冠心病患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

1、患冠心病得常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù) 宋據(jù)世片有描 動(dòng)。其中運(yùn)動(dòng)處方得制定就是關(guān)鍵、需特別指出，每位冠心病患者得運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案須根據(jù)患者實(shí)際情況制定，即個(gè)休化原則,但應(yīng)遵循普遍 性得指導(dǎo)原則。經(jīng)典得運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3個(gè)步驟。第一步:準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)510min;目得就是放松與伸展肌肉.提商關(guān)節(jié) 活動(dòng)度與心血管得適應(yīng)性，傾防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)得心臟不良事件及偵防運(yùn)動(dòng)性損傷。第二步:訓(xùn)練階段，包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間3090min。其中,有氧運(yùn)動(dòng)就是基礎(chǔ), 阻抗運(yùn)動(dòng)與柔韌性運(yùn)動(dòng)就是補(bǔ)充。有氧運(yùn)動(dòng):有氧運(yùn)動(dòng)所致得心血管反應(yīng)主嬰就是心臟得容雖負(fù)荷增加，改善心臟功能。其對(duì)冠心病

2、得治療作用 有:使冠狀動(dòng)脈管徑増大、彈性增加;改善血管內(nèi)皮功能。從而改善冠狀動(dòng)脈得結(jié)構(gòu)與功能;促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè) 支循壞建立，代償性得改善冠狀動(dòng)脈供血供氧能力;穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈得斑塊;增加血液流動(dòng)性，減少新發(fā)病變;有 益于防控冠心病得危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常.糖尿病及肥胖等。常用有氣運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑.騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成得行走、踏牟、劃船等，每次 運(yùn)動(dòng)2 04 0 min,建議初始從20m i n開(kāi)始，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)能力逐步増加運(yùn)動(dòng)時(shí)間.運(yùn)動(dòng)頻率3 5次/周， 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為展大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度得5 0%80%。休能差得患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平設(shè)定為50%,隨著體能改善，逐步增 加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)

3、于體能好得患者，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%3通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。常用得確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度得方法有:心率儲(chǔ)備法、無(wú)氣閾法、目標(biāo)心率法.自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。其中，前三 種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù).推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法,尤其就是應(yīng)結(jié)合自我 感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法:心率儲(chǔ)備法:此法不受藥物（B受體阻滯劑等）得影響，臨床上最常用，方法如下:目標(biāo)心 率=（最大心率一靜息心率）x運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率。例如，患者最大心率1 60次/m i n,靜息心率7 0次/min, 選擇得運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%,目標(biāo)心率=（1 6 07 0“6 0 %+70=12 4次/mi n。無(wú)氧閾法:無(wú)軻閾水平相片于最

4、 大攝氧量得60%左右，此水平得運(yùn)動(dòng)就是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過(guò)運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)或血乳酸閾 值獲得，需一定設(shè)備與熟練得技術(shù)人員。目標(biāo)心率法:在靜息心率得基礎(chǔ)上增加2030次/min,休能差得増 加20次/min,休能好得増加30次/min.此方法簡(jiǎn)貳方便,但欠柵確。自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法:多采用Bo rg評(píng)分表（620分），通常建議患者在1 216分范用內(nèi)運(yùn)動(dòng)（表5 ）。表5對(duì)口我理解得用力程度進(jìn)行il分得Borg評(píng)分表Borg評(píng)分自我理解得用力程度6-8非常非常輕91 0很輕11-12輕13 1 4有點(diǎn)用力15-16用力17- 1 8很用力1 9-20非常非常用力阻抗運(yùn)動(dòng):對(duì)冠心病得

