公共場所衛(wèi)生許可(新證)示范文本

1、公共場所衛(wèi)生許可申請申報資料目錄申請單位： ××飯店有限責(zé)任公司 序號資 料 名 稱1公共場所衛(wèi)生行政許可申請表2法定代表人或負責(zé)人資格證明材料3公共場所經(jīng)營單位總體平面圖和周圍環(huán)境平面圖4公共場所經(jīng)營項目布局及衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖5衛(wèi)生設(shè)備和消毒、檢驗設(shè)備清單6衛(wèi)生行政部門認可的檢驗機構(gòu)出具的公共場所衛(wèi)生檢測報告書7從業(yè)人員健康檢查、衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明材料8衛(wèi)生質(zhì)量控制體系相關(guān)材料（包括衛(wèi)生管理組織、管理制度、衛(wèi)生安全保障措施等）9其他：工商營業(yè)執(zhí)照/企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書復(fù)印件、經(jīng)營場所/場地的使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)清洗合格證明資料等10授

2、權(quán)委托書11其他聯(lián)系人 周×× 聯(lián)系電話 1337536 公共場所 衛(wèi)生行政許可申請表 申請單位 ××飯店有限責(zé)任公司 （注：“申請單位”應(yīng)填全稱，與營業(yè)執(zhí)照一致） 河南省衛(wèi)生廳制填 表 說 明一、本表用于申請公共場所衛(wèi)生許可證；二、填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報受理的規(guī)定；三、公共場所具體類別應(yīng)符合公共場所衛(wèi)生管理條例和衛(wèi)生部公布的公共場所范圍的規(guī)定；四、本申請表及所附材料的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確完整，不得涂改，否則無效。請使用A4規(guī)格紙打印（建議中文用宋體小4號字，英文用12號字）或復(fù)印；五、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順

3、序排列，裝訂成冊；六、申請材料一式兩份。填寫完畢后送交所在地衛(wèi)生行政部門，按照程序辦結(jié)相關(guān)手續(xù)后，一份由實施行政許可的衛(wèi)生行政部門留存，一份申報單位存檔備查；申請單位市××飯店有限責(zé)任公司（應(yīng)填全稱，與封面一致）詳細地址市××路××號（與營業(yè)執(zhí)照、房產(chǎn)證、土地使用證一致）郵 編215006聯(lián)系人周××電 話1337536公共場所經(jīng)營項目賓館；理發(fā)室；美容室；桑拿中心、足??；舞廳（含卡拉OK廳）、酒吧；餐廳*所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“”）1、公共場所衛(wèi)生行政許可申請表2、法定代表人或負責(zé)人資格證明材料3、公

4、共場所經(jīng)營單位總體平面圖和周圍環(huán)境平面圖4、公共場所經(jīng)營項目布局及衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖5、衛(wèi)生設(shè)備和消毒、檢驗設(shè)備清單6、衛(wèi)生行政部門認可的檢驗機構(gòu)出具的公共場所衛(wèi)生檢測報告書；7、從業(yè)人員健康檢查、衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明材料8、衛(wèi)生質(zhì)量控制體系相關(guān)材料（包括衛(wèi)生管理組織、管理制度、衛(wèi)生安全保障措施等）9、其他：本申請表中所申報的內(nèi)容及所附材料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準和規(guī)定。如有不實之處或侵權(quán)行為，我單位愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。申請單位(簽章)法定代表人/負責(zé)人(簽字)年 月 日 年 月 日 法定代表人或者業(yè)主資格證明縣衛(wèi)生局：同志現(xiàn)任我單位 職務(wù)，為法定

5、代表人或業(yè)主，特此證明。（單位印章）年 月 日法定代表人或業(yè)主聯(lián)系電話：法定代表人或業(yè)主身份證復(fù)印件：（身份證復(fù)印件（正、反面）粘貼處）周圍環(huán)境平面圖XX路本酒店居民區(qū)公共場所經(jīng)營項目布局及衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖 餐廳中央空調(diào)平面布局圖 XXX衛(wèi)生設(shè)施和消毒、檢驗設(shè)備清單序號名稱規(guī)格/型號數(shù)量備注（注明所在位置）1顧客用衛(wèi)生間 /1大廳2客房衛(wèi)生間 /300客房內(nèi)3不銹鋼三聯(lián)水池20CM*300CM6消毒間4紅外線消毒柜BQ-306消毒間5保潔柜/3消毒間6理發(fā)工具消毒箱AT-3002理發(fā)間7紫外線燈 30W2美容間8余氯比色計SS-W121工作間9PH計 L11工作間10滅蠅燈 KY-36客房走

6、廊11××××××××××××××12××××××××××××××13××××××××××××××以下空白 XXX從業(yè)人員健康檢查和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明一覽表序號姓名性別年齡工種體

7、檢培訓(xùn)合格證號發(fā)證日期發(fā)證單位備注12345678以下空白注：如從業(yè)人員較多，可不附健康證復(fù)印件，所填寫的該一覽表由具備資質(zhì)的體檢、培訓(xùn)機構(gòu)加蓋公章確認后有效。 XXX公司衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)圖（此為樣式，由申請單位自己制定）總經(jīng)理×××衛(wèi)生管理員××××××××××××××康樂部經(jīng)理×××工程部經(jīng)理×××采購部經(jīng)理×××客房部經(jīng)理×&

8、#215;× ×××××客房清掃員消毒員 衛(wèi)生管理員聘書樣式聘 書茲聘請 XXX先生（小姐）擔(dān)任本公司公共場所衛(wèi)生管理員一職。 自年月日起生效。此聘 總經(jīng)理：       （公司蓋章） 年 月 日衛(wèi)生管理制度目錄（此為樣式，具體內(nèi)容由各申請單位根據(jù)申報項目實際自行制定,需要提交制度文本）1.公共場所衛(wèi)生許可證管理制度2.公共場所從業(yè)人員健康檢查衛(wèi)生知識培訓(xùn)考核及個人衛(wèi)生制度3.公共場所衛(wèi)生檔案管理制度4.公共場所衛(wèi)生檢查與檢測制度5.公共場所健康危害事故與傳染病報告制度6.公共場所預(yù)防

9、控制傳染病傳播應(yīng)急預(yù)案與健康危害事故應(yīng)急預(yù)案7.公共場所禁止吸煙管理制度8.公共場所衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的使用、維護和保養(yǎng)制度9.公共用品用具的清洗、消毒和保潔制度10.公共用品用具的購買、索證、驗收和儲存制度上述制度為共性部分11.公共場所集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生管理制度12.二次供水設(shè)施衛(wèi)生管理制度13.洗衣房衛(wèi)生管理制度。14.客房清掃制度15.游泳池水質(zhì)循環(huán)凈化消毒制度16.游泳池水質(zhì)自檢制度17.浸腳消毒池管理制度18、沐浴場所禁浴制度上述制度各申請單位根據(jù)實際情況參照制定 另外，住宿業(yè)、沐浴場所、美容美發(fā)場所和游泳場所還應(yīng)建立各崗位的操作規(guī)程，具體參照住宿業(yè)衛(wèi)生規(guī)范、沐浴場所衛(wèi)生規(guī)范、美容美發(fā)場所衛(wèi)生規(guī)范和游泳場所衛(wèi)生規(guī)范。 授 權(quán) 委 托 書 茲委托代理人在 xxx行政服務(wù)中心 衛(wèi)生局 窗口 辦理 公共場所衛(wèi)生許可證× × 事宜。授權(quán)范圍：1、接受衛(wèi)生行政部門依法告知的權(quán)利。 2、提交申請表及申請資料補充、補正、更正的權(quán)