下肢靜脈曲張的診治及進(jìn)展

1、 彭御冰下肢靜脈曲張的診治及進(jìn)展下肢靜脈曲張的診治及進(jìn)展下肢靜脈曲張是最常見(jiàn)的周圍血管疾病之一，屬下肢靜脈功能不全的一種，是慢性的、原發(fā)或繼發(fā)的靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致下肢淺靜脈系統(tǒng)發(fā)生病理改變，呈伸長(zhǎng)、蜿蜒狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織定義：淺靜脈局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴(kuò)張。解剖雖然大多數(shù)下肢靜脈瓣膜功能病變均以大隱靜脈曲張為主要表現(xiàn)，但嚴(yán)格的術(shù)前檢查和分類有助于手術(shù)指征的明確。1993年蔣米爾對(duì)4771例4879條曲張淺靜脈造影后，發(fā)現(xiàn)55.6為原發(fā)性深靜脈功能不全，單純大隱靜脈曲張16.6%，深靜脈血栓形成后綜合征23.5單純大隱靜脈曲張的病因、診斷和鑒別診斷病因及病理生理： 1 靜脈壁軟弱、靜脈瓣

2、缺陷：靜脈壁相對(duì)薄弱，在靜脈壓作用下可以擴(kuò)張，瓣竇處的擴(kuò)張導(dǎo)致原有的靜脈瓣膜無(wú)法緊密閉合，發(fā)生瓣膜功能相對(duì)不全，血液倒流。瓣膜發(fā)育不良或缺失，亦不能發(fā)揮有效的防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。 2 淺靜脈內(nèi)壓力的持續(xù)升高：靜脈血本身由于重力作用，對(duì)瓣膜產(chǎn)生一定的壓力，正常情況下對(duì)其不會(huì)造成損害，但當(dāng)靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高時(shí)，瓣膜會(huì)承受過(guò)重的壓力，逐漸松弛、脫垂、使之關(guān)閉不全。這多見(jiàn)于長(zhǎng)期站立工作，重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘等。 3 年齡、性別、遺傳和職業(yè)、生活習(xí)慣以及其他導(dǎo)致腹壓持續(xù)增大的因素； 肢體靜脈壓僅在身體長(zhǎng)度達(dá)最高時(shí)方達(dá)最高壓力，青春期前身體不高，故靜脈口徑較小，均可防止靜脈擴(kuò)張，所以盡

3、管30歲前有患靜脈曲張，但大多數(shù)是隨年齡增大，靜脈壁和瓣膜逐漸失去其張力，癥狀加劇迫使患者就醫(yī)。靜脈曲張以女性多見(jiàn)，可能由于妊娠能誘發(fā)或加重靜脈曲張。但在沒(méi)有妊娠的女性，其發(fā)病率也比男性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆較寬大，血管結(jié)構(gòu)過(guò)度彎曲以及月經(jīng)期、妊娠期和絕經(jīng)期時(shí)均可使骨盆內(nèi)的靜脈增加充血。妊娠期易發(fā)生靜脈曲張的另一原因是由于妊娠期四肢淺靜脈的張力降低，使其易于擴(kuò)張，這種情況在產(chǎn)后可恢復(fù)。有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：2540女性、20的男性患有靜脈曲張的現(xiàn)象。教師、外科醫(yī)師、護(hù)士、理發(fā)師、售貨員、廚師、服務(wù)員等需長(zhǎng)時(shí)間站立的職業(yè)皆是高危險(xiǎn)群。 靜脈瓣膜相對(duì)性關(guān)閉不全導(dǎo)致的瓣膜功能障礙，與靜脈壁

4、擴(kuò)張形成，兩者先后關(guān)系，存在爭(zhēng)議，但大部分認(rèn)為瓣膜功能不全在先。正常靜脈瓣作用方式瓣膜功能不全臨床表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)發(fā)生的時(shí)間和程度，取決于肢體靜脈瓣膜病變的部位和瓣膜功能狀態(tài)，以及深淺靜脈交通支功能狀況，多數(shù)患者是在20歲以后發(fā)作。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全發(fā)病比較緩慢，多以下肢靜脈曲張為主要表現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸加重。1、淺靜脈迂曲、擴(kuò)張；曲張血管的位置和程度，與局部靜脈壁內(nèi)壓力高低和管壁厚薄相關(guān)。小腿的大隱靜脈管徑小，管壁薄，壓力卻比大腿隱靜脈更大，因而更易擴(kuò)張。 同理，分支靜脈相對(duì)靜脈主干，管徑小，管壁薄，因此其曲張一般在主干之前出現(xiàn)。所以，較明顯的曲張的靜脈團(tuán)，最多見(jiàn)于小腿前內(nèi)側(cè)及后

