美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)健康產(chǎn)業(yè)布局和啟示

1、美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)產(chǎn)業(yè)鏈布局及啟示美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)合健康”）成立于1974年，業(yè)務(wù)遍及美洲、中東、非洲、歐洲和亞太地區(qū)的50多個(gè)國(guó)家，在健康信息技術(shù)、健康管理等方面處于業(yè)界領(lǐng)先地位。2011年，聯(lián)合健康為7800多萬(wàn)人提供了服務(wù)，在財(cái)富500強(qiáng)排名第62位，總營(yíng)業(yè)收入約1010億美元，盈利51.4億美元。聯(lián)合健康主要分為UnitedHealthcare和Optum兩個(gè)業(yè)務(wù)板塊。Optum作為保險(xiǎn)的延伸，主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技術(shù)服務(wù)公司（OptumInsight）及藥品福利管理公司（OptumRX）三家子公司組成。 聯(lián)合健康集團(tuán)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈健康

2、保險(xiǎn)公司一（雇主和個(gè)人業(yè)務(wù)）健康保險(xiǎn)公司二（養(yǎng)老和65歲以上老人業(yè)務(wù)）健康保險(xiǎn)公司三（社會(huì)和國(guó)家救助業(yè)務(wù)）健康管理公司健康信息技術(shù)服務(wù)公司藥品福利管理公司一、聯(lián)合健康產(chǎn)業(yè)布局介紹（一）健康管理公司（OptumHealth）OptumHealth是聯(lián)合健康旗下一家為團(tuán)體客戶提供健康管理服務(wù)的公司。目前，它主要面向聯(lián)合健康保險(xiǎn)板塊的團(tuán)體客戶，提供個(gè)性化的服務(wù)并收取相應(yīng)的管理費(fèi)用。OptumHealth的服務(wù)涵蓋日常保健、慢性病管理、情緒管理等諸多領(lǐng)域。作為聯(lián)合健康旗下的專業(yè)子公司，OptumHealth不僅為聯(lián)合健康的客戶提供了豐富的健康管理服務(wù)，也以此獲得了良好的經(jīng)營(yíng)效益。2005年以來(lái)，在保持

3、業(yè)務(wù)規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，OptumHealth的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)率始終維持在10%以上。（二）健康信息技術(shù)服務(wù)公司（OptumInsight）OptumInsight是一家專注于醫(yī)療行業(yè)內(nèi)信息系統(tǒng)研發(fā)和運(yùn)維的IT公司，它旨在為醫(yī)院、商業(yè)健康保險(xiǎn)公司、政府醫(yī)療保健計(jì)劃等行業(yè)主體提供信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)管理和咨詢服務(wù)。通過(guò)多年的努力，OptumInsight已經(jīng)由一家局限于醫(yī)藥數(shù)據(jù)處理和分析，年收入不足5億美元的IT公司，成長(zhǎng)為一家服務(wù)領(lǐng)域覆蓋整個(gè)醫(yī)療行業(yè)，年收入超過(guò)26億美元的大型IT系統(tǒng)服務(wù)商。它不僅可以為醫(yī)院設(shè)計(jì)臨床診療路徑，也可以幫助保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)核心業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)，同時(shí)它還能通過(guò)歷史數(shù)據(jù)分析幫助政府優(yōu)化

4、醫(yī)保方案，提升政府公共服務(wù)的效率和質(zhì)量。（三）藥品福利管理公司（OptumRX）OptumRX是聯(lián)合健康旗下的藥品福利管理公司（Pharmacy benefit management companies, PBMs），是介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、醫(yī)院、藥房之間的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，成立的目的在于滿足客戶便利化的購(gòu)藥需求，同時(shí)幫助患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，特別是藥品費(fèi)用進(jìn)行有效管理。2005年成立以來(lái)，OptumRX借助聯(lián)合健康集團(tuán)的整體優(yōu)勢(shì)，業(yè)務(wù)規(guī)模得以快速發(fā)展，成立三年?duì)I業(yè)收入就突破了100億美元，2011年更是接近200億美元。目前，OptumRX已經(jīng)擁有了一個(gè)覆蓋6.6萬(wàn)所藥店和兩個(gè)郵局系統(tǒng)的藥品配送體

