美國甲狀腺診斷

1、美國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南全網(wǎng)發(fā)布：2012-09-19 22:49 發(fā)表者：饒國輝 (訪問人次：13268)     在臨床工作和網(wǎng)絡咨詢中，經(jīng)常遇到患者問，甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性的？甲狀腺結(jié)節(jié)要手術嗎？甲狀腺癌手術方式，要甲狀腺全切除術還是保留部分甲狀腺？手術后還要131碘治療嗎？對這些問題，國內(nèi)醫(yī)師也認識不一，沒有明確的指引。      2006年,美國甲狀腺學會(ATA)指定工作組,重新斟酌了當前這兩種疾病的臨床診療策略,并按循證醫(yī)學原則，制定了新的關于甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲

2、狀腺癌的診療指南。這個最新指南對我國甲狀腺醫(yī)學實踐可以提供指導和借鑒，畢竟美國是頭號發(fā)達國家，醫(yī)學進步，領先我國。 一、甲狀腺結(jié)節(jié)     發(fā)現(xiàn)患者有甲狀腺結(jié)節(jié)后, 應收集其完整病史并對甲狀腺及鄰近的頸部淋巴結(jié)做詳細檢查。超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開, 骨髓移植、接受頭頸部或全身放射線照射史、一級親屬甲狀腺癌家族史、腫塊快速生長和聲嘶等病史均預示結(jié)節(jié)為惡性; 聲帶麻痹、結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大并與周圍組織相對固定等也提示結(jié)節(jié)可能為惡性。     通常, 僅需對直徑> 1 cm的結(jié)節(jié)進行評估,

3、 因為這些結(jié)節(jié)可能惡變。當超聲檢查結(jié)果可疑, 或患者有頭頸部放射線照射史, 或有甲狀腺癌陽性家族史時, 也應對直徑< 1 cm的結(jié)節(jié)進行評估。對直徑> 1 cm的應檢查血清促甲狀腺激素( TSH) 水平。如TSH低下, 則應行放射線核素甲狀腺掃描,以確定結(jié)節(jié)為功能性結(jié)節(jié)、等功能結(jié)節(jié)( “溫結(jié)節(jié)”) 或無功能結(jié)節(jié)。功能性結(jié)節(jié)極少為惡性, 因此無需對這類結(jié)節(jié)做細胞學評估。如血清TSH未被抑制, 應行診斷性甲狀腺超聲檢查,有助于明確: 是否確實存在與可觸及病變相吻合的結(jié)節(jié), 結(jié)節(jié)的囊性部分是否> 50% , 結(jié)節(jié)是否位于甲狀腺后側(cè)等問題。后兩種情況會降低細針抽吸活檢( F

4、NA) 的精確度。即使TSH升高, 也建議行FNA, 因為正常甲狀腺組織與橋本甲狀腺炎累及組織中結(jié)節(jié)的惡變率相似。血清甲狀腺球蛋白水平在多數(shù)甲狀腺疾病時均會升高, 這項指標對甲狀腺癌既不敏感, 也不特異。血清降鈣素是一項有意義的指標, 常規(guī)檢測血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細胞增生和甲狀腺髓樣癌, 在未經(jīng)刺激的情況下, 血清降鈣素> 100 pg/ml, 則提示可能存在甲狀腺髓樣癌。    細針抽吸活檢( FNA)是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確且效價比較高的方法。傳統(tǒng)上, FNA活檢結(jié)果可分為: 無法確診、惡性、不確定(或可疑新生物) 和良性。無法確診是指活

5、檢結(jié)果不符合現(xiàn)有特定診斷標準, 此時需在超聲引導下再行活組織檢查。反復活組織檢查始終無法根據(jù)細胞學檢查結(jié)果確診的囊性結(jié)節(jié)很可能在手術時被確診為惡性。      甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性危險性與孤立結(jié)節(jié)相同。應行超聲檢查確定多發(fā)性結(jié)節(jié)的形態(tài), 如僅對“優(yōu)勢”結(jié)節(jié)或最大結(jié)節(jié)做針吸活組織檢查, 則可能漏診甲狀腺癌。如超聲顯示固體結(jié)節(jié)有微鈣化、低回聲或結(jié)節(jié)間有豐富的血供, 則提示該結(jié)節(jié)可能為惡性。對被診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者需進行隨訪,因為FNA的假陰性率可達5%。良性結(jié)節(jié)的直徑會越來越小,而惡性結(jié)節(jié)則會增大, 增大的速度可能很慢。結(jié)節(jié)生長本身不是惡性病

6、變的指征, 但這是再行活組織檢查的適應證。 2、分化型甲狀腺癌的初期治療21分化型甲狀腺癌的根本治療目的( 1) 切除腫瘤原發(fā)灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累頸部淋巴結(jié); ( 2)降低與治療和疾病相關的致殘率; (3) 對腫瘤進行精確分期;(4) 便于在術后擇期行131碘治療; (5) 便于醫(yī)師在術后長期精確監(jiān)控疾病的復發(fā)情況; ( 6) 有利于將腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移危險性控制在最低。22經(jīng)標準病理學檢查可知, 有20% 50%的分化型甲狀腺癌(特別是乳頭狀癌) 患者頸部淋巴結(jié)受累。術后超聲檢查20%31%的患者頸部可檢出可疑淋巴結(jié), 手術方案也會隨之而改變。對腫瘤進行精

