腎血管性高血壓臨床路徑

1、腎血管性高血壓臨床路徑一、腎血管性高血壓臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）。行腎動脈成形或支架置入術（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)2002年AHA腎動脈血運重建臨床試驗報告指南、2005年中國高血壓防治指南、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動脈病診療指南。1.腎動脈病變:影像檢查顯示腎動脈主干和/或一級分支狹窄（50%），狹窄兩端收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg。 2.高血壓：持續(xù)增高，多數(shù)達或級，<

2、;60歲的患者多SBP/DBP同時升高,但老年患者可僅有SBP升高；對ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的反應敏感,降壓幅度大；腎動脈狹窄解除后血壓明顯下降或治愈。3.病變側腎發(fā)生明顯血流量下降,GFR下降,甚至腎萎縮。4.病變側腎因缺血誘發(fā)腎素分泌明顯增加，可導致繼發(fā)性高醛固酮血癥。5.病因：主要是動脈粥樣硬化，其次是大動脈炎和肌纖維發(fā)育不良等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)2002年AHA腎動脈血運重建臨床試驗報告指南、2005年中國高血壓防治指南、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動脈病診療指南。1.腎動脈介入治療適應證。臨床標準：（1）高血壓:高血壓-級、急進型高血壓、

3、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物；（2）挽救腎功能:腎功能不全/惡化無法用其他原因解釋；使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑后腎功能惡化；（3）伴隨的心臟問題:不穩(wěn)定心絞痛；反復發(fā)作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。血管解剖標準：目前尚無統(tǒng)一意見狹窄腎動脈狹窄到何種程度必須進行血運重建，推薦腎動脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。對于腎動脈直徑狹窄5070的患者，要有明確的血流動力學顯著狹窄的依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg為準。如能獲得進一步證據(jù)表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關系，則適應

4、證更明確。臨床上一般對大動脈炎或纖維肌性發(fā)育不良導致的狹窄標準從寬（直徑狹窄50%）, 而對動脈粥樣硬化導致的狹窄標準從嚴（直徑狹窄70%）。介入標準：臨床標準和血管解剖標準均符合。2.腎動脈介入治療禁忌證。（1）由于伴隨的嚴重疾病，預期壽命有限的患者。（2）造影劑過敏或無法耐受抗血小板藥物。（3）嚴重的慢性缺血性腎病,接近需要長期透析的病人,需要腎內(nèi)科專家會診,(如必要時有即刻透析條件者)方可考慮行介入手術。（4）病變腎動脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動脈瘤，彌漫鈣化性病變等。（5）臨床病情不穩(wěn)定,不能耐受介入手術。（6）如病因系大動脈炎所致，炎癥活動期一般不宜手術，要用免疫抑制劑治療使

5、血沉/C反應蛋白降至正常范圍2個月以上后方可考慮。（7）患腎嚴重萎縮,長度<7cm,GFR<10ml/min。（四）標準住院日5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10:I70.1伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；行腎動脈成形或支架置入術（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。2.除外腎動脈介入治療禁忌證。3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解

6、質、血糖、血脂、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）心電圖、胸片、超聲心動圖，選擇核磁共振、CTA或組織多普勒超聲檢查了解腎臟/腎動脈解剖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平；（2）24小時動態(tài)血壓；（3）腎同位素檢查了解分腎功能,必要時做開搏通激發(fā)試驗；（4）眼底檢查。（七）選擇用藥。1.抗高血壓藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑或緊張素受體拮抗劑一方面可特異性作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，控制腎血管性高血壓十分有效，但另一方面由于阻斷了出球小動脈的收縮，可能導致患腎腎小球濾過壓下降，腎功

7、能損害，對于雙側或單功能腎腎動脈狹窄患者，可能誘發(fā)急性腎功能不全。對于禁用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，鈣通道阻滯劑和b受體阻滯劑為較安全有效的降壓藥物, 其他藥物如a受體阻滯劑、非特異性血管擴張劑及中樞性降壓藥也可考慮適當合用。2.抗血小板藥物：（1）無禁忌證的患者均應當長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷術前至少2天；術后維持13個月。3.調(diào)脂藥物：高脂血癥者長期應用他汀類和/或貝特類藥物。4.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）經(jīng)皮介入手術。1.手術時間：完成常規(guī)檢查和手術風險評估后

8、。2.麻醉方式：局部麻醉。3.手術方式：腎動脈成形或支架置入術。 4.術中用藥：抗血栓藥（普通肝素）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.術前、中補液：在心功能允許的情況下，經(jīng)靜脈補液，保證充足的血容量。（九）術后處理。1.即刻檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位情況。2.病情不穩(wěn)定或有嚴重并發(fā)癥時住重癥監(jiān)護病房。3.停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化, 根據(jù)血壓對介入治療的反應調(diào)整抗高血壓藥物。4.多飲水或經(jīng)靜脈予以充分補液,保證46小時內(nèi)尿量達1000ml以上, 必要時給予速尿, 使造影劑盡早盡快排泄。5.術后住院觀察13天。（1）每天需檢查項目：心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功