5、益處:與有氧運(yùn)動(dòng)比較，阻抗運(yùn)動(dòng)引起得心率反應(yīng)性較低，主要増加心臟得斥力負(fù)荷，從 而増加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好得心肌氧供需平衡.其她益處:增加骨粘肌質(zhì)號(hào)提禹基礎(chǔ)代謝率;增強(qiáng)骨 骼肌力址與耐力,改善運(yùn)動(dòng)耐力，幫助患者重返日常生活與回歸匸作;其她慢性病包括腰痛.骨質(zhì)疏松、肥胖、 糖尿病等也能從阻抗運(yùn)動(dòng)中獲益。證據(jù)表明，阻抗運(yùn)動(dòng)對(duì)干血壓已經(jīng)控制得拓血壓患者就是安全得，對(duì)心力衰 竭患者亦主張進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)。冠心病得阻抗運(yùn)動(dòng)形式篡為循環(huán)阻抗力疑訓(xùn)練,即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群.多次重復(fù)得阻抗 力址訓(xùn)練,常用得方法有利用自身體質(zhì)雖（如俯臥摻）、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶，其中彈力帶具有易 于

6、攜帶、不受場(chǎng)地及天氣得影響.能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。每次訓(xùn)練810組肌群，嫗 休上部與下部肌群可交替訓(xùn)練，每周23次或隔天1次,初始推薦強(qiáng)度為:上肢為次鍛大負(fù)荷址（on e re pe t it i on m a ximum, 1RM,即在保持正確得方法且沒(méi)有疲勞感得情況下,一個(gè)人僅一次重復(fù)能舉起得 最大重雖）得30%40%,下肢為50%60%,Bo rg評(píng)分1 I13分。應(yīng)注總訓(xùn)練前必須有510min 得有氧運(yùn)動(dòng)熱身，報(bào)大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過(guò)5 0%80%,切記運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，翅免 Valsa l va 動(dòng)作。阻抗運(yùn)動(dòng)得時(shí)期選擇:PCI后至少3周，且應(yīng)在

7、連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)得有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行;心肌楨死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)得有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行;CABG后3個(gè)丿J內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到島強(qiáng)度上肢力雖訓(xùn)練，以免影響胸骨得穩(wěn)定性與胸骨傷口得愈合。 柔韌性運(yùn)動(dòng):骨骼肌戰(zhàn)佳功能需患者得關(guān)節(jié)活動(dòng)維持在應(yīng)有范H；1內(nèi)，保持軀匕部與下部、頸部與臀部得靈活 性與柔韌性尤其重耍，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會(huì)増加慢性頸肩腰背痛得危險(xiǎn)、老年人普遍柔韌性差，使日 常生活活動(dòng)能力降低°柔韌性訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人也很重要、訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢.可控制得方式進(jìn)行，并逐漸 加大活動(dòng)范用。訓(xùn)練方法:每一部位拉伸時(shí)間675S,逐漸增加到30 s，如可耐受可増加到9 0

8、S,期間正常呼 吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)35次,總時(shí)間1 0 min左右，每周3 5次。第三步:放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)得血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然増加誘發(fā)心臟爭(zhēng)件I大I此,放松運(yùn) 動(dòng)就是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少得一部分°放松方式可以就是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)得延續(xù)或就是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者 病情輕重可持續(xù)5“0mi n，病情越重放松運(yùn)動(dòng)得持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。安全得運(yùn)動(dòng)康復(fù)除制定正確得運(yùn)動(dòng)處方與醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外,還需運(yùn)動(dòng)中心電及血圧等監(jiān)護(hù)。低?；颊哌\(yùn)動(dòng)康 復(fù)時(shí)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，拓危患者需嚴(yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)、對(duì)于部分低、中危患者，可酌 情使用心率表監(jiān)護(hù)心率。

9、同時(shí)應(yīng)密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)能正確判斷并及時(shí)處理， 并教會(huì)患者識(shí)別可能得危險(xiǎn)信號(hào).運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部得疼痛； 頭昏目眩;過(guò)度勞累;氣短;出汗過(guò)多;惡心嘔吐;脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)，特別 就是停止運(yùn)動(dòng)5 6min后，心率仍増加，應(yīng)進(jìn)一步觀察與處理。如果感覺(jué)到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼病?？?能存在骨骼、肌肉得損傷,也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。6、冠心病患者日常生活指導(dǎo):抬導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)，就是心臟康復(fù)得主耍任務(wù)之一、應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 試驗(yàn)測(cè)得患者最大運(yùn)動(dòng)能力以最大代謝M1®（METmax）表示，將目標(biāo)活動(dòng)