7、確分期對判斷預后和指導治療均至關重要, 然而與其他腫瘤不同, 存在轉(zhuǎn)移灶并不意味著不能切除分化型甲狀腺癌的原發(fā)灶。轉(zhuǎn)移灶對131碘治療敏感, 因此, 即便存在轉(zhuǎn)移灶, 也應在初期治療時切除甲狀腺原發(fā)腫瘤灶及其可能被累及的組織。        甲狀腺癌的手術選擇包括：甲狀腺葉切除術、近全甲狀腺切除術(切除大部分可見的甲狀腺組織, 僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進入環(huán)甲肌周圍的組織) 和甲狀腺全切術(切除所有可見的甲狀腺組織) 。保留病變側(cè)后部甲狀腺組織( > 1 g)的次全切除術不適于治療甲狀腺癌。 

8、60;    如存在下列情況, 建議行甲狀腺近全或全切除術: ( 1)腫瘤直徑> 1 cm; (2) 腫瘤對側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié); ( 3) 有局部或遠端轉(zhuǎn)移; (4) 患者有頭頸部放療史; ( 5) 患者一級親屬有分化型甲狀腺癌病史。年齡較大( > 45歲) 的患者復發(fā)率較高, 建議采用上述術式。因無法確診而切除甲狀腺葉或行非診斷性活檢后被確診為惡性病變時, 應行甲狀腺全切術。對甲狀腺多發(fā)癌患者應行甲狀腺全切術, 以確保徹底切除病灶,并為131 I放療做好準備。     &#

9、160; 甲狀腺癌的術后分期可用于: ( 1) 確定分化型甲狀腺癌患者的預后; (2) 指導術后輔助治療, 包括131碘治療和TSH抑制治療, 以減少患者的復發(fā)率和病死率; ( 3) 確定隨訪的時間和頻率, 對高?；颊哌M行更密集的隨訪。美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC) /國際抗癌聯(lián)合會(U ICC)對甲狀腺TNM分期進行分類(見表1) 。表1分化型甲狀腺癌的TNM分期系統(tǒng)定                 義T1  &

10、#160;腫瘤直徑2 cmT2   原發(fā)腫瘤直徑為24 cmT3      原發(fā)腫瘤直徑> 4 cm, 腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)或有少量延伸至甲狀腺外T4a     腫瘤蔓延至甲狀腺包膜以外, 并侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)T4b   腫瘤侵犯椎前筋膜、包裹頸動脈或縱隔血管TX     原發(fā)腫瘤大小未知, 但未延伸至甲狀腺外N0   無

11、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a     腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)氣管前、氣管旁和喉前(Delphian) 淋巴結(jié)N1b  腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)、對側(cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)NX   術中未評估淋巴結(jié)M0   無遠處轉(zhuǎn)移灶M1   有遠處轉(zhuǎn)移灶MX   未評估遠處轉(zhuǎn)移灶分期  患者年齡< 45歲     患者年齡45歲期  任何T、N和M0   

12、      T1 , N0 , M0期  任何T、N和M1         T2 , N0 , M0期                      T3 , N0 , M0 ; T1 , N1a , M0 ; T2 ,    

13、60;                        N1a , M0 ; T3 , N1a , M0A期                      T4a, N0,M0

14、;T4a,N1a,M0; T1,N1b,M0 ; T2,N1b,M0 T3,N1b,M0 ; T4a , N1b , M0B期                      T4b , 任何N, M0C期                 

15、60;    任何T, 任何N, M1  3、分化型甲狀腺癌的長期隨訪       目標即是對可能復發(fā)的患者進行密切監(jiān)測, 以便盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶。隨訪的內(nèi)容依患者病變持續(xù)存在或復發(fā)危險性的大小各不相同。應按復發(fā)危險程度評估患者預后并確定治療方案。低危患者: 在初次手術治療并清除殘留病灶后沒有局部或遠處轉(zhuǎn)移灶, 所有肉眼可見的腫瘤均已被切除, 腫瘤未侵入局部組織且沒有高侵犯性的病理表現(xiàn)或侵襲血管。如果使用131 I,那么在初次手術后進行全身放射碘掃描(RxWBS)&#

16、160;時, 甲狀腺床外無131 I攝取。中?；颊? 在初次手術時, 肉眼可見腫瘤侵入甲狀腺旁軟組織, 或腫瘤有侵犯性的病理表現(xiàn)或侵入血管。高?；颊? 在初次手術時, 肉眼可見腫瘤侵入周邊組織,腫瘤切除不完整、有遠處轉(zhuǎn)移, 或在甲狀腺殘余病灶清除術后行131碘掃描時可見甲狀腺床外有碘攝取。     在接受了甲狀腺全切或近全切除術的患者中, 同時具備下列所有條件者即為無病狀態(tài): 存在腫瘤的臨床證據(jù), 不存在腫瘤的影像學證據(jù)(在術后全身掃描時、新近的診斷性掃描和頸部超聲檢查時, 甲狀腺床以外均無碘攝取) , 在缺乏干擾性抗體的情

