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赤峰市工殘職工傷殘部位診療項目申請單單位名稱個人社保編號姓名性別出生年月是否新工傷是/否工傷發(fā)生時間工殘等級傷殘部位工殘證號就診醫(yī)院擬做診療項目病情摘要及診斷結(jié)論 主治醫(yī)生簽字：年月日醫(yī)保辦意見協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字： 年月日機(jī)構(gòu)審批意見工傷保險經(jīng)辦簽字：年月日備注：1.此表在職工診療時，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫報送參保地工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。 2.急、危、重病時，5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦此表。赤峰市工殘職工傷殘部位治療轉(zhuǎn)診申請單單位名稱個人社保編號姓 名性別男 / 女 出生年月是否為新工傷是/否工傷發(fā)生時間工殘等級傷殘部位工殘證號診療方式門診診療 住院診療擬轉(zhuǎn)診區(qū)域本地 外阜擬轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系電話診斷結(jié)論及轉(zhuǎn)診原因主治醫(yī)生簽字：年月日協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦意見簽字： 年月日機(jī)構(gòu)審批意見工傷保險經(jīng)辦 簽字：年月日赤峰市工傷職工配置輔助器具申請單申請配置器具工傷職工簡況姓 名性 別一寸免冠照片身份證號鑒定時間傷殘部位工傷等級所在單位聯(lián)系人聯(lián)系電話初次配置： 更換： 上次配置時間：申請配置器具理由 申請人： 年 月 日輔助器具配置機(jī)構(gòu)診療意見配置機(jī)構(gòu)名稱：配置意見： 主任： 配置機(jī)構(gòu)章： 年 月 日工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見根據(jù)鑒定結(jié)論宜安裝 ，價格為： 元，請到輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。 簽章： 年 月 日此表為每次

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