10、時(shí)得M ETs值與患者測(cè)得得 METmax比較，評(píng)估進(jìn)行該活動(dòng)得安全性（表6）。表6各種活動(dòng)得能雖消耗水平（用METs衡雖）2能雖消耗水平（METS）日常生活活動(dòng)職業(yè)相關(guān)活動(dòng)休閑活動(dòng)體育鍛活動(dòng)<3洗漱，剃須，穿衣，案頭工作，洗端坐（辦公室），打字，案高爾夫（乘車），編織，手工縫固定自行午，很輕松得健芙操盤子，開(kāi)乍,輕家務(wù)頭工作，站立（丿占員）紉3耙地，使用自動(dòng)除草機(jī)，鋪床擺貨架（輕物），修吃，輕交際舞，商爾夫（步行），帆步行（速度4 86、4km/h）,騎或脫衣服，搬運(yùn)6、751 3、5 0 kg重物電焊休丄船，雙人網(wǎng)球,6人排球，乒乓球，夫妻性生活行（速度101 3km/h）,較輕松得

11、健靈操5 z花園中簡(jiǎn)單得挖土，于丁修剪戶外木工，鏟土，鋸木,羽毛球（競(jìng)技），網(wǎng)球（單人），步行（速度7.2-8 0km/h）,騎行草坪，慢速爬樓梯，搬運(yùn)13。5操作氣動(dòng)工具滑雪（下坡），低負(fù)荷遠(yuǎn)足，籃（速度 14、5- 1 6.0 k m/h）,游泳0-2 7 o 0 kg 重物球,橄攬球，捕魚(yú)（蛙泳）7鋸木，較重得挖掘工作，中速用鏟挖溝，林業(yè)工作汗獨(dú)木舟，登山，乒乓球，步行誘泳（自由泳），劃船機(jī)，高強(qiáng)度健美爬樓梯，搬運(yùn)27、5 040 ： 5農(nóng)活（速度8 k m/h）,跑步（12操，騎行（速度19、okm/h）0 kg重物min跑完1 600m）,攀巖,足>9搬運(yùn)大于彳0 kg得重物爬

12、伐木，重勞動(dòng)者,重挖掘于球，足球（競(jìng)技）,壁球,越跑步（速度1 0. Okm/h,騎行（速樓梯，快速爬樓梯，大雖得鏟工作野滑雪，激烈籃球比賽度21.Okm / h）,跳繩，步行上坡（速雪工作度& 0 km/h）開(kāi)牟所需能址消耗水平較低（3METs）. 一般而言，病情穩(wěn)定1周后可開(kāi)始嘗試駕駛活動(dòng)，但應(yīng)告知患者避免 在承受壓力或稱神緊張,如時(shí)間緊迫.天氣惡劣.夜間.嚴(yán)重交通堵塞或超速等怙況下駕駛。雖病情已穩(wěn)定, 心臟爭(zhēng)件后患如果伴有以下情況之一者飛卩心肺復(fù)蘇、低血壓.嚴(yán)重心律失常.重度傳導(dǎo)阻滯或心力衰竭， 應(yīng)延緩駕駛時(shí)間至3周以上。乘出飛機(jī)因受島空氣壓彩響，可能會(huì)有輕度缺氧。心臟事件后2周