5、系，以及一套連接醫(yī)院、藥房和保險(xiǎn)公司的后臺(tái)支持系統(tǒng)。OptumRX的客戶在醫(yī)院獲得處方后，后臺(tái)支持系統(tǒng)會(huì)將處方信息實(shí)時(shí)交換到OptumRX的處方審核部門(mén)，OptumRX對(duì)處方進(jìn)行審核后將最終藥品清單和客戶自付金額交換至藥房或郵局，客戶可以自由選擇到藥房或通過(guò)郵寄獲得藥品。而通過(guò)處方審核，OptumRX既可以識(shí)別不合理用藥，也可以為客戶尋找高折扣的替代藥品，從而降低藥品費(fèi)用，達(dá)到患者、保險(xiǎn)公司、OptumRX多方共贏了目的。二、聯(lián)合健康產(chǎn)業(yè)布局的特點(diǎn)（一）發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)共同發(fā)展協(xié)同效應(yīng)的充分發(fā)揮是聯(lián)合健康在產(chǎn)業(yè)鏈布局方面的最突出特點(diǎn)。一方面，聯(lián)合健康旗下保險(xiǎn)公司為Optum品牌三家公司提供了

6、穩(wěn)定的業(yè)務(wù)來(lái)源。2009年至2011年，Optum品牌三家公司對(duì)集團(tuán)內(nèi)健康保險(xiǎn)板塊的銷售收入占其業(yè)務(wù)總收入的比例始終維持在77%左右。業(yè)務(wù)協(xié)同已成為了Optum品牌生存和發(fā)展的基石。另一方面，Optum品牌在健康管理、系統(tǒng)建設(shè)和藥品服務(wù)領(lǐng)域的專業(yè)化發(fā)展也為聯(lián)合健康旗下保險(xiǎn)公司的發(fā)展起到了巨大的推進(jìn)作用。Optum不僅可以提升保險(xiǎn)公司的服務(wù)能力，成為保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)助推器；更可以協(xié)助保險(xiǎn)公司加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)控，有效降低賠付成本，成為保險(xiǎn)主業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)助控器。（二）利用信息技術(shù)，帶動(dòng)全產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展打造信息系統(tǒng)的核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)是聯(lián)合健康在產(chǎn)業(yè)鏈布局方面的最大亮點(diǎn)。聯(lián)合健康集團(tuán)始終高度關(guān)注信息化建設(shè)，上世紀(jì)八十年

7、代起即成立了Ingenix公司（OptumInsight的前身）專注于公司核心系統(tǒng)建設(shè)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析。進(jìn)入新世紀(jì)，聯(lián)合健康集團(tuán)將打造信息系統(tǒng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力擺在集團(tuán)產(chǎn)業(yè)鏈延伸的首要位置。2009年至2010年，Ingenix先后并購(gòu)了一家數(shù)據(jù)挖掘公司和一家醫(yī)院系統(tǒng)研發(fā)公司，并與原有業(yè)務(wù)一起整合為OptumInsight公司。目前，OptumInsight的客戶已經(jīng)延伸至包括政府、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、藥品福利公司在內(nèi)的產(chǎn)業(yè)鏈各環(huán)節(jié)。強(qiáng)大的系統(tǒng)業(yè)已成為聯(lián)合健康集團(tuán)串聯(lián)內(nèi)部各板塊，有效促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，防范業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和控制經(jīng)營(yíng)成本的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。（三）以藥品郵寄服務(wù)為突破口，介入客戶診療行為如何介入并影響客戶的診療行

