湛江科技企業(yè)孵化器認定

1、湛江市科技企業(yè)孵化器認定申 報 書孵化器名稱： 申報單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 推薦單位： 填報日期： 湛江市科學(xué)技術(shù)局二一五年制11 / 13文檔可自由編輯打印填 報 說 明 1申報書所列內(nèi)容都要據(jù)實填寫，表達要明確、嚴謹，字跡要清楚易辨，外來語要同時用原文和中文表達。 2申報書中未列但需說明的內(nèi)容可加附頁，相關(guān)技術(shù)文獻、證明文件等材料應(yīng)作為附件一同上報。 3申報書填寫內(nèi)容必須打印填入，一律使用A4紙，按順序單獨裝訂成冊，并標明頁碼，對于篇幅不夠的欄目可以自行加頁，申報書需報送書面材料一式五份并附電子文檔。4所有申報材料恕不退還，請注意留底。一、科技企業(yè)孵

2、化器基本信息表孵化器名稱申報單位孵化器地址孵化器性質(zhì)事業(yè)法人 企業(yè)法人 民辦非企業(yè)法人 其他 孵化器類別綜合 專業(yè)注冊時間注冊資本法定代表人聯(lián) 系 人固定電話移動電話電子信箱傳真郵政編碼網(wǎng)址計劃總投資（萬元）已投入（萬元）可自主支配孵化場地產(chǎn)權(quán)情況自有物業(yè) 租用物業(yè) 其他 可自主支配孵化場地使用面積（平方米）在孵企業(yè)可使用場地面積場地占比公共服務(wù)場地面積場地占比辦公用場地面積場地占比管理人員總數(shù)管理人員中具有大專以上學(xué)歷的數(shù)量管理人員中具有大專以上學(xué)歷的比例可容納入孵企業(yè)數(shù)在孵企業(yè)總數(shù)種子資金或孵化資金額（萬元） 二、科技企業(yè)孵化器工作人員列表序號姓 名性別年齡職務(wù)職稱專業(yè)學(xué) 歷三、科技企業(yè)孵

3、化器建設(shè)情況表1、孵化器總體概述（含基礎(chǔ)設(shè)施及功能介紹）2、孵化器的運行機制介紹（包括組織機構(gòu)、管理制度、管理團隊和領(lǐng)導(dǎo)班子等；管理制度包括財務(wù)管理制度，種子資金管理制度等）3、服務(wù)模式介紹，以及孵化器（包括有合作的其他中介服務(wù)機構(gòu)）為在孵企業(yè)提供的服務(wù)內(nèi)容介紹4、專業(yè)孵化器專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域公共平臺/中試平臺、專業(yè)化技術(shù)服務(wù)體系建設(shè)情況（僅專業(yè)孵化器需填）5、下一階段的發(fā)展思路、目標及措施四、科技企業(yè)孵化器在孵企業(yè)清單一覽表序號在孵企業(yè)名稱成立時間入駐時間是否納入“引進高層次人才計劃”主營項目（或產(chǎn)品）所屬領(lǐng)域備注五、審核意見表申請單位意見： 法人代表簽章： （蓋章） 年 月 日縣（市、區(qū)）科技部門推薦意見：負責人簽名： （蓋章）年 月 日 六、附件資料1.組織機構(gòu)代碼證、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件。2.會計師事務(wù)所審計的孵化器上年度財務(wù)審計報告。3.孵化器可支配場地的產(chǎn)權(quán)證明（或租賃合同）的復(fù)印件，包括屬自有孵化場地提供產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件；屬受托管理孵化場地的提供對方產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件并提供雙方協(xié)議證明復(fù)印件；屬租賃孵化場地的提供租賃合同復(fù)印件。專業(yè)孵化器需附上專業(yè)技術(shù)平臺或?qū)I(yè)化中試基地設(shè)備清單。4.孵化器管理機構(gòu)設(shè)置與職能、管理和運營制度、創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師工作機制和服務(wù)體系等相關(guān)文件復(fù)印件；孵化器管理人員學(xué)歷證書復(fù)印件及管理人員清單。5. 場地布局、基礎(chǔ)條件、硬件支撐情況證明材料