13、內(nèi)乘坐飛機(jī) 得患者應(yīng)具備靜息狀態(tài)下無(wú)心絞痛發(fā)作.無(wú)呼吸困難及低氧血癥,并且對(duì)乘坐飛機(jī)無(wú)恐懼心理。同時(shí)必須有 伴同行，并備用硝酸甘油、患者心肌梗死后得性生活:盡管X前社會(huì)對(duì)性得話題日漸開(kāi)放，但在心肌梗死康復(fù)計(jì)劃中通常被忽略?；颊呒?其配偶在醫(yī)生面前對(duì)此問(wèn)題也常難以啟齒。醫(yī)生同樣覺(jué)得這就是患者隱私，或因患者沒(méi)有咨詢過(guò)而認(rèn)為她們 這方面不存在問(wèn)逖。研究表明，患者在心肌梗死后，性生活減少，大都源于患者及其伴侶得焦慮與不安，并非真 正身體功能障礙所致C許女人錯(cuò)誤認(rèn)為性生活會(huì)誘發(fā)患者再次心肌梗死、爭(zhēng)實(shí)上，這種悄況很少發(fā)生，約為每 小時(shí)2 0-3 0/10 0萬(wàn)人I叫一般情況下,建議患者出院24周后重新開(kāi)始

14、性生活，其中PCI后患者出院后1周,CABG后68周.通 常性生活可使心率加快到13 0次/mi n ,隨之血壓也會(huì)有所升商。如果患者能夠在1015S內(nèi)爬完20步樓 梯未感呼吸急促、胸病等癥狀，心跳與安靜時(shí)相比増加不超過(guò)2 030次/m i n,或進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)展大心 臟負(fù)荷5METs 2】，患者進(jìn)行性生活就是安全得。如患者在性生活時(shí)出現(xiàn)心絞痛或其她相關(guān)不適，應(yīng)及時(shí)停 止并就醫(yī)。同時(shí)應(yīng)提皚患者隨時(shí)備用硝酸甘油、要特別提醜患者,西地那非類藥物與硝酸甘油嚴(yán)禁同 時(shí)使用，以避免嚴(yán)重低血壓，甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)、此外，某些治療冠心病、島血壓得藥物可能對(duì)患者性功能有 影響。如發(fā)生，及時(shí)更換藥物.7、冠心病

15、患者恢復(fù)匸作得指導(dǎo):臨床發(fā)現(xiàn),很女青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復(fù)，但未回歸匸作崗位，而 長(zhǎng)期病假或中請(qǐng)退休°患者得社會(huì)功能明顯受損，不僅影響患者生活質(zhì)雖，對(duì)社會(huì)來(lái)說(shuō)，損失青壯年勞動(dòng)力，也 就是巨大損失。在芙國(guó)，心肌梗死后患者回歸工作得可能性約為6 3%94%,這種可能性受匸作滿匾度、經(jīng) 濟(jì)穩(wěn)定性及用人笊位等方浙得影響。在PAMI-II研究中國(guó)，研尤者嬰求低風(fēng)險(xiǎn)得心肌梗死患者（年齡70 歲，左心室射血分?jǐn)?shù)）45%訂2個(gè)血管病變且PC I成功）行PCI后2周即重返匸作該研究中所有患者均 未發(fā)生不良事件。有研尤表明,發(fā)生心肌梗死爭(zhēng)件前，無(wú)抑郁癥狀或癥狀較輕得患者，恢復(fù)匸作能力得速度較快泊

16、3）。發(fā)生心肌 梗死事件前，生活自理能力越強(qiáng)得患者平均住院時(shí)間越短°】。心臟事件前得最大有氧運(yùn)動(dòng)能力與抑郁評(píng)分 就是事件后恢復(fù)匸作能力得最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)時(shí)C心臟功能狀態(tài)并不就是患者就是否能夠回歸工作有力預(yù)測(cè) 因子、與不能完全回歸11作有相關(guān)性得因索包括糖尿病、較商年齡、病理性Q波型心肌極死與心肌梗死前 心絞痛滋-然而,一些研尤中顯示某些心理變址得偵測(cè)性更好，如信任感、匸作安全性、患者對(duì)殘挨”得主 觀感受與醫(yī)思雙方對(duì)康復(fù)得期望等,26-2?1。此外，主要應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測(cè)得得實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力,描導(dǎo)患 者回歸工作【（表6）。&冠心柄得其她康復(fù)方法:太極拳.八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法也有