17、況下, 用TSH抑制和刺激期間均無法檢測到甲狀腺球蛋白( Tg) 。     檢測血清Tg水平是一種監(jiān)測殘留或轉(zhuǎn)移病灶的重要方法,對甲狀腺癌具有高度的敏感度和特異性, 特別是在行甲狀腺全切術并去除殘余病變后。停用甲狀腺激素或用重組型人促甲狀腺激素( rhTSH) 進行刺激后, 該檢測的敏感度最高。在用甲狀腺激素抑制TSH分泌期間檢測Tg無法檢出少量的殘留腫瘤。    當治療后沒有或僅有少量正常甲狀腺組織殘留時, 診斷性全身放射碘掃描(RxWBS)是最有用的隨訪方法。在放射性131碘治療后, RxWBS的敏

18、感性有所降低, 因此, 臨床沒有殘存腫瘤灶、甲狀腺素抑制期間不能檢出Tg且頸部超聲檢查陰性的低?；颊邿o需行RxWBS。頸部超聲檢查是檢測分化型甲狀腺癌患者頸部轉(zhuǎn)移的高敏感方法。有時甚至在TSH刺激下尚未檢測到血清Tg時, 頸部超聲已可檢出轉(zhuǎn)移灶。     當前對甲狀腺素抑制治療的療效存有爭議。有研究表明,甲狀腺激素抑制治療可降低甲狀腺癌患者長期隨訪期間大型臨床不良事件的發(fā)生率, 但用左旋甲狀腺素(LT4) 抑制甲狀腺的最佳程度尚不明了。與TSH 水平較高( 1 mU /L ) 時相比, 持續(xù)抑制TSH ( 0.05 mU /L) 可使患者的無復

19、發(fā)生存時間延長。在多變量分析中, TSH的抑制程度是腫瘤復發(fā)的獨立預測因素。而另一項大型研究表明, 疾病分期、患者年齡和131碘治療的情況均為疾病預后的獨立預測因素, 但不包括TSH抑制程度。       如在隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶, 131碘治療治療通常無濟于事。對侵入上呼吸道和上消化道的腫瘤, 建議選用手術治療加輔助治療131碘治療和(或) 體外照射放療( EBRT) ?；颊叩霓D(zhuǎn)歸決定于是否能完整地切除腫瘤灶并保留患者相關生理功能以及是否能從被淺表侵襲的氣管或食管上剝離腫瘤。當腫瘤侵入氣管的深層組織(如直接侵入管腔) 時

20、, 需行氣管切除術或咽部食管切除術。對無法治愈的患者應行創(chuàng)傷較小的治療, 對這樣的患者使用氣管支架或行氣管切開術可改善其生活質(zhì)量。對有窒息或咯血癥狀的患者, 可在根治手術或姑息治療前行激光治療。       盡管131碘治療治療對許多患者有顯著療效, 但尚未確定其最佳治療劑量。131碘治療治療的方法有3種: (1) 經(jīng)驗性固定劑量治療;(2) 通過血液和身體的放射線耐受量及特定量腫瘤的放射線耐受量上限確定治療劑量; ( 3) 對有遠處轉(zhuǎn)移或其他特殊情況(如腎功能衰竭) , 或確實需要rhTSH刺激的患者, 則應采用劑量滴定法。在治療甲

21、狀腺癌的過程中, 放射性碘的使用越來越廣泛, 醫(yī)師們必須更好地理解使用放射性碘的長期危險,如該療法對唾液腺的影響、對患可治愈甲狀腺癌的男性和女性的生殖系統(tǒng)的長期影響以及治療后繼發(fā)腮腺腫瘤、胃腸道腫瘤、膀胱腫瘤和結(jié)腸癌等疾病的危險。     使用rhTSH不僅不能抑制轉(zhuǎn)移灶, 反而可能加速腫瘤轉(zhuǎn)移灶的生長。在不損害碘攝取功能的情況下, 鋰會抑制甲狀腺釋放碘, 因此, 可促使131 I在正常甲狀腺組織和腫瘤細胞中殘留。有研究發(fā)現(xiàn), 鋰會使腫瘤轉(zhuǎn)移灶中聚集的131 I放射劑量平均增加2倍, 腫瘤釋放碘的速度較快。    

22、   如果在未經(jīng)刺激的情況下檢出了Tg, 或在被刺激的情況下Tg > 2 ng/ml, 則應行頸部及胸部成像檢查, 如頸部超聲和胸部薄層(57 mm) 螺旋CT, 查找腫瘤轉(zhuǎn)移灶。盡管靜脈注射碘劑有助于分辨腫瘤的轉(zhuǎn)移灶, 但如果計劃在檢查后數(shù)月內(nèi)實施放射性碘治療, 則應避免用碘進行加強掃描。如果掃描結(jié)果呈陰性, 則手術治療可能使疾病治愈, 但術后也應考慮行經(jīng)驗性131碘治療(100200 mCi) 。       針對晚期碘抵抗的分化型甲狀腺癌患者進行化療的研究很少。適量的多柔比星(每3周使用607

