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赤峰市工殘職工傷殘部位診療項(xiàng)目申請(qǐng)單單位名稱個(gè)人社保編號(hào)姓名性別出生年月是否新工傷是/否工傷發(fā)生時(shí)間工殘等級(jí)傷殘部位工殘證號(hào)就診醫(yī)院擬做診療項(xiàng)目病情摘要及診斷結(jié)論 主治醫(yī)生簽字：年月日醫(yī)保辦意見協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字： 年月日機(jī)構(gòu)審批意見工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦簽字：年月日備注：1.此表在職工診療時(shí)，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫報(bào)送參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。 2.急、危、重病時(shí)，5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦此表。赤峰市工殘職工傷殘部位治療轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單單位名稱個(gè)人社保編號(hào)姓 名性別男 / 女 出生年月是否為新工傷是/否工傷發(fā)生時(shí)間工殘等級(jí)傷殘部位工殘證號(hào)診療方式門診診療 住院診療擬轉(zhuǎn)診區(qū)域本地 外阜擬轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系電話診斷結(jié)論及轉(zhuǎn)診原因主治醫(yī)生簽字：年月日協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦意見簽字： 年月日機(jī)構(gòu)審批意見工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦 簽字：年月日赤峰市工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)單申請(qǐng)配置器具工傷職工簡(jiǎn)況姓 名性 別一寸免冠照片身份證號(hào)鑒定時(shí)間傷殘部位工傷等級(jí)所在單位聯(lián)系人聯(lián)系電話初次配置： 更換： 上次配置時(shí)間：申請(qǐng)配置器具理由 申請(qǐng)人： 年 月 日輔助器具配置機(jī)構(gòu)診療意見配置機(jī)構(gòu)名稱：配置意見： 主任： 配置機(jī)構(gòu)章： 年 月 日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見根據(jù)鑒定結(jié)論宜安裝 ，價(jià)格為： 元，請(qǐng)到輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。 簽章： 年 月 日此表為每次

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