幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎ppt課件

1、第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 第四節(jié) 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 Juvenile Rheumatoid Arthritis趙曉東趙曉東 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 兒童時期關(guān)節(jié)炎的分類兒童時期關(guān)節(jié)炎的分類過去國際上無一致分類規(guī)范過去國際上無一致分類規(guī)范美國稱為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎美國稱為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (juvenile rheumatoid (juvenile rheumatoid arthritis, JRA)arthritis, JRA)英國及

2、歐洲稱為幼年慢性關(guān)節(jié)炎英國及歐洲稱為幼年慢性關(guān)節(jié)炎 (juvenile chronic arthritis, (juvenile chronic arthritis, JCA)JCA)第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)分類及診斷規(guī)范分類及診斷規(guī)范美國，美國，1989n發(fā)病年齡在發(fā)病年齡在1616歲以下歲以下n1 1個或幾個關(guān)節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下個或幾個關(guān)節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下2 2個或更個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、部分溫度升高多體征：如活動受限

3、、觸痛、活動痛、部分溫度升高n病程在病程在6 6周以上周以上n起病最初起病最初6 6月的臨床表現(xiàn)確定類型：月的臨床表現(xiàn)確定類型：n 1 1多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)55個個 n 2 2少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)44個個 n 3 3全身型：全身型： 間歇發(fā)熱、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、間歇發(fā)熱、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、臟臟n 器受累肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大器受累肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大n除外其他幼年型關(guān)節(jié)炎除外其他幼年型關(guān)節(jié)炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎JIAILAR，20

4、01n全身型全身型n多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型RF陰性陰性n多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型RF陽性陽性n少關(guān)節(jié)炎型繼續(xù)型少關(guān)節(jié)炎型繼續(xù)型/擴(kuò)展型擴(kuò)展型n銀屑病性關(guān)節(jié)炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎n與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎n其他關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較 美國美國ACRACR 歐洲歐洲EULAREULAR國際風(fēng)濕病聯(lián)盟國際風(fēng)濕病聯(lián)盟(ILAR(ILAR 幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 JRAJRA 幼年慢性關(guān)節(jié)炎幼年慢性關(guān)節(jié)炎 JCAJCA 幼年特發(fā)

5、性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 JIAJIA 全身型全身型 全身型全身型 全身型全身型 多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型 多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型 多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型(RF(RF) ) 幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型(RF+)(RF+) 少關(guān)節(jié)炎型少關(guān)節(jié)炎型 少關(guān)節(jié)炎型少關(guān)節(jié)炎型 少關(guān)節(jié)炎型少關(guān)節(jié)炎型 ( (繼續(xù)型繼續(xù)型/ /擴(kuò)展型擴(kuò)展型) ) 銀屑病性關(guān)節(jié)炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎 幼年強(qiáng)直性脊柱炎幼年強(qiáng)直性脊柱炎 與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎 其他關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家

6、級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 感染要素感染要素 支原體、病毒支原體、病毒 免疫要素免疫要素 1 1血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類 風(fēng)濕因子、抗風(fēng)濕因子、抗T T淋巴細(xì)胞抗體淋巴細(xì)胞抗體 2 2三個亞型均有循環(huán)三個亞型均有循環(huán)CD8+CD8+減少，減少， CD4+/CD8+ CD4+/CD8+值值 增高增高 3 3血清及滑膜液中出現(xiàn)血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-TNF-、IL-1IL-1、 IL-2 IL-2、 IL-4 IL-4和和IL-6IL-6 遺傳要素遺傳要素 HLA-DR4 HLA-DR4、DR5DR5、 DR6

7、DR6和和DR8DR8 其他其他 關(guān)節(jié)外傷、環(huán)境影響和心思刺激關(guān)節(jié)外傷、環(huán)境影響和心思刺激第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 病病 理理n關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)rheumatoid nodules)rheumatoid nodules)n多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎n類風(fēng)濕皮疹類風(fēng)濕皮疹rheumatoid rash)rheumatoid rash)n眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系