23、5 mg/m2 ) 對40%以上的患者有效(多數(shù)為部分有效或可穩(wěn)定病情) , 但其作用的持續(xù)時間不確定。 中山大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科 饒國輝 2010年3月24日星期三甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學檢查評估全網(wǎng)發(fā)布：2011-11-09 16:38 發(fā)表者：張彬 (訪問人次：2073) 摘要 目的 探討甲狀腺細針穿刺細胞學（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）檢查的臨床價值。方法 回顧性分析中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院2005年10月至2011年1月行甲狀腺細針穿刺474例連續(xù)病例。B超引導下穿刺218例（46.0%），觸診穿

24、刺256例（54.0%）。細胞學診斷結(jié)果分為六級：無法診斷、良性、不典型細胞、濾泡樣腫瘤、可疑惡性及惡性。將其中157例手術患者術前細胞學診斷結(jié)果與術后組織病理學診斷結(jié)果進行比較。結(jié)果 157例手術治療患者的甲狀腺FNA各級結(jié)果中，惡性比例分別為：無法診斷2/7、良性16.7%（9/54）、不典型細胞3/9、濾泡樣腫瘤1/3、可疑惡性83.3%（35/42）、惡性97.6%（41/42）。甲狀腺細針穿刺鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為85.4%，特異度為86.9%。陽性預測值90.5%。結(jié)論 甲狀腺細針穿刺細胞學診斷能夠?qū)谞钕偌膊√峁┹^為準確的術前診斷。甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細

25、胞學檢查（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）是術前評價甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準確及性價比最高的診斷方法，在國外所有指南中均列為常規(guī)1。但國內(nèi)由于醫(yī)生觀念陳舊、細胞病理學診斷的水平限制以及患者對于甲狀腺結(jié)節(jié)過度擔憂等原因，F(xiàn)NA開展很少，甲狀腺結(jié)節(jié)診斷不清，從而導致過度治療現(xiàn)象嚴重?，F(xiàn)將中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院頭頸外科初步應用的經(jīng)驗報道如下，希望引起同行重視。資料與方法一、臨床資料回顧性分析我院自2005年10月至2011年1月行甲狀腺細針穿刺474例連續(xù)患者的臨床及病理資料。其中男109例，女365例，男女=13.4；年齡983歲，中位年齡49.0歲。穿刺方式：觸診下甲狀腺穿刺25

26、6例（54.0%），超聲引導下穿刺218例（46.0%）。二、設備    超聲引導下FNA使用日本Aloka全數(shù)字化純凈聲束成像平臺的彩色多普勒超聲診斷儀-prosound 10，高頻探頭型號為UST-5412（413 MHz 34 mm）。注射器及針頭采用美國BD公司一次性使用塑料無菌5 ml注射器及22G針頭（0.7 mm×38 mm）。液基細胞學檢查細胞固定液為ThinPrep®CytoLyt®溶液，細胞收集管采用美國Midsci公司專用收集離心管。玻璃載玻片及95%酒精溶液則用于常規(guī)細胞涂片。其他用品還包括無菌換藥包、無菌橡膠

27、手套、1%利多卡因等。三、穿刺方法1.觸診穿刺方法：適用于可以明確觸及或直徑大于1.5 cm的實性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞执笥?0%的囊實性結(jié)節(jié)1。穿刺過程如下：患者取仰臥體位肩下墊枕，頭偏健側(cè)。局部0.5%碘伏消毒，不做局麻。穿刺者左手固定結(jié)節(jié)，右手持針迅速經(jīng)皮膚穿刺入結(jié)節(jié)。甲狀腺無明顯腫大時，穿刺針與皮膚角度約45°；明顯腫大時可將進針角度放大。進針深度憑術者手感，針尖穿刺至腫物中心部位，助手輔助拉回針栓，造成34 ml左右負壓。穿刺者將穿刺針于結(jié)節(jié)內(nèi)反復抽吸510次后，拔出穿刺針。穿刺處貼無菌輔料，并囑患者按壓10 min。操作者將注射器內(nèi)穿刺物直接推至載玻片、推膜、涂片、95%酒精迅速

28、固定后行蘇木素與伊紅（HE）染色。2.超聲引導穿刺方法（圖1）：適應證如下 1 ：結(jié)節(jié)不可觸及或直徑小于1 cm；囊實性結(jié)節(jié)，囊性成分50%；結(jié)節(jié)位于甲狀腺背面；首次穿刺結(jié)果為無法診斷，需再次穿刺。體位同觸診穿刺，首先超聲探查甲狀腺，明確待穿刺的結(jié)節(jié)，以及結(jié)節(jié)的位置與深度。局部0.5%碘伏消毒，戴無菌手套，1%利多卡因局部麻醉。穿刺者左手持消毒后的超聲探頭，定位穿刺的結(jié)節(jié)。右手持針迅速經(jīng)皮膚穿刺。進針角度與觸診穿刺相同。超聲引導下將穿刺針刺入結(jié)節(jié)中心部位。余過程同觸診穿刺。穿刺成功后，將注射器內(nèi)穿刺物直接洗入裝有約2530 ml的CytoLyt®溶液（美國Cyty