9、能、電解質。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、血糖、凝血功能、腹部B超、血氣分析。（2）每天需觀察項目：血壓、尿量、是否有腹部不適、是否有穿刺部位出血、滲血情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標準。1.腎功能正常，或與術前比較腎功能好轉/無變化。2.血壓與術前比較好轉，或用降壓藥能<160/100mmHg。3.沒有余留未治療的嚴重介入相關并發(fā)癥。4.穿刺部位愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.腎動脈造影后轉血管外科行開放手術。2.腎動脈介入術中出現(xiàn)并發(fā)癥。3.發(fā)現(xiàn)其他血管病變，需進一步檢查治療。二、腎血管性高血壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I7

10、0.1伴I15.0）行腎動脈成形或支架置入術：（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5天日期住院第1天主要診療工作 病史采集與體格檢查 描記18導聯(lián)心電圖 測量四肢血壓（ABI）上級查房：提出初步診斷，制訂進一步診療方案 進行常規(guī)治療(參見相關心血管病診療指南) 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 高血壓護理常規(guī) 一/二級護理 低鹽低脂飲食 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 調(diào)脂治療：他汀類和/或貝特類藥物 降壓治療：利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮

11、抗劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI/ARB(其他降壓藥無效,無禁忌證者使用)臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血 凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、ESR、CRP，感染性疾病篩查 心電圖、胸片、超聲心動圖 腎臟/腎動脈：選擇MRA、CTA或組織多普勒超聲 必要時檢查：血氣分析、臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平、24小時動態(tài)血壓、眼底檢查，GFR或腎同位素開搏通激發(fā)試驗主要護理工作 入院宣教 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作病情變異記錄無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天（術前準備）主要診療工作 日常查房，完成病程記錄 完善術前

12、常規(guī)檢查，復查異常的檢驗結果 上級查房：進行介入手術風險評估,制定腎動脈 造影和介入治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 與患者及家屬談話：介紹手術適應癥、手術過程和可能發(fā)生并發(fā)癥的風險，并簽署知情同意書 檢查、調(diào)整術前常規(guī)用藥 介入術前準備、術前醫(yī)囑 術者術前看病人，確認手術指征、禁忌證，決定是否手術重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 高血壓護理常規(guī) 一/二級護理 低鹽低脂飲食 降壓治療：利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑（無禁忌證者常規(guī)使用） 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 調(diào)脂治療：他汀類和/或貝特類藥物 ACEI/ARB(其他降壓藥無效,無禁忌證者使用)臨時醫(yī)囑： 擬明日行腎動脈造影+介入術 術前46小時禁食水 備皮 造

13、影劑過敏試驗 術前鎮(zhèn)靜 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）主要護理工作 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作病情變異記錄無 有，原因：12護士簽名 醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術日）術 前術 后主要診療工作 住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄 腎血管性高血壓常規(guī)治療 檢查抗血小板藥物劑量 完成術前風險評估 住院醫(yī)師接診術后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術后病程記錄 嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象 觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理介入術后并發(fā)癥 停用或減用降壓藥物,密切觀測血壓變化,根據(jù)血壓對介入治療的反應調(diào)整抗高血壓藥物。 介入術后常規(guī)治療

14、（參見相關心血管病診療指南）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 高血壓護理常規(guī) 一/二級護理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 調(diào)脂治療：他汀類和/或貝特類藥物 降壓治療：利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI/ARB(其他降壓藥無效,無禁忌證者使用)臨時醫(yī)囑： 今日行腎動脈造影+支架置入術長期醫(yī)囑： 介入術后護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測，血壓監(jiān)測 停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化, 根據(jù)血壓對介入治療的反應調(diào)整抗高血壓藥物 其他藥物治療同前 介入術后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑： 尿常規(guī)、腎功能、電解質、血常規(guī) 心電圖主要護理工作 完成病人心理與生活護

15、理 完成日常護理工作 完成術前護理工作 執(zhí)行術前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術前藥物 經(jīng)靜脈予以充分的補液，保證術中血容量充足 完成病人心理與生活護理 安排各項檢查時間 完成日常護理工作 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 加強水化，記錄尿量，術后4-6小時>1000ml病情變異記錄 無 有，原因：12 無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術后第1天）住院第5天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 穿刺部位換藥 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理介入術后并發(fā)癥 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 介入術后護理常規(guī) 一/二級護理 低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測 停用或減用降壓藥物, 密切觀測血壓變化,