17、利于冠心犒患者康復(fù)。體外反搏也可 用于冠心病患者得康復(fù)28）。（三）第III期（院外長(zhǎng)期康復(fù)）也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年后得院外患者提供預(yù)防與康復(fù)服務(wù),就是笫II期康復(fù)得延續(xù)。這 個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)到可重新匸作與恢復(fù)日?；顒?dòng)。為減少心肌梗死或其她心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化生活方 式改變，進(jìn)-步得運(yùn)動(dòng)康復(fù)就是必要得。此期得關(guān)鍵就是維持已形成得健康生活方式與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。另外運(yùn)動(dòng) 得指導(dǎo)應(yīng)因人而只，低?；颊叩眠\(yùn)動(dòng)康復(fù)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、商?；颊叩眠\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。因此對(duì)患 者得評(píng)估十分巫要，低危及部分中危患者可進(jìn)一步III期康復(fù)，商危及部分中危患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)C此 外,糾正危險(xiǎn)因

18、素與心理社會(huì)支持仍需繼續(xù).三、冠心病患者得循證規(guī)范用藥國(guó)內(nèi)外冠心病指南一致強(qiáng)調(diào)，改善冠心病患者偵后得重耍措施就是充分使用有循證證據(jù)得二級(jí)預(yù)防藥物。我 國(guó)目前冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥狀況非常不理想.PL RE研究29給我們敲響了警鐘。該研究調(diào)査全球1 7 個(gè)國(guó)家6 28個(gè)城市與鄉(xiāng)村社區(qū).1539 9 6位居民得心血管疾病二級(jí)預(yù)防用藥情況，結(jié)果顯示，接受抗血小板 藥物.p受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張索受體拮抗劑(ARB).她汀類藥物治療率, 全球分析依次為2 5、3%. 17、4%、19。5%. 14、6%,高收入國(guó)家依次為62。0%. 40. 0%、49. 8%,66、

19、5%,中國(guó)依次為1 5 .5%, 6 ° 8%. 7、8%、2。0%：堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥,有醫(yī)生得責(zé)任，也有患者 得責(zé)任，醫(yī)生需耍處方藥物,個(gè)體化調(diào)整藥物劑雖，注意藥物不良反應(yīng)，并教育、監(jiān)僻、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)患者得心理、生理與經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，適勺調(diào)整方案,提高用藥得依從性。有充分循證證據(jù)得二級(jí)預(yù)防用藥包括:抗血小板藥物、0受體阻滯劑、ACEI/ARB.她汀類藥物。仁抗血小板藥物:若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林80lOOmg/CABG后應(yīng)于6 h內(nèi)開(kāi)始使用可司匹林、若不能耐受，可用氯毗:格雷75mg/d代替、發(fā)生ACS或接受PC I治療得患者,需聯(lián)合使用阿司匹林10

20、0mg/d與氯毗格雷75mg/d治療12個(gè) 爪ACS患者PCI術(shù)后也可口服普拉格雷1 Omg/d或替格瑞洛90噸燈,2次/d,代替氯毗格雷聯(lián) 合阿司匹林，療程12個(gè)月湘。2、p受體阻滯劑與ACEI / ARB：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用p受體阻滯劑與ACEI,如患者不 能耐受ACEI,可用ARB類藥物代替。3受體陰滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾與卡維地洛，個(gè)休化 調(diào)整劑址，將患者淸醒時(shí)靜息心率控制在55 6 0次/min為佳。3、她汀類藥物:若無(wú)她汀使用禁忌證，即使入院時(shí)患者TC與(或)LDL-C無(wú)明顯升禹,也可啟動(dòng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期 使用她汀類藥物。四. 冠心柄得多重危險(xiǎn)因素控制約70%得冠心

