低血壓狀態(tài)的鑒別診斷思路

1、1.血壓的正常變異范圍相當大，不易以一個數(shù)值代表不同年齡、性 別、體質(zhì)的人的正常血壓。一般認為，成年人肱動脈血壓低于 12.0/8.0kPa可視為低血壓。但不少人經(jīng)常處于臨界血壓狀態(tài)，去口 安然無恙，從臨床角度來講，并無重要意義。正常人 24小時內(nèi)最 大壓差可達5.33kPa ,故應(yīng)在不同日內(nèi)的同一時間多次測量安靜狀 態(tài)下的血壓。2 .病史的考察在低血壓的診斷與鑒別診斷中占核心地位。動態(tài)血壓監(jiān)測的價值遠大于孤立的一次檢查。在動態(tài)血壓監(jiān)測中，需要了 解一定時間段內(nèi)血壓本身變化的趨勢以及血壓 一一體位、血壓一- 行為、血壓一一情緒、血壓一一服藥、血壓一一伴隨癥狀等等相關(guān) 因素之間聯(lián)系。通過對病史的

2、仔細研究，可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)潛在病 因。3 .相對而言，收縮壓可以反映左心室收縮力的強弱以及排血量的多 少，而舒張壓更多的與外周阻力減小、主動脈和大動脈的彈性貯 器作用減弱、循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例失調(diào)有關(guān)，在收縮 壓與舒張壓不同步下降時，應(yīng)根據(jù)以上規(guī)律區(qū)別對待。4 .在低血壓的診斷中應(yīng)首先出外急性低血壓，因為這將涉及到是否 應(yīng)該立即實行心肺復(fù)蘇等搶救措施。如果患者突然發(fā)生暈厥或者 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)（如皮膚蒼白、四肢濕冷，肢端紫絹、淺表靜脈萎陷、脈搏細速、反應(yīng)遲鈍及尿量減少等），常常提示急 性或者危重性低血壓。遇到這種情況，切莫舍再紙上談兵、按部 就班地尋找 病因”，當務(wù)之急是針對威脅患

3、者生命的病癥開展救 治。待病情穩(wěn)定后，再去仔細尋找病因。5 .容量性和心源性低血壓因常有明確的病史和體征， 故診斷一般不 易混淆。但藥物性低血壓則很容易被臨床醫(yī)師所忽視。因此，在 診斷中，應(yīng)仔細了解患者在近期內(nèi)服藥情況，包括是否服用過降 壓藥物，血管擴張藥，抗心律失常藥及抗震顫藥物。如果高血壓 患者在接受抗高血壓藥物治療過程中，頭暈、頭痛等癥狀非但不 減輕，反而有加重的趨勢，甚至出現(xiàn)體位性頭暈，應(yīng)首先考慮藥 物性低血壓的可能性。6,下列容量性低血壓很容易被誤診或延緩診斷， 體內(nèi)在潛在的出血 或者大量出血還未排出體外時，如宮外孕的腹腔出血，出血潴留 在胸腔內(nèi)或出血滯留在胃腸道內(nèi)。所以對不明原因的

4、突發(fā)性低血 壓伴面色蒼白、脈細速者，均應(yīng)及時考慮到有該原因的可能。超 聲，體腔穿刺檢查或肛門指診檢查是確診的重要依據(jù)。7 .急性低血壓可是腎臟血流量發(fā)生急劇的灌注不足， 從而引起明顯 的尿量減少。這一臨床表現(xiàn)可與慢性低血壓相鑒別。為了盡可能 的避免和防治急性低血壓所至的腎功能衰竭，記錄患者尿量變化，可對臨床病情評價和治療有重要的指導(dǎo)意義8 .若患者既往有長期收縮壓增高的病史，當血壓突然下降，雖然未 低于12kPa,但是有相應(yīng)的低血壓癥狀時也應(yīng)視為低血壓狀態(tài)， 應(yīng)予以積極處理。切勿認為血壓在 正常”范圍而忽略了對病因的追 溯，否則將失去做出早期診斷的機會，屆時悔之晚矣。9 .消化道出血、嘔吐或者