29、c公司）的小瓶中。小瓶放入振蕩器震蕩15 min，600 r/min離心10 min（離心半徑16cm）。棄上清，將沉淀物轉(zhuǎn)入含20 ml PreservCyt液的小瓶內(nèi)保存15 min。Thinprep2000®制片，95%酒精固定，常規(guī)HE染色，二甲苯透明樹膠封片2。3.穿刺結(jié)果判定：依據(jù)巴氏細胞病理學學會關于甲狀腺細針穿刺診斷策略3，將細胞學結(jié)果分為六個等級，分別為：無法診斷、良性、不典型細胞、濾泡樣腫瘤、可疑惡性及惡性。判定FNA結(jié)果的金標準為術后常規(guī)組織病理學診斷結(jié)果，并將FNA結(jié)果與組織病理學結(jié)果進行比較。4.統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。采用多變

30、量Logistic回歸-偏最大似然估計前進法分析對診斷惡性結(jié)節(jié)有顯著影響的變量（P0.05）。結(jié)    果474例病例中，無法診斷病例占13.1%（62/474），良性占50.8%（241/474），不典型細胞占7.2%（34/474），濾泡樣腫瘤占1.5%（7/474），可疑惡性占10.5%（50/474），惡性占16.9%（80/474）。接受手術治療病例共157例，其中經(jīng)超聲引導穿刺58例，觸診穿刺99例。前者中無法診斷6例（10.3%），后者無法診斷1例（1.0%）超聲引導下甲狀腺FNA診斷試驗的敏感度和特異度分別為87.5%和85.0%；觸診下甲狀腺FN

31、A敏感度和特異度分別為84.2%和87.8%，分層卡方檢驗二者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.975）。157例甲狀腺FNA細胞學和組織病理學的結(jié)果比較見表1。術前超聲檢查對于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異度分別為76.9%和77.3%，而甲狀腺FNA判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異度分別為85.4%和86.9%，診斷符合率為86.0%，陽性預測值為90.5%，陰性預測值為80.3%（表2）。甲狀腺FNA檢查漏診病例共13例，分別為微小乳頭狀癌5例（腫瘤直徑均0.5 cm）、乳頭狀癌4例、淋巴瘤2例、濾泡樣癌和轉(zhuǎn)移性癌各1例。誤診病例共8例，分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，腺瘤1例，朗格漢斯細胞組織增生

32、癥1例。 表1 甲狀腺結(jié)節(jié)細胞學和術后常規(guī)組織病理診斷結(jié)果比較（例）-細胞學診斷 例數(shù)                            組織病理類型              

33、0;                                   結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 腺瘤 甲狀腺炎a 乳頭狀癌 濾泡樣癌 髓樣癌 淋巴瘤未分化癌 其他無法斷    7     

34、;     5         0      0        2        0       0      0       0  

35、60;   0性      54         37         1      5        7        0       0    

36、2        0     2b不典型胞  9          3         1      2        2        0     

37、  0     0       0     1c濾泡樣瘤  3          1         1      0        0       

38、 1       0     0        0     0可疑性   42          6         1      0       29   &

39、#160;    0       1     4        1     0性        42          0         0     

40、; 0       31        1       4     1        4     1d 合計       157         51    &

41、#160;    4      7       72        2       5     7        5     4 注：a甲狀腺炎包括亞急性肉芽腫性炎3例、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎2例及橋本氏甲狀腺炎2例；b嗜酸細胞腺瘤1例及叢

42、狀神經(jīng)鞘瘤1例； c轉(zhuǎn)移性癌1 例；d朗格漢斯細胞組織增生癥1例 表2 術前超聲及FNA診斷性試驗四格表（例）彩超定性病理定性總計 惡性良性 陽性701585  陰性215172  總計9166157   -FNA定性       病理結(jié)果     合計          惡性 

43、    良性         陽性       76        8       84陰性       13       53       66 合計 

44、60;     89       61      150 注：FNA陽性包括可疑惡性、惡性；陰性包括良性、不典型細胞及濾泡樣腫瘤；不包括7例無法診斷病例 157例術后病理共91例惡性患者，占術前甲狀腺FNA不同診斷級別的比例分別為：無法診斷2/7，良性16.7%（9/54），不典型細胞3/9，濾泡樣腫瘤1/3，可疑惡性83.3%（35/42）、惡性97.6%（41/42）。單因素分析對單因素分析對診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有影響的變量包括：年齡、性別、穿刺結(jié)果、促