21、病死亡與5 0 %得心肌梗死發(fā)生于已確診得冠心病患者,已確診冠心病者發(fā)生或再發(fā)心肌梗死與猝死得機(jī)會(huì)要比無(wú)冠心病病史者(Wj4-7倍。斑塊穩(wěn)定性就是彩響冠心病發(fā)生與發(fā)展得主要決定因素，而rWjlfrlW商血脂、崗血斥.吸煙、心率加快.精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定.大址研究證據(jù)顯示, 通過(guò)有效得二級(jí)預(yù)防，綜合控制女種危險(xiǎn)因索，能促使易損斑塊穩(wěn)定，顯著降低再次心肌梗死與猝死得發(fā)生，提 高冠心病患者總體生存率，減少血運(yùn)重建。在充分使用循證藥物得基礎(chǔ)上，綜合控制如下多種心血管危險(xiǎn)因素。1 O合理膳食:評(píng)估飲食習(xí)慣與營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu):每日能雖攝入，飲食中飽與脂肪.鹽及其她營(yíng)養(yǎng)成分得比例。達(dá)到目標(biāo):每天攝入蔬菜

22、30050 Og冰果200400g,谷類25 0 400g,魚(yú)、禽、肉.蛋125-225 g（魚(yú) 蝦類50 I 00g,畜，禽肉5075 g,蛋類2550g）,相當(dāng)于鮮奶300g得奶類及奶制品與相卅于干豆305 0g得大豆及其制品、食用油v2hg,每日飲水雖至少1 2 00ml;減少鈉鹽攝入，在現(xiàn)有水平得基礎(chǔ)上先減30%, 逐步達(dá)到每天食鹽攝入在5g以內(nèi);増加鉀鹽攝入，每天鉀鹽24. 7g （含鉀女得食物有堅(jiān)果.豆類、瘦肉及桃、 香蕉.蘋(píng)果.西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、磬建.紫菜等）、推薦措施:指導(dǎo)患者與家屈養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。2 戒煙限酒:目標(biāo):徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，避免二手煙得危害，

23、嚴(yán)格控制酒精攝入、推薦措施:每次診視詢問(wèn)吸煙情況并記錄在病歷中,勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙總曲得:程度，擬定戒煙il劃, 給了誡煙方法指導(dǎo)、心理支持與（或）戒煙藥物治療淀期隨訪;對(duì)所有吸煙者加強(qiáng)戒煙教掙與行為抬導(dǎo)，建議應(yīng) 用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀;每次就診對(duì)患者強(qiáng)調(diào)避免在工作時(shí)或家中暴踞于煙草環(huán)境。不建議任何人出于預(yù)防心臟病得目得飲酒，包括少雖飲酒，有飲酒習(xí)慣者原則I二應(yīng)戒酒或嚴(yán)格控制飲酒雖。建 議成年男性飲用酒精fitW25g/d （相嗎于啤酒7 5 0ml,或葡萄酒2 5 0 ml咸高度白酒5 0 g ,或38度白酒759）0成年女性飲用酒精雖:V5g/d（相當(dāng)于啤酒4 50ml

24、，或葡萄酒150m 1，或38度白酒50g）、酒fifS（g）= 飲酒ft（ml）x酒精含fi（%）x 0 .8（酒精比重）。3 控制體質(zhì)雖:目標(biāo):超重與肥胖者在6“ 2個(gè)丿J內(nèi)減輕體質(zhì)雖5%10%,使體質(zhì)指數(shù)（B Ml）維持在18. 5 23、9kg/m2;腰囲控制在男性M90cm、女性85c m.推薦措施:每次就診評(píng)估BM I與腰鳳鼓勵(lì)患者通過(guò)體力活動(dòng).降低熱雖攝入來(lái)維持或降低體質(zhì)此不推薦 使用藥物控制體質(zhì)雖、4 控制血壓:目標(biāo):血壓130/80mmHgo 推薦措施:所有患者根據(jù)需耍接受健康生活方式抬導(dǎo):包括控制體質(zhì)雖.増加體力活動(dòng)、限雖飲酒、減少鈉鹽 攝入.増加新鮮蔬菜水果攝入，注總發(fā)現(xiàn)