5、腹瀉或大量出汗未及時補液者，只要出現(xiàn)直立性低血壓，都意味著已存在有明顯的血容量不足。任何原因 引起的嚴重低血壓都可出現(xiàn)神志障礙，但對是由大量利尿劑后出 現(xiàn)的低血壓者所出現(xiàn)的神志改變（淡漠、嗜睡）因考慮同時是否 并存有低血鈉癥的可能。10 .慢性低血壓的內(nèi)分泌原因主要和糖/鹽皮質(zhì)激素分泌改變有關(guān)， 從而使血管內(nèi)及間質(zhì)內(nèi)液體量減少，。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全 者，其低血壓癥狀往往較垂體功能低下癥狀更為嚴重。11 .營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)及長期臥床等大多屬慢性消耗性疾病可造成 慢性低血壓，尤其適當處于直立位時。但是這些疾病引起的低血 壓癥狀?？杀辉l(fā)病的主要癥狀所掩蓋，所以容易被忽視。12 .血壓作為臨床

6、檢查的一個指標，必然要受到測量因素的影響。其中，正確使用血壓計的重要性不言自喻。但是血壓節(jié)律性的變 化卻常常為醫(yī)師所忽略。例如：在若患有心包積液或者縮窄性心 包炎等疾病，吸氣時，血壓下降，呼氣時血壓升高，形成奇脈。 在房顫時，心律的不規(guī)律常使測量者不能準確的確定測量的起始 和終點。這時需要重復(fù)測量求得均值。鑒別診斷思路總結(jié)1 .出現(xiàn)于同一系統(tǒng)中的不同癥狀（痛、熱、腫、組織新生、功能障 礙等）趨向于相關(guān)（心絞痛/低血壓一一心源性休克）。如果癥狀分 別存在于不同的系統(tǒng)之中，則可能提示存在兩種不同的疾病（低 血壓/踽齒）或是單種多系統(tǒng)性疾?。P(guān)節(jié)炎/低血壓一一風(fēng)濕性疾 ?。┗蚴菃畏N疾病的擴散（高熱/

7、低血壓一一感染性休克）。2 .當重疊有另外一種疾病時，患者對原來疾病的臨床描述可能會改 變，這可能會影響醫(yī)師對患者病情的準確判斷（例如，一次足部 意外傷可能會使患者心絞痛的發(fā)病次數(shù)明顯下降，這其實是患者 日常行動的減少所至，而不一定是抗心肌缺血治療有效，病情改 善的表現(xiàn)）。3 .醫(yī)療和診斷不是精確的科學(xué)，要辯證對待數(shù)字的作用。有時所有 臨床線索都指向一種統(tǒng)計學(xué)上最大可能而邏輯上又正確的診斷， 但后來發(fā)現(xiàn)患者的實際診斷與預(yù)想的完全不同。也可能出現(xiàn)相反 的結(jié)果，多數(shù)臨床線索指向偏離某種診斷，而后來這種診斷證明 是正確的。所以，在做出一項臨床診斷時，我們必須隨時準備揚 棄自己的診斷。流行病學(xué)的證據(jù)對

8、醫(yī)師的診斷方向有十分重要的 指導(dǎo)意義。我們思考的順序應(yīng)該是由多發(fā)病、常見病向罕見病。但仍需注意，對于不同地區(qū)，相同地區(qū)的不同醫(yī)院所面臨的患者 疾病譜不盡相同，教科書上的流行病學(xué)數(shù)據(jù)只能作為一個參考， 運用時還要結(jié)合自己的臨床實踐， 盡信書，則不如無書工醫(yī)學(xué)也 許正是在這種經(jīng)驗與科學(xué)的交織中發(fā)展著。低血壓的防治原則臨床治療的目的在于減輕患者病痛，延長患者生命，改善其生活 質(zhì)量，而決不是為了滿足醫(yī)師的成就感。這是我們在臨床工作中 所必須樹立的信條。依筆者所見，許多醫(yī)師在針對腫瘤的化療時，將腫瘤而不是患者 整個機體作為治療的目標，往往是腫瘤體積縮小 一一治療有效工 而患者死于化療所引起的并發(fā)癥。就本