45、甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）水平、結(jié)節(jié)大小、血流、鈣化性質(zhì)、囊實性以及結(jié)節(jié)的邊界，其中性別、FNA結(jié)果、血流、鈣化性質(zhì)、囊實性以及結(jié)節(jié)邊界對診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有影響（P值均<0.001）。將單因素分析有意義的變量行多因素Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示對診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有顯著影響的變量包括：FNA結(jié)果、結(jié)節(jié)的血流、囊實性以及結(jié)節(jié)鈣化的性質(zhì)，見表3。FNA聯(lián)合術前超聲檢查進行結(jié)節(jié)評估，可以明顯提高術前診斷的準確性（表4）。如表4所示：FNA為良性并且超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)微小鈣化，并且結(jié)節(jié)為囊實性，其惡性比例為9.4%；如果FNA為良性，

46、但是超聲檢查有惡性征象如微小鈣化、血流、實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的惡性比例就會升高：合并血流豐富為13.3%，合并實性結(jié)節(jié)為22.2%；如果FNA提示為可疑惡性并且超聲檢查發(fā)現(xiàn)微小鈣化，那結(jié)節(jié)就有93.3%可能為惡性。 表3 Logistic多因素分析結(jié)果-臨床變量 偏回歸系數(shù)  標準誤 統(tǒng)計量  P值    OR值   95%CI              賦值說明 

47、0;         FNA（1）  -0.024    0.825 0.001   0.977  0.976 0.1944.918  無法診斷、不典型細胞濾泡樣腫瘤=1FNA（2）   2.993    0.646 21.449   0.000 19.944 5.62070.777 可疑惡性、惡性=2血流     &

48、#160; 1.651    0.597 7.641   0.006  5.210 1.61716.791 無血流或環(huán)繞血流=0，中心血流、血流豐富=1鈣化       3.776    1.345 7.889   0.005 43.656 3.130608.851無鈣化、斑片狀或大片狀=0、點狀鈣化=1囊實性     1.663    0.680 5.976 

49、60; 0.015  5.273 1.39019.997  囊性或囊實性=0、實性=1              注：FNA（1）：無法診斷、不典型細胞或濾泡樣腫瘤；FNA（2）：可疑惡性及惡性 表4  FNA聯(lián)合超聲檢查診斷結(jié)果（例次）-FNA+超聲檢查征象              病

50、理結(jié)果        惡性比例（%）                          惡性    良性           &#

51、160;         良性+無微小鈣化+囊實性     3       29           9.4良性+微小鈣化              1  &#

52、160;     2           1/3良性+血流豐富              2       13           2/15良性+實性結(jié)節(jié) &#

53、160;            4       14           4/18可疑惡性+實性結(jié)節(jié)         31        5   &#

54、160;      86.1可疑惡性+微小鈣化         14        1          14/15可疑惡性+血流豐富         25      &

55、#160; 2          25/27     手術治療157例患者中，共有135例行術中冰凍病理檢查，其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)敏感性和特異性分別為95.8%和98.4%。漏診3例術中冰凍病理均診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變，而術后組織病理分別診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫局灶惡變?yōu)V泡性乳頭狀癌、直徑0.1 cm的微小乳頭狀癌以及高分化乳頭狀癌。誤診的1例患者術中冰凍病理診斷為惡性腫瘤（淋巴瘤？髓樣癌？），術后病理證實為朗格漢斯細胞組織增生癥。 討 &

56、#160;  論甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床十分常見的疾病。借助高分辨超聲檢查，正常人群的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達13%67%4。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變，只有約5%15%是惡性腫瘤5。無癥狀的良性結(jié)節(jié)不需要手術治療6。因此，臨床上如何準確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性就顯得尤為重要6。2009年美國甲狀腺協(xié)會發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第3版）（以下簡稱2009 ATA指南），其中明確指出FNA是術前評價甲狀腺結(jié)節(jié)最準確及性價比最高的診斷方法（建議等級為A級）1。    多數(shù)文獻報道甲狀腺FNA敏感度65%98%（中位數(shù)83%），特異度72%100%（中位數(shù)

57、92%）7。FNA細胞學診斷與組織病理學診斷偏差大約為15%3。本組病例甲狀腺FNA敏感度為85.4%，特異度為86.9%，細胞學診斷與組織病理學診斷偏差為14%，均與文獻報道相符合。作為篩查腫瘤的診斷性試驗，敏感度尤為重要。本組13例漏診病例，但其中有病理診斷較困難的淋巴瘤和濾泡樣癌3例，轉(zhuǎn)移性癌1例，直徑0.5 cm微小乳頭狀癌5例。診斷濾泡樣癌主要取決于包膜及血管侵襲，需要依靠組織病理學診斷；淋巴瘤無法單純依靠細胞學診斷；對于微小乳頭狀癌，“2009ATA指南”明確指出甲狀腺結(jié)節(jié)0.5 cm時即使超聲檢查提示惡性征象也可不予甲狀腺FNA評估，其原因與微小乳頭狀癌的預后好相關。Noguch