5、面，就是因?yàn)樯鲜鲈?。如果大腿出現(xiàn)明顯曲張，提示大隱靜脈主干或其主要分支瓣膜功能不全。 例如股外側(cè)靜脈瓣膜功能不全，表現(xiàn)大腿外側(cè)面靜脈曲張； 股內(nèi)側(cè)靜脈瓣膜功能不全，表現(xiàn)大腿后內(nèi)側(cè)面靜脈曲張； 2、小腿沉重、疲累感，腫脹和脹痛，站立、遠(yuǎn)行后加重，平臥休息后減輕； 3、隨著病程延長(zhǎng)，深淺靜脈交通支瓣膜功能不全，可發(fā)生小腿足靴區(qū)浮腫，皮膚色素沉著，濕疹樣皮炎，嚴(yán)重者可并發(fā)淤血性潰瘍，滲液，經(jīng)久難愈或反復(fù)發(fā)作。 4、可并發(fā)丹毒、軟組織感染、血栓性淺靜脈炎、或深靜脈血栓形成。輕度色素沉著：重度色素沉著：血栓靜脈炎：濕疹：潰瘍：潰瘍出血：皮膚出血：曲張靜脈出血：診斷診斷 ：1依據(jù)臨床表現(xiàn)常可診斷。2屈氏

6、（Trendelenburg）試驗(yàn)，潘氏（Pethes）試驗(yàn)以及普拉特(Pratt)試驗(yàn)，有助對(duì)本病的診斷。3超聲多普勒：臨床應(yīng)用廣泛，無(wú)創(chuàng)傷，對(duì)于明確深靜脈瓣膜功能及鑒別深靜脈血栓形成后遺癥等繼發(fā)性靜脈曲張有重要意義。4下肢深靜脈造影，有助于本病的確診及治療方法的選擇。1)順行性造影：主要了解深靜脈的通暢情況，當(dāng)行Valsalva動(dòng)作時(shí)可以觀察瓣膜的功能。2)逆行性造影：是觀察瓣膜返流的最好方法。逆流程度的分級(jí)目前主要按照Kistner標(biāo)準(zhǔn)判斷分為5級(jí)：0級(jí)：無(wú)逆流1級(jí)：逆流至大腿上段（越過(guò)股淺第一對(duì)瓣膜）2級(jí)：逆流至大腿下段3級(jí)：逆流至腘窩4級(jí)：逆流至小腿（越過(guò)腘靜脈瓣膜）一般認(rèn)為1級(jí)為輕

7、度逆流，2、3級(jí)為中度，4級(jí)為重度。治療：1 深靜脈瓣膜功能不全的治療：1）.一般治療：抬高患肢、避免長(zhǎng)時(shí)間站立和行走、穿彈力襪等。適于1、2級(jí)逆流者以及癥狀輕微者。2）.手術(shù)治療：適于34級(jí)逆流者。手術(shù)方法很多，可根據(jù)患者情況選擇：瓣膜修補(bǔ)、帶瓣靜脈段移植、靜脈腔外成形（戴戒、環(huán)縫）、靜脈段移位轉(zhuǎn)流、瓣膜替代（半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈代瓣）術(shù)等，但效果不確切。2 單純性下肢淺靜脈曲張的治療： 1）非手術(shù)治療彈力襪或繃帶： 適應(yīng)癥：a 病變范圍小，程度輕，無(wú)癥狀； b 妊娠期婦女； c 全身情況差，重要臟器器質(zhì)性病變，手術(shù)耐受力差。2）手術(shù)治療： 硬化劑注射治療： a 材料：5魚(yú)肝油酸鈉和酚

8、甘油、50葡萄糖溶液、20 30氯化鈉溶液等等； b 原則：I 小劑量（0.250.5ml）注射于一段短靜脈內(nèi)，保證靜脈壁與硬化劑接觸不短于一分鐘；一次可注射2025處； II 術(shù)后持續(xù)壓迫大于6周； III 注射完畢后立即主動(dòng)活動(dòng)。 曲張靜脈切開(kāi)撕脫法： 適用于大隱靜脈主干未直接受累，僅有分支靜脈曲張的情況，可以結(jié)合硬化劑注射治療。Babcock高位結(jié)扎剝脫法： 步驟：a 高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈； b 剝脫曲張靜脈； c 結(jié)扎切斷交通靜脈。 1/3的病人淺靜脈瓣膜功能不全僅限于一段血管，因此選擇性的抽剝，可以取得相同療效，但能保全完好靜脈，減少組織損傷； 該方法如果剝脫不徹底，容易局部曲張復(fù)