9、病而言，是否針對低血壓 狀態(tài)進行治療，需要結(jié)合患者的情況作全面分析，很難一概而論。對于急性低血壓狀態(tài)的治療請參見（暈厥與休克章節(jié)），這里主要 討論的是對于慢性低血壓狀態(tài)有多大程度上需要治療。血壓下降 只是疾病發(fā)展過程中的一種表現(xiàn)，任何針對其的治療只是對癥治 療，只有通過林總總的線索，找到病因或疾病發(fā)展的最主要影響 因素，進行有針對性的干預(yù)，才會有最終的效果。例如，對于一個懷疑因服藥而導(dǎo)致的體位性低血壓患者，首當其 沖的是調(diào)整現(xiàn)有服用藥物的種類，服藥方法，而不是再加用升血 壓藥物。但是，這并不意味著面對患者的低血壓狀態(tài)就無動于衷。 正如本章所反復(fù)強調(diào)的那樣，我們需要發(fā)現(xiàn)其變化的趨勢，和這 種變化

10、對患者臟器血液灌注量的影響，并努力使患者血壓回復(fù)至 本次疾病發(fā)病前的水平（注意，不是教科書上的正常血壓數(shù)值）。這正是對低血壓狀態(tài)的治療原則。希波克拉底寫道：最重要的是不造成傷害”（The first is no harm ） , 患者的疾病狀態(tài)雖然是正常生理穩(wěn)態(tài)平衡的打破，但是，任何一 項新治療都將為這個已經(jīng)是失衡的系統(tǒng)內(nèi)再增加一個外來的干預(yù) 因素，而這種新干預(yù)的加入的效果，與最初的初衷可能并不一致， 同時還有可能打破機體內(nèi)業(yè)已存在的或者剛剛建立起來的平衡。例如，對于一個因心動過緩而有低血壓狀態(tài)的老年男性患者用以 阿托品治療，很有可能因其前列腺肥大而導(dǎo)致尿潴留。還有，對 于有肝硬化，門脈高壓，

11、食管胃底靜脈曲張破裂出血病史的患者， 保持低血壓狀態(tài)可能是防止再出血的有效辦法。如果出現(xiàn)不明原 因的慢性血壓下降且還未到休克水平，在未查明原因以前，盲目 使用升壓藥物，可能會誘發(fā)食管胃底靜脈再次破裂出血。所以， 對于慢性低血壓，只要沒有組織器官血液灌注下降的臨床表現(xiàn)和 體癥，筆者認為不用很積極的治療，即使是病理性的低血壓狀態(tài) 也如此?？傊?，低血壓狀態(tài)是一種常見臨床表現(xiàn)。出于對休克和暈厥的危 險性的充分認識，對于低血壓狀態(tài)，人們都保持高度警惕。但是 由于急性和慢性低血壓的病因，病理機制，病情轉(zhuǎn)歸均有所不同， 在處理時應(yīng)區(qū)別對待。而且，血壓的 正?！敝底儺惡艽螅谥委煏r， 應(yīng)予以個性化治療。低血壓

12、在急診常見，除artemis兄講的一些情況外，還要注意以下問 題：一、各種類型的心包填塞1、急性心包填塞所致的低血壓狀態(tài)或休克。 這在急診非常容易忽視， 也不好確診。外科常見于胸部撞擊傷者，一般醫(yī)生習(xí)慣拍X線胸片，而忽略胸部B 超或CT檢查，往往更多的是注意有無肋骨骨折或血氣胸，特別容易 忽略心包積血，特別是遲發(fā)的心包積血。2、外傷性冠狀動脈離斷，往往導(dǎo)致急性心肌梗死或心包填塞，臨床上也是表現(xiàn)為頑固性的休克，容易誤診為創(chuàng)傷性休克或急性心肌梗死 的心源性休克。3、主動脈基層破裂累及冠狀動脈竇， 破入心包，引起急性心包填塞, 表現(xiàn)為頑固性低血壓。4、主動脈基層腔內(nèi)破裂或破口很小，表現(xiàn)為持續(xù)低血壓。