58、i等8報道2070例微小乳頭狀癌患者，直徑0.5 cm微小乳頭狀癌35年局部復發(fā)率僅3.6%，而直徑0.61.0 cm微小乳頭狀癌35年局部復發(fā)率也只有13.2%，總的20年生存率可達99.4%。本組采取超聲引導與觸診兩種方法進行甲狀腺FNA。雖然兩種方法的敏感度和特異度經(jīng)分層卡方檢驗比較差異無統(tǒng)計學意義，但考慮兩種檢查方法的適應證不同，超聲引導穿刺病例多為甲狀腺結(jié)節(jié)小于1 cm、結(jié)節(jié)性質(zhì)為囊實性結(jié)節(jié)（囊性成分大于50%）或結(jié)節(jié)位于甲狀腺背面，這些因素均會增加穿刺的難度，因此目前普遍認為超聲引導甲狀腺FNA較觸診下甲狀腺FNA更為準確9,10。超聲不僅可準確引導穿刺，F(xiàn)NA聯(lián)合超聲征象（微小鈣

59、化、血流豐富及實性結(jié)節(jié)）還可明顯提高術前診斷的準確性。本組數(shù)據(jù)顯示，術前超聲檢查對于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異度分別為76.9%和77.3%，較甲狀腺FNA檢查略差。但FNA聯(lián)合超聲征象進行結(jié)節(jié)評估明顯提高術前診斷的準確性。   目前，對于如何依據(jù)甲狀腺FNA分級診斷結(jié)果來處理甲狀腺結(jié)節(jié)仍存爭議1，5。國外多數(shù)指南建議1，11，對于初次甲狀腺FNA無法診斷的病例，建議再次行甲狀腺FNA檢查，并強調(diào)行超聲引導下FNA。其原因為再次穿刺病例中有83%病例可以明確診斷，且有8.5%為惡性。但結(jié)合國內(nèi)情況，建議初次甲狀腺FNA診斷結(jié)果為無法診斷時，應結(jié)合超聲檢查結(jié)果，如存在沙

60、礫樣鈣化、低回聲實性結(jié)節(jié)、豐富血流、邊界不清、軸位觀結(jié)節(jié)的長寬比大于1等惡性征象，均建議行手術治療。如無惡性征象，且不伴隨臨床癥狀，可隨診觀察612個月后再次行超聲及甲狀腺FNA評估。本組共62例無法診斷病例，其中臨床隨診55例，手術治療7例，7例中術前超聲考慮為惡性2例，良性5例，術后病理證實惡性比例為2/7，與Chow等11報道的37.0%（10/27）相近。對于甲狀腺FNA診斷為良性病例，絕大多數(shù)學者建議臨床隨診（2009ATA指南建議等級：A級）。本組中187例（77.6%）良性病例選擇了臨床隨診。選擇手術治療54例術后病理證實9例（16.7%）為惡性，其中微小癌5例和淋巴瘤2例。漏診

61、的5例微小癌的結(jié)節(jié)直徑均0.5 cm，雖漏診但不影響預后8。因此，本組經(jīng)甲狀腺FNA聯(lián)合超聲檢查，可能影響預后的3例漏診病例約占5.56%（3/54），與國外相關文獻報道漏診率1%11%相一致7。    臨床上認為不典型細胞為甲狀腺良性病變，但不能完全排除濾泡樣腫瘤及甲狀腺乳頭狀癌可能，多數(shù)文獻報道其惡性比例為5%10%12。本組病例中FNA結(jié)果為不典型細胞的惡性比例為3/9。Baloch等13報道194例FNA穿刺為不典型細胞病例，其惡性比例為48%；經(jīng)再次穿刺，約77%病例可以明確診斷。因此，對于FNA提示伴有不典型細胞，建議結(jié)合超聲檢查結(jié)果，如伴有沙礫樣鈣化

62、、低回聲實性結(jié)節(jié)、豐富血流、邊界不清、軸位觀結(jié)節(jié)的長寬比大于1等惡性征象，可行手術治療；如無惡性征象，且無臨床癥狀，可隨診觀察，612個月后再次行超聲及甲狀腺FNA評估。    FNA提示為濾泡樣腫瘤病例占惡性腫瘤的20%60%13-16，且濾泡樣腫瘤術前超聲檢查和臨床體檢均無法提示腫瘤性質(zhì)16。因此，多數(shù)臨床指南建議FNA結(jié)果為濾泡樣腫瘤時應行手術治療，手術方式可行一側(cè)腺葉或一側(cè)腺葉及峽部切除。通常將術中切除腫物行冰凍檢查，但對于術中快速冰凍病理檢查是否能鑒別腫瘤的良惡性仍有爭議，多數(shù)學者認為術中快速冰凍無法區(qū)分濾泡癌和濾泡性腺瘤12。本組手術患者中，濾泡樣腫瘤

