最新外科護理病歷范文

1、精品文檔外科護理病歷林某，男性， 18 歲，高三學生。咽痛，發(fā)熱 2 周，眼瞼及下肢浮腫 2 天入院。2 周前，因受涼后出現咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定(先鋒 VI 號) 膠囊等藥物后，癥狀好轉，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前 2 日，病人晨起發(fā)現眼瞼明 顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視， 次日出現尿色深紅， 呈醬油樣色， 尿量較平時也減 少。約 1000ML/d, 到醫(yī)院檢查，發(fā)現血壓升高( 160/100mmHg), 尿常規(guī)檢查示紅細胞滿視野 /HP,蛋白質+。為進一步診治，收入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2日感惡心，頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便

2、尚正常。既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。 生活習慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預后顧慮甚多。身體評估：T:36.8 C P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg )，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外 耳道未見異常， 咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。 未捫及甲狀腺及腫大淋巴 結，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進， 未聞及其他病理性雜音。腹平軟

3、，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢 及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常 未引出病理反射。余無無異常發(fā)現。實驗室檢查：血常規(guī) Hb12g/L , WBC6.0*109/L ;尿常規(guī)：RBC滿視野/HP，蛋白質+ ;血 沉： 50MM/h: 抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 腎功能： BUN6.22mmol/L ， Scr130umol/L; 咽拭 于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質蛋白質飲食，予青霉素 480萬 U+5%

4、GS500ML ，靜滴， 每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1 周后，尿量達2500ML/d ，查尿常規(guī)： BBC23/HP, 蛋白質陰性，抗 O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L; 腎功能： BUN9mmol/L ，Scr54.2umol/L. 予出院門診隨訪。 【護理診斷和護理目標】（一）恐懼 與肉眼血尿，對疾病知識缺乏有關。1 診斷依據（1）主觀資料：緊張，擔心疾病的愈后。（2）客觀資料：肉眼血尿。2 預期目標 病人 周內肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調節(jié)心理感受。 （二）排尿異常與腎小球毛細血管受損，紅細胞自官腔溢出有關。1 診斷依據

5、（1）主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。（2）客觀資料：尿檢紅細胞滿視野。2 預期目標 病人 周內紅細胞消失，尿檢正常。（三 ） 體液過多 與腎小球濾過率降低，鈉潴留增多有關。1 診斷依據（1）主觀資料 ;主訴尿量減少。（2）客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2 預期目標病人 周內水腫消退。（四）頭痛 與水鈉潴留，腎素水平升高有關。1 診斷依據 （1）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。（2） 客觀資料 : 血壓 160/100mmHg2 預期目標 病人 天血壓控制在正常范圍。（五）疼痛 咽痛，與炎癥反應，感染有關。精品文檔1診斷依據(1)主觀資料：病人主訴咽痛 2周。(2 )客觀資料：咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈

6、球菌。2預期目標 病人 天內咽部炎癥消失?！咀o理計劃表】護理診斷護理措施恐懼1. 鼓勵病人說出恐懼的原因和心里感受；2. 向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護士；3. 向病人講解病情和誘發(fā)因素 及治療方法預防措施，急性期一 定要徹底治愈；4. 觀察病人的人情緒反應排尿異常1臥床休息2密切觀察生命體征3保扌寸至內空氣清新，注意保暖4鼓勵病人多飲水5遵醫(yī)囑應用抗生素6觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化理論依據效果評估消除顧慮，正確認了解病人心理壓力消除識疾病，積極配合治療陌生感，盡快適應醫(yī)院環(huán)境使分泌物從遠端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢及時解決病人的心理問題減少活動，避免血尿加1周后恐懼消除重休

7、息良好預防可能出現的病情變體溫，脈搏正?；忻翱赡苄惆l(fā)疾病加重促進排泄，避免出血引泌尿通暢起血塊堵塞尿道1周后尿檢接近正預防泌尿感染常及時掌握病情的發(fā)展氣體交換了解通氣/血流改變程受損1觀察動脈血氣的改變度，避免合并癥入院后動脈血氣2持續(xù)低流量吸氧改善吸氧，改善呼吸分析能維持在正3臥床休息減少耗能常范圍4協助翻身，觀察體位改變對呼有利于通氣/血流改善，維持氣道通暢吸的影響維持氣道通暢，增加換缺氧糾正5協助清除痰液氣量6深呼吸，有效咳嗽體液過多1指導病人進食低鹽飲食（23g/減少鈉的攝入1周后水腫消退2限制進水量減少水腫3準確記錄出入量了解水腫消退和發(fā)展的4遵醫(yī)囑應用利尿劑情況頭痛1臥床休息由于水鈉潴留，腎素分5天血壓平穩(wěn)2監(jiān)測血壓變化，每1/4H并記錄泌增加導致血壓升咼3予低鹽飲食若血壓下降過快，會出無體位性低血壓4遵醫(yī)囑應用降壓藥，并注意觀現頭暈，眼花，耳鳴，察藥物療效的副作用心慌等癥狀咽痛1按醫(yī)囑應用有效抗生素，并注消炎，預防感染加重3天后咽痛好轉意觀察藥物療效2給予咼熱量，咼蛋白，咼維生保證每日所需能量及利體溫正常素，清淡的半流飲食于吞咽3 口腔護理每日1次，飯后漱口4測