8、統(tǒng)疾病 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 全身發(fā)病型全身發(fā)病型JRAnsystemic onset juvenile rheumatoidarthitis，SoJRAn發(fā)熱 弛張熱n類風(fēng)濕皮疹 隨體溫升降而出現(xiàn)或衰退n關(guān)節(jié)病癥n肝脾及淋巴結(jié)腫大n胸膜炎及心包炎n神經(jīng)系統(tǒng)病癥 腦部血管炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 病癥 %n弛張熱弛張熱 100n類風(fēng)濕皮疹類風(fēng)濕皮疹 95n肝脾淋巴結(jié)腫大肝脾淋巴結(jié)腫大 85n

9、胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 60n腹痛腹痛 20n白細(xì)胞明顯增多白細(xì)胞明顯增多 85n嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 40n類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 0n抗核抗體抗核抗體 0n發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛/肌痛肌痛 100n遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎 90n色素膜炎色素膜炎 0全身發(fā)病型全身發(fā)病型JRA第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型JRAn 受累關(guān)節(jié)5個以上，女孩多見n n 類風(fēng)濕因子陽性型n 類風(fēng)濕因子陰性型第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級

10、規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 少關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型JRA 受累關(guān)節(jié)4個以下，女孩多見 關(guān)節(jié)炎 繼續(xù)型 擴(kuò)展型 病程6個月后發(fā) 展為多關(guān)節(jié)炎20% 虹膜睫狀體炎第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較 工程工程分分 型型性別性別發(fā)病年齡發(fā)病年齡 侵侵 犯犯 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 實驗室實驗室 檢檢 查查 關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)外 表表 現(xiàn)現(xiàn) 預(yù)預(yù) 后后全身發(fā)病全身發(fā)病型型男性男性60%28歲歲 任任 何何 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) RF(-) ANA(-) 發(fā)熱、發(fā)熱、 皮疹皮疹25%嚴(yán)重嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型多

11、關(guān)節(jié)型 RF(-)女性女性 90%28歲歲 任任 何何 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié)RF(-)ANA(+)25% 少少10% 15%嚴(yán)嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型RF(+)女性女性80% 8 歲歲任何任何關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)RF(+)100%ANA(+)75%類風(fēng)濕結(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管節(jié)、血管炎炎50%嚴(yán)重嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎，致殘率高致殘率高 少關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型女性女性80% 5歲歲少數(shù)大關(guān)少數(shù)大關(guān)節(jié)，非對節(jié)，非對稱稱ANA(+)50%50%虹膜虹膜睫狀體炎睫狀體炎10% 20%視視力妨礙力妨礙第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 診診 斷斷 1

12、.16 1.66周周 4. 4.病初病初6 6月的臨床表現(xiàn)確定分型月的臨床表現(xiàn)確定分型 1 1多關(guān)節(jié)炎型：多關(guān)節(jié)炎型：55個個 2 2少關(guān)節(jié)炎型：少關(guān)節(jié)炎型：44個個 3 3全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官 受累肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等受累肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等 5. 5.除外其他風(fēng)濕性疾病除外其他風(fēng)濕性疾病第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 鑒鑒 別別 診診 斷斷n以高熱、皮疹等全身病癥為主者：以高熱、皮疹等全身病癥為主者：n 全身感染：全身感染： 敗血癥、結(jié)核、病毒感染敗血癥、結(jié)

13、核、病毒感染n 惡性?。簮盒圆。?白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、 n 其他惡性腫瘤其他惡性腫瘤n以關(guān)節(jié)受累為主者：以關(guān)節(jié)受累為主者： 風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)n 結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎n與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：SLESLE、 n MCTDMCTD、血管炎綜合征過敏性紫癜、川、血管炎綜合征過敏性紫癜、川崎病崎病第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療治療目的治療目的 消除病癥，控制炎癥，維護(hù)關(guān)節(jié)

14、功能消除病癥，控制炎癥，維護(hù)關(guān)節(jié)功能控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛 和腫脹和腫脹預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動才干恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動才干第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療治療原那么治療原那么 早期，結(jié)合，長療程，個體化早期，結(jié)合，長療程，個體化 留意平衡療效與藥物副作用留意平衡療效與藥物副作用第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五