25、并糾正睡眠呼吸暫停；«>14 0/9 0 mmHg得患者開(kāi)始給予降壓治 療，首選0受體阻滯劑.ACEI或ARB,必要時(shí)加用其她種類降壓藥物。5 調(diào)節(jié)血脂:目標(biāo):根據(jù)<2007中國(guó)成人血脂異常防治指南代高?；颊週DLC<2. 5 9 mmol/L( 1 00 mg/dl),極高危患者(ACS,冠心病合并糖尿病)LDLC (2.0 7 mmol/L( 8 Omg/d 1 )o如果患者TG>2. 26 mmol/L(200mg / dl),則高?；颊叩梅?HDL-C<3.3 7 mmol / L(13 0 m g/d I),極高?；颊叩梅?HDL-C <

26、2： 5 9mmo I /L(10 0 mg/dl)。推薦措施:開(kāi)始或維持健庾得生活方式，減少飽與脂肪酸占總熱量得比例(<7%)、反式脂肪酸與膽固醇得攝 入(<200mg/d);増加植物固醇得攝入(2 g/d)。増加身休活動(dòng)并控制體質(zhì)雖;如無(wú)禁忌證，即使入院時(shí)患者血脂 無(wú)明顯升瓶啟動(dòng)并堅(jiān)持使用她汀類藥物;如使用她汀類藥物沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)值咸不能耐受她汀，可用依折麥 布、膽酸螯合劑與(或)煙酸;降低非HDL C得治療選擇:適度加大她汀類藥物使用劑雖，或加用煙酸或 貝特類藥物治療。6°控制血糖:目標(biāo):糖化血紅蛋<7%.推薦措施:所有冠心病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)注意空腹血糖檢測(cè),必

27、要時(shí)做口服超萄糖耐雖試驗(yàn)°抬導(dǎo)并監(jiān)侈患者 改變生活方式，包括嚴(yán)格得飲食控制與適、打運(yùn)動(dòng)，無(wú)效者使用降糖藥物;強(qiáng)化其她危險(xiǎn)內(nèi)素得控制。包括控制 體質(zhì)址、控制血壓與膽固醇，必要時(shí)與內(nèi)分泌科合作管理糖尿病。7心率管理:心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)、各國(guó)抬南均強(qiáng)調(diào)，冠心病患者靜息心率應(yīng)控制在55-60 次/min之間。目前控制心率得藥物首選p受體阻滯劑,對(duì)使用最大耐受劑雖p受體阻滯劑心率未控制， 或?qū)受體阻滯劑不耐受或禁忌得患者，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)2006穩(wěn)定性心絞痛治療指南恣以及類國(guó)心 臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)/茨國(guó)心臟協(xié)會(huì)2 012穩(wěn)定性缺血性心臟病診斷及治療扌旨南推薦，伊伐布雷定適 用于竇性心律大于6 0次/min得慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，單獨(dú)或與p受休阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用.&改善癥狀、減輕缺血:目前改善癥狀及減輕缺血得主要藥物包拆3類p受體阻滯劑、硝酸酯類藥物與鈣 離子拮抗劑。曲美她I嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)抗缺血治療藥物不能耐受時(shí)得替代治療國(guó))、 五、情緒管理與睡眠管理1o情緒管理:目前得心臟康復(fù)主要關(guān)注體力活動(dòng)得恢復(fù)，而忽略了患者心理因素對(duì)康復(fù)得影響。實(shí)際上，冠心 病得情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理得始終、心肌梗死對(duì)患者及家屬都就是一種嚴(yán)