸外溢；待進(jìn)一步充電后檢測(cè)維修2對(duì)肖澤金作停崗處理，重新調(diào)配司機(jī)組人員黃桃芳、林強(qiáng)9月30日14：25已經(jīng)完成3在斜坡上增加禁止裝置，嚴(yán)禁叉車私自下裝卸平臺(tái)曾煒9月30日14：30已經(jīng)完成9D3 Develop Interim Containment Action(s) 制定臨時(shí)圍堵措施: D8D5D2D7D4D1D6D3D0101112D4 Root Cause(s) and Escape Point(s) 分析根本原因和遺漏點(diǎn): 1、Usually use the f

7、ollowing method 常使用以下魚骨圖分析：D8D5D2D7D4D1D6D3D0List occurrence cause/path this side在這邊列出引起問題發(fā)生的原因？List escape cause /path this side在這邊列出問題被忽略的原因？Problem問題肖澤金未經(jīng)同意私自駕駛叉車下卸貨平臺(tái)未制定管理文件對(duì)叉車進(jìn)行嚴(yán)格管控叉車責(zé)任人陳昌軍未將鑰匙拔出專車專人管理執(zhí)行不力肖澤金不了解前移式叉車性能公司未明確規(guī)定前移式叉車禁止場(chǎng)外作業(yè)NO序號(hào)序號(hào)Potential Cause可能的原因可能的原因Actions工作任務(wù)工作任務(wù)Resp.責(zé)任人責(zé)任人Pl

8、an time要要求完成時(shí)間求完成時(shí)間Evidence證據(jù)證據(jù)Root Cause or not是否是根本原因是否是根本原因Yes是是Not 否否1肖澤金不了解前移式叉車性能，安全意識(shí)淡薄開叉車為劉信海卸貨車上膠箱和拖盤肖澤金前移式叉車不能上、下42度以上斜坡是2肖澤金未經(jīng)請(qǐng)示批準(zhǔn)，私自駕駛前移式叉車下卸貨平臺(tái)叉車作業(yè)肖澤金沒有任何管理人員批準(zhǔn)、同意是32號(hào)前移式叉車責(zé)任人陳昌軍未將鑰匙拔出 鑰匙保管陳昌軍9月30日被肖澤金私自駕駛 是4倉儲(chǔ)部沒平衡式叉車卸貨劉信海貨車上膠箱和拖盤需要卸下林強(qiáng)、黃桃芳當(dāng)時(shí)物流中心平衡式STILL叉車被總成庫調(diào)去整理倉庫否5專車專人管理執(zhí)行不力黃桃芳9月30日是

9、6未嚴(yán)格規(guī)定前移式叉車禁止場(chǎng)外作業(yè)叉車作業(yè)黃桃芳、林強(qiáng)9月30日前移式叉車場(chǎng)外作業(yè)并引發(fā)安全事故是13D4 Root Cause(s) and Escape Point(s) 分析根本原因和遺漏點(diǎn): 2、Cause check 原因排查：D8D5D2D7D4D1D6D3D014D5 Choose & Verify Permanent Corrective Action(s) 選擇并驗(yàn)證永久性措施: D8D5D2D7D4D1D6D3D0改善措施責(zé)任人開始日期要求完成日期1：建立叉車使用人員授權(quán)機(jī)制，所有叉車司機(jī)使用叉車種類需經(jīng)公司授權(quán)，并制作叉車司機(jī)上崗許可證羅泰盛曾煒2011年10月8

10、日2011年10月9日2、 司機(jī)開動(dòng)叉車前需在車上放置叉車司機(jī)上崗許可證，憑證開車黃桃芳周新華2011年10月8日2011年10月9日3、所有司機(jī)離開專車時(shí)，必須取出鑰匙黃桃芳周新華2011年10月8日2011年10月8日4、禁止前移式叉車、托盤車場(chǎng)外作業(yè)黃桃芳2011年10月8日2011年10月8日5：制定機(jī)動(dòng)叉車管理標(biāo)準(zhǔn)書、叉車司機(jī)入職、上崗、考核管理標(biāo)準(zhǔn)書羅泰盛曾煒2011年9月30日2011年10月8日15D6 Implemented & Validate Permanent Corrective Action(s) 執(zhí)行并確認(rèn)永久性措施D8D5D2D7D4D1D6D3D0改善

11、措施責(zé)任人開始日期完成情況1：建立叉車使用人員授權(quán)機(jī)制，所有叉車司機(jī)使用叉車種類需經(jīng)公司授權(quán)，并制作叉車司機(jī)上崗許可證羅泰盛曾煒2011年10月8日2、 司機(jī)開動(dòng)叉車前需在車上放置叉車司機(jī)上崗許可證，憑證開車黃桃芳周新華2011年10月8日3、所有司機(jī)離開專車時(shí)，必須取出鑰匙黃桃芳周新華2011年10月8日4、禁止前移式叉車、托盤車場(chǎng)外作業(yè)黃桃芳2011年10月8日5：制定機(jī)動(dòng)叉車管理標(biāo)準(zhǔn)書、叉車司機(jī)入職、上崗、考核管理標(biāo)準(zhǔn)書羅泰盛曾煒2011年9月30日16D7 Prevent Rrecurrence預(yù)防再發(fā)生：D8D5D2D7D4D1D6D3D0Document to be revised 需更新的文件需更新的文件Actions工作職責(zé)工作職責(zé)Resp.職責(zé)人職責(zé)人Date 完成日期完成日期Plan計(jì)劃Actual實(shí)際QOSQPSControl Plan控制計(jì)