63、僅有3例，其中2例術中冰凍良性，術后病理診斷1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，另一例為甲狀腺腺瘤，1例惡性送檢的頸部淋巴結(jié)診斷為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，最后組織病理證實為濾泡癌。對于甲狀腺FNA細胞學結(jié)果為可疑惡性及惡性病例均應行手術治療（2009ATA指南建議等級：A級）。本組FNA結(jié)果為可疑惡性50例，84.0%（42/50）病例行手術治療，術后組織病理確定惡性占83.3%（35/42），與Yang等3報道相一致。對于FNA診斷為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，其惡性比例為97.6%。本組FNA結(jié)果惡性的42例患者中，41例術后病理為惡性，只有1例誤診，后經(jīng)組織病理及免疫組織化學檢查確診為極為少見的朗格漢斯細胞組織增生癥。該誤

64、診病例術中冰凍病理亦誤診為甲狀腺未分化癌，不除外淋巴瘤。而本組術中冰凍病理檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)敏感性為95.8%。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)術前經(jīng)FNA細胞學證實為惡性，術中不一定行冰凍病理檢查17。甲狀腺FNA是否會導致腫瘤種植一直是臨床醫(yī)生及患者最為關心的問題。細針穿刺的針頭規(guī)格在22G與27G之間，對應的內(nèi)直徑為0.7 mm和0.4 mm，明顯降低了種植的風險。文獻報道中，美國1年行甲狀腺FNA檢查患者達28.8萬例，截止2010年1月，報道甲狀腺FNA導致腫瘤種植的累計19例18，且有報道稱經(jīng)皮腹腔FNA引起腫瘤種植的可能性為3/10萬9/10萬19。由此可見，甲狀腺FNA是安全可行。綜上所述，甲

65、狀腺FNA細胞學檢查能夠?qū)谞钕俳Y(jié)節(jié)提供相對準確的術前診斷，六級診斷方法有助于臨床治療方案的選擇。通過此檢查，大多良性結(jié)節(jié)病例可避免手術。且FNA聯(lián)合超聲可進一步提高術前診斷準確率。甲狀腺結(jié)節(jié)規(guī)范評估與處理全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 02:23 發(fā)表者：于世鵬 (訪問人次：10218)    一、甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學    甲狀腺結(jié)節(jié)是一種甲狀腺內(nèi)的孤立病變，可以觸及和/或超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開。    甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的一種甲狀腺病癥。流行情況依篩選方法和入選人群的不同而變

66、化，目前常用篩選方法為物理檢查法和超聲檢查法，但結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率的高低受檢查者水平和經(jīng)驗的影響。流行病學調(diào)查顯示：碘充足地區(qū)觸診患病率女性5，男性1。美國報道甲狀腺結(jié)節(jié)患病率最高的一項研究結(jié)果是應用高清晰度超聲，在隨機選擇的人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達1967，女性和老年人群更為多見。至于結(jié)節(jié)單發(fā)多于多發(fā)、還是多發(fā)多于單發(fā)，資料報道甚有差異。甲狀腺癌在甲狀腺結(jié)節(jié)中的比例報道不一，多數(shù)報道約占5%左右，但近年有增多趨勢。    二、甲狀腺結(jié)節(jié)的病因    甲狀腺結(jié)節(jié)的病因分為良性和惡性兩大類。包括許多中甲狀腺疾病，良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括：增生性

67、甲狀腺腫（彌漫性和結(jié)節(jié)性）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、局灶性甲狀腺炎等。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)包括分化型甲狀腺癌（乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌）、未分化甲狀腺癌和髓樣癌，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌極為罕見。    三、甲狀腺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)    甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的獨立病灶，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。有些望診可以看到、觸診時可以觸及，超聲檢查下可以發(fā)現(xiàn)這些病灶有區(qū)別于周邊的組織；另有些不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)，在超聲或其他可顯示解剖結(jié)構(gòu)的影像學檢查中被發(fā)現(xiàn)。但是超聲未能證實的甲狀腺結(jié)節(jié)，即便可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。 

68、   未觸及的結(jié)節(jié)與相同大小的可以觸及結(jié)節(jié)的惡性概率相同。    四、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與處理    1. 甲狀腺結(jié)節(jié)需要評估的類別  甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變約占95，惡性病變僅約占5（其中91是分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌占5，甲狀腺未分化癌僅占3）。目前比較一致的學術觀點是對甲狀腺結(jié)節(jié)直徑>1cm和結(jié)節(jié)直徑<1cm，但超聲檢查可疑癌征象、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌陽性家族史者進行評估與處理。單純甲狀腺結(jié)節(jié)<1cm者只需超聲復查隨診即可。  

69、;  2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估    病史和體格檢查市對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進行評估的最基本步驟。正確評估要求：詳細完整的病史采集、認真仔細地甲狀腺及鄰近淋巴結(jié)物理檢查。文獻報道，通過經(jīng)驗醫(yī)生的體格檢查，可診斷60以上的甲狀腺癌。    病史和查體結(jié)果提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能性大的因素有：年齡<20歲或>70歲有一個可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)；接受過頭頸部或全身放射線照射史（腫瘤放療或為接受骨髓移植）；一級親屬患有甲狀腺癌；結(jié)節(jié)生長快速；聲音嘶??；聲帶麻痹；結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、固定。需要接受進一步評估與處理。   &#