8、為，向客戶提供經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方案，從而降低保險(xiǎn)公司的賠付成本，是健康保險(xiǎn)從業(yè)者始終關(guān)心的問(wèn)題，也是保險(xiǎn)公司提升盈利能力的關(guān)鍵。伴隨著信息技術(shù)和現(xiàn)代物流的發(fā)展，保險(xiǎn)公司又尋找到了一條有效的路徑來(lái)影響客戶行為，即通過(guò)藥品郵寄為客戶提供最終治療方案。它不僅為客戶提供了便捷、實(shí)惠的藥品購(gòu)買渠道，更將自己打造成藥品生產(chǎn)商、醫(yī)院和患者之間的中介機(jī)構(gòu)，進(jìn)而分享醫(yī)藥行業(yè)利潤(rùn)，增加自身盈利。（四）布局逆周期行業(yè)，平抑經(jīng)濟(jì)波動(dòng)影響無(wú)論是中國(guó)市場(chǎng)還是美國(guó)市場(chǎng)，健康保險(xiǎn)作為現(xiàn)代金融業(yè)的一個(gè)分支，始終無(wú)法逃避經(jīng)濟(jì)周期的影響。而與健康保險(xiǎn)公司息息相關(guān)的醫(yī)藥服務(wù)業(yè)卻是一個(gè)逆周期行業(yè)，如何深度介入醫(yī)藥保健服務(wù)領(lǐng)域，打造新的利

9、潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，是健康保險(xiǎn)公司保持可持續(xù)發(fā)展的重中之重。在這一點(diǎn)上，聯(lián)合健康為同業(yè)提供了很好的借鑒。通過(guò)多年的努力，它已經(jīng)形成了以健康保險(xiǎn)、健康管理、系統(tǒng)服務(wù)和藥品管理為支撐的多元化的盈利格局。2009年金融危機(jī)期間，在健康保險(xiǎn)板塊營(yíng)業(yè)利潤(rùn)率驟降至5.8%的情況下，集團(tuán)內(nèi)其他板塊逆勢(shì)上揚(yáng)，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)15億美元，營(yíng)業(yè)利潤(rùn)率7.5%，為集團(tuán)保持較好的業(yè)績(jī)表現(xiàn)提供了強(qiáng)有力的保證。三、對(duì)我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的啟示（一）專注保險(xiǎn)本質(zhì)，做實(shí)保險(xiǎn)主業(yè)。分析聯(lián)合健康產(chǎn)業(yè)鏈布局的特點(diǎn)，不難發(fā)現(xiàn)堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)主業(yè)是其成功的基礎(chǔ)。只有保險(xiǎn)主業(yè)取得較好發(fā)展，保險(xiǎn)公司才能在更廣闊的領(lǐng)域?qū)で蟀l(fā)展機(jī)遇。結(jié)合國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的情況，做實(shí)保險(xiǎn)主業(yè)的關(guān)鍵在于回歸保險(xiǎn)本質(zhì)，倡導(dǎo)在以效益為先的前提下，循序漸進(jìn)的做大規(guī)模，并逐步豐富健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)健康保險(xiǎn)公司持續(xù)健康發(fā)展。（二）利用信息技術(shù)，打造專業(yè)優(yōu)勢(shì)。在我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)體系下，政府委托業(yè)務(wù)是健康保險(xiǎn)公司生存和發(fā)展的根基。如何深化與政府的合作，并在合作中提升保險(xiǎn)公司的話語(yǔ)權(quán)，歸根結(jié)底在于保險(xiǎn)公司能否更有效的控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，能否更高效的結(jié)算醫(yī)院墊付費(fèi)用，以及能否更便捷的提供客戶后續(xù)服務(wù)。而這一切都離不開(kāi)一套現(xiàn)代化的運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)，這也恰恰是保險(xiǎn)公司的專業(yè)所在。（三）進(jìn)軍藥品行業(yè)，分享行業(yè)