13、前幾天跟 我原來的導(dǎo)師聊天，他講到他們收治的一例主動脈夾層破裂的病人，血壓持續(xù)兩天在50/30-60/40mmHg ,后來手術(shù)后病人居然奇跡般 完全康復(fù)。5、血液透析后的相關(guān)心包炎、尿毒癥性心包炎、肝硬化嚴重低蛋白血癥性心包炎、結(jié)核性心包炎、癌性心包積液等各種類型的心包填塞。二、各種原因的內(nèi)分泌和代謝性疾病急癥1、垂體危象；2、甲亢危象；3、嚴重低血糖癥，特別是非感知糖尿病低血糖病人的低血壓往往容易誤診；4、糖尿病酮癥酸中毒；5、腎上腺危象；6、嗜銘細胞瘤休克型；7、嚴重脫水如中暑中的熱衰竭、尿崩癥等或各種原因的嚴重酸中毒。二、中毒 1、各種抗精神病類藥物中毒，如氯丙嗪、氯氮平、安定、有機磷農(nóng)

14、 藥等；2、食物中毒，如毒菌中毒、細菌性食物中毒、亞硝酸鹽中毒；其他常見原因的休克比如失血性休克、 感染中毒性休克、心源性休克、 低容量休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等自不必說。另外臨床上遇到低血壓的病人還要注意：1、測雙上肢，甚至四肢的血壓，以排除主動脈夾層、血管炎、無脈 癥等。2、人工測不到或聽不清楚，要用儀器檢測。血壓人工測不到或聽不 清楚，不一定代表血壓為0或休克。比如嚴重慢性心衰的病人，血壓 有可能聽并不清楚，但是卻不一定有休克。這時，使用了血管擴張劑， 心衰改善后，血壓反而聽的很清楚了，而且血壓也有可能上升。3、病人在進行某項有創(chuàng)操作或嚴重衰竭病人翻身、拍背等時出現(xiàn)血 壓急劇降低或

15、病人使用降壓藥物時在非常短的時間內(nèi)出現(xiàn)血壓測不 到等休克表現(xiàn)，要注意迷走反射的原因。4、慢性疾病治療過程中，特別是尿毒癥病人進行血液凈化治療出現(xiàn)休克時，除開考慮血容不足或透析相關(guān)性休克外， 要考慮急性心包填塞；SLE等免疫異常疾病治療過程中出現(xiàn)血壓降低或休克也要注意心 包填塞等因素。5、無論怎樣，低血壓總是有原因的，當你找不到原因的時候，別忘 了測定中心靜脈壓、做心臟彩超，查血糖、動脈血氣分析等。聽了各位關(guān)于低血壓狀態(tài)的分析，真的受益匪淺。在此我也發(fā)表一下自己的拙見。機體血壓的形成機制可以概括為 2個中心，兩個基本點”，也就是機 體血容量充足（一個中心），心臟收縮功能正常和外周阻力存在（兩 個

16、基本點）。所以在臨床上遇到低血壓的患者我們要從這三個方面去 尋找病因進行治療。如患者消化道出血，腹瀉等是患者容量不足的常 見原因，結(jié)合病史進行病因診斷非常重要。心包積液，心肌梗塞等未 患者心臟收縮功能不全表現(xiàn)。關(guān)于患者外周血管阻力減弱而引起血壓 降低往往忽略，但是有趣的是，我們經(jīng)常會應(yīng)用升壓藥物來通過增加 外周阻力來升高血壓，可能會忽略了酸中毒這一嚴重影響外周阻力的 因素。在擴展一下，在休克患者的救治上，往往重視兩點，一是擴容, 而是糾正酸中毒，只有這些方面做足，患者休克的糾正才會有效。關(guān)于連續(xù)監(jiān)測血壓優(yōu)于單次血壓監(jiān)測， 我深有同感，同時我想到了另 外一些問題，關(guān)于血容量的問題，大家喜歡通過監(jiān)測 CVP來評估患 者血容量情況，這已得到大家認同，但我