9、發(fā)，而且組織創(chuàng)傷較大，因此術(shù)前應(yīng)該標(biāo)記所有曲張靜脈，術(shù)中徹底縫扎和剝脫，可以結(jié)合硬化劑注射法。術(shù)后注意：a 手術(shù)后即將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，防止靜脈剝脫部位出血，維持彈力繃帶包扎約2周左右。b 患肢抬高2030度。臥床期間應(yīng)間斷地進(jìn)行背屈活動(dòng)。c 術(shù)后2448小時(shí)可下床活動(dòng)，但需穿彈力襪或用彈力繃帶，避免過(guò)久站立，下肢過(guò)早負(fù)重。避免靜坐或靜立不動(dòng)。d 術(shù)后第1天患側(cè)足面若有水腫，多因患肢繃帶加壓包扎過(guò)緊所致。若患肢疼痛應(yīng)及時(shí)松開(kāi)彈力繃帶重新包扎，或穿彈力襪。出院后注意：a 出院后仍需穿彈力襪或用彈力繃帶12個(gè)月，晚上睡覺(jué)時(shí)將患肢抬高2030度。b 為維持下肢血運(yùn)，平時(shí)應(yīng)注意體

10、位，勿長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位。以防靜脈回流障礙時(shí)發(fā)生足背、足趾水腫和細(xì)動(dòng)脈閉塞。c 術(shù)后半年到1年內(nèi)可能有下肢酸痛或麻木感。d 禁煙，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)。新的治療方法：腔內(nèi)激光術(shù)（腔內(nèi)激光術(shù)（EVLT） 透光直視旋切術(shù)透光直視旋切術(shù) （Trivex） 射頻能量閉塞靜脈術(shù)射頻能量閉塞靜脈術(shù) 激光聯(lián)合透光直視旋切術(shù)激光聯(lián)合透光直視旋切術(shù) 激光聯(lián)合透光直視旋切術(shù)透光直視旋切術(shù) 激光腔內(nèi)治療術(shù)（EVLT）的原理： 激光通過(guò)置入靜脈腔內(nèi)的激光光纖末端各向同性散射，通過(guò)光熱作用被周圍的組織吸收轉(zhuǎn)化為熱能，使血管壁蛋白質(zhì)或酶變性、失活，組織氣化，破壞靜脈壁的結(jié)構(gòu)，造成損傷的顯微性修復(fù)，使靜脈纖維化，靜脈血管收縮、閉合，

11、從而曠置了該段血管，效果同剝脫術(shù)。 激光腔內(nèi)治療術(shù)的方法: 內(nèi)踝通過(guò)套管針?lè)湃氤瑢?dǎo)絲，沿大隱靜脈達(dá)卵圓窩，順導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，進(jìn)激光光纖。設(shè)置激光發(fā)射功率為12W，脈沖時(shí)間為1秒，間隔1秒，發(fā)射激光一邊燒灼閉合曲張靜脈，一邊后撤導(dǎo)管和光纖至內(nèi)踝處，助手以手沿大隱靜脈行程壓迫光纖脈沖點(diǎn)處。電刀電凝治療迂曲靜脈屬支。 置入激光纖維時(shí)應(yīng)打開(kāi)指示光源，注意纖維是否沿大隱靜脈行程走行，近心端不要超過(guò)腹股溝韌帶下方2cm.后退激光纖維時(shí)速度要適中，約5mm/秒，過(guò)快效果不佳，過(guò)慢可導(dǎo)致血管破裂出血及血管周圍組織及皮膚燒傷。透光直視旋切術(shù) （Trivex）的原理： 曲張靜脈透光旋切術(shù)是在液體環(huán)境中和直視曲張靜脈的條件下，利用旋切刀和附帶的吸引器，旋切、吸除局部曲張的靜脈 。 手術(shù)時(shí)，病人仰臥位，患肢抬高 15 -200 ，在曲張的靜脈的旁邊作兩個(gè)小切口，一切口插入旋切刀，旋切刀連于其手柄上，并與吸引器相連接。另一切口插入連有灌注液的冷光源。 旋切刀針對(duì)曲張的靜脈旋切吸引。術(shù)后，無(wú)菌包扎微創(chuàng)切口。用彈力繃帶將患肢從腳到大腿加壓包扎