胃十二指腸潰瘍穿孔中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表

1、胃十二指腸潰瘍中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表患者姓名： 患者年齡： 住院號： 病房病床號： 入院時間： 納入路徑時間： 實際住院天數(shù)： 主管醫(yī)師： 主管護士： 住院費用： 胃十二指腸潰瘍穿孔臨床路徑一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔（ICD-10：K25-K27）行胃十二指腸穿孔修補術(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。2.體征：表情痛苦，仰臥微

2、屈膝，不愿移動，全腹壓痛、反跳痛，板樣腹，以上腹最明顯。3.輔助檢查：站立位，x線：發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出含膽汁或食物殘渣。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（第七版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學（人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術適應證：1.板狀腹部2.立位腹平片：發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體（四）標準住院日為7-12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍穿孔疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3、（六）術前準備（術前評估）1 天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、肝腎功能；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心電圖；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2. 預防性用藥時間為術前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開始時；3. 如手術時間超過4小時，加用1次；4. 無特殊情況，術后24至48小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為住院當天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2. 手術方式

4、：胃腸穿孔修補術。3. 病理：術后標本送病理檢查。4. 實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術后住院恢復12天。1. 術后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療；2. 術后1天可下床活動，術后5-7天即可進流食；3. 術后23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理；4. 術后復查血常規(guī)。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 恢復肛門排氣排便，可進半流食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，腹平片未見異常，相關實驗室檢查結(jié)果基本正常；3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并

5、癥。（十一）變異及原因分析。1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2.術前需確定手術方式（胃腸穿孔修補術），視術中情況定胃腸道重建方式。3.胃潰瘍病人術中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進入相應路徑。二、胃十二指腸潰瘍穿孔臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔（ICD-10: K25-K27）行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39)患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-12天時間住院第1天（術前準備）住院第1天（術后）主要診療工作 詢問病史，體格檢查，

6、完善病歷 開檢查、化驗單 上級醫(yī)生查房與手術前評估 上級醫(yī)生查房并確定有手術指征，確定手術方案 疑難病例需要全科討論 改善一般情況，完善術前準備 請相應科室會診 完成病歷書寫 向患者及家屬交待圍手術期注意事項、簽署各種醫(yī)療文書 手術 完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄 上級醫(yī)師查房 開術后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 確定有無麻醉、手術并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護理常規(guī) 一級護理 禁食水，胃腸減壓 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 腹部超聲 心電圖、胸部正位片 肺功能測定和超聲心動圖（必要時）臨時醫(yī)囑： 既往

7、基礎用藥臨時下達 擬急診在硬膜外麻醉或全麻下行胃十二指腸穿孔修補術 留置胃管/尿管 常規(guī)皮膚準備 術前麻醉輔助藥 預防性抗菌藥物長期醫(yī)囑： 術后普外常規(guī)一級護理 禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、記量 腹腔引流記量、尿管接袋記量 靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時醫(yī)囑： 術后急查肝腎功能、血常規(guī) 心電監(jiān)護、吸氧 抗菌藥物、補液 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 環(huán)境介紹、護理評估 制定護理計劃 靜脈取血 指導病人到相關科室進行檢查 術前指導 術前準備：備皮等 告知患者及家屬術前流程及注意事項 術前手術物品準備 清潔腸道、保留胃管、尿管 術后密切觀察患者情況 術后心理、生活護理 疼痛

8、護理及鎮(zhèn)痛泵使用 留置管道護理及指導 記錄24小時出入量病情變異無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1. 2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天（術后第1日）住院第3天（術后第2日）住院第4天（術后第3日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 觀察胃管、腹腔引流量及性狀 觀察腸功能恢復情況 觀察切口情況 評估輔助檢查結(jié)果 完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 注意胃管、腹腔引流量及性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 觀察腸功能恢復情況 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意病情變化、引流量 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)引流情況明確是否拔除

9、引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量 腹腔引流記量及護理 尿管接袋記量 會陰擦洗 心電監(jiān)護、吸氧 補液臨時醫(yī)囑： 切口換藥長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除） 腹腔引流記量 尿管接袋記量（視情況早期拔除） 心電監(jiān)護、吸氧 補液臨時醫(yī)囑： 視情況早期拔除尿管長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一二級護理 禁食、水 停引流記量 停尿管接袋記量 停胃腸減壓、胃管記量 測BP、P 補液臨時醫(yī)囑： 切口換藥 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)主要護理

10、工作 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復情況 留置管道護理及指導 生活、心理護理 記錄24小時出入量 疼痛護理指導 營養(yǎng)支持護理 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復情況 留置管道護理及指導 生活、心理護理 記錄24小時出入量 疼痛護理指導 營養(yǎng)支持護理 活動：斜坡臥位，協(xié)助下地活動 密切觀察患者病情變化， 靜脈取血 心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理 按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管 營養(yǎng)支持護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天（術后第4

11、-5日）住院第7天（術后第6日）住院第8-12天（術后第7-11日，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染 住院醫(yī)師完成病歷書寫 根據(jù)腸功能恢復情況，逐步恢復到流質(zhì)飲食、減少補液 注意觀察體溫、血壓等 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染 完成日常病程紀錄 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將“出院小結(jié)”的副本交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 二級護理 清流半量 補

12、液臨時醫(yī)囑： 傷口換藥 視情況早期拔除胃管長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 二級護理 半流臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病人全身狀況決定檢查項目 拆線、換藥 出院帶藥主要護理工作 觀察患者病情變化 心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理 營養(yǎng)支持護理 留置深靜脈導管護理 指導半流質(zhì)飲食 觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征 協(xié)助生活護理 按醫(yī)囑拔除深靜脈導管 靜脈取血 按二級護理常規(guī)護理 指導對疾病的認識及日常保健 指導按時服藥 指導作息、飲食及活動 指導復診時間 指導辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事項 進行出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因

13、：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名real, in each pen business lending Qian not for by pen query, led to mortgage failure of. (Vi) not in accordance with the relevant provisions of the Bank operation, failed to identify false documents, certificates, authorizations, warrants, etc. (VII) in the credit risk management syste

14、m to provide false information, is not required by the guest rating credit management objective, impartial ratings of credit, resulting in credit decision-making errors. (H) the investigation report conclusions of false record, misleading statement or material omission, resulting in credit decision-

15、making errors. (I) the orders, directives, orders, suggest that others not involved in the investigation business, issued by the investigators. (10) without the approval of authorities, after the first credit investigation, credit first and then record, counter-current process operations such as ope

16、ration prior to approval. (11) article does not meet the risk management Department, Marketing Management Department to carry out supervision and inspection and due diligence evaluations or providing false information. (12) other violations result in credit business at substantial risk or significan

17、t potential risk behaviours. Sixth chapter supplementary articles article 28th of this approach by the Head Office of risk management Department is responsible for the interpretation and amendment. 29th spontaneous herein from the date of implementation. Qilu silver computer transmission of qilu Bank documents (2012), No. 289Qilu Bank personal credit on issuing the Notificat