15、”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療一普通療法一普通療法 應(yīng)盡早采取綜合療法。應(yīng)盡早采取綜合療法。 急性期應(yīng)臥床休憩，必要時加用夾急性期應(yīng)臥床休憩，必要時加用夾板板 固定關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止固定關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸畸 形。形。第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療一普通療法一普通療法 1. 體育療法和物理療法體育療法和物理療法 非常重要，特別對非常重要，特別對活動活動 期，因關(guān)節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。期，因關(guān)節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。 在急性期，要進(jìn)展理療如：在急性期，要進(jìn)展理療如： 熱療熱

16、療 熱水袋、電熱褥及溫水浴等熱水袋、電熱褥及溫水浴等 電療電療 超短波、頻譜儀、直流電藥物超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入導(dǎo)入 光療光療 紫外線、紅外線和日光療法紫外線、紅外線和日光療法 加強(qiáng)鍛煉加強(qiáng)鍛煉: 自動鍛煉、被動鍛煉自動鍛煉、被動鍛煉 2. 心思治療心思治療 甚為重要，鼓勵患兒參與正常甚為重要，鼓勵患兒參與正常活動和活動和 上學(xué)，以加強(qiáng)他們的自自信心。上學(xué)，以加強(qiáng)他們的自自信心。 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療(二二) 藥物治療藥物治療 1. 一線藥物一線藥物 即非甾體類抗炎藥，即非甾體類抗炎

17、藥， 亦稱為速效抗炎止痛劑亦稱為速效抗炎止痛劑 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 機(jī)制：抑制機(jī)制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，的分泌，減少前列腺素合成減少前列腺素合成 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療(1)腸溶阿司匹林腸溶阿司匹林 劑量：引薦劑量為每天劑量：引薦劑量為每天5080mg/(kgd)，分分3 4 次服，約次服，約14 周內(nèi)見效，病情緩解后周內(nèi)見效，病情緩解后運用劑量為每天運用劑量為每天1030mg/kg，維持療程可

18、，維持療程可達(dá)數(shù)月達(dá)數(shù)月 副作用：副作用： 胃腸道反響、胃出血胃腸道反響、胃出血 肝功能損害及腎功能損害肝功能損害及腎功能損害 過敏反響：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭過敏反響：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭 水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙 攣以致嚴(yán)重哮喘、紫紺、發(fā)熱等攣以致嚴(yán)重哮喘、紫紺、發(fā)熱等 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療(2)布洛芬布洛芬 劑量劑量:3040mg/(kgd) 副作用副作用:胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，胃部不適，肝腎功能損害，皮疹， 過敏反響過敏反

19、響 (3)萘普生萘普生 劑量劑量:1015mg/(kgd)，分兩次口服，分兩次口服 副作用副作用:消化道病癥，肝腎功能損害，聽力妨礙，消化道病癥，肝腎功能損害，聽力妨礙，視力減弱和色弱，粒細(xì)胞減少等視力減弱和色弱，粒細(xì)胞減少等 第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療 2. 二線藥物 運用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間普通較長，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥或改動病情抗風(fēng)濕藥。 這類藥物可影響異常免疫功能和改動病情的進(jìn)展。近年來以為在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時及早運用本組藥物，可以控制骨病變的加重，應(yīng)及早運用這類

20、藥物。第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療 緩解病情抗風(fēng)濕藥緩解病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)(disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) 抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、 雷公藤等；以及細(xì)胞毒藥物雷公藤等；以及細(xì)胞毒藥物(cytoxic drugs)(cytoxic drugs) 如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A A、硫唑、硫唑 嘌呤等嘌呤等第十二章第十二章 免疫系統(tǒng)疾病免疫系統(tǒng)疾病 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”國家級規(guī)劃教材國家級規(guī)劃教材 治治 療療主要二線藥物主要二線藥物 1甲氨蝶呤甲氨蝶呤 劑量：劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥，每周一次