兒童支氣管哮喘診斷與防治指引2016年版

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì)支氣管哮喘是一種以慢性氣 3道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、 咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限?！驹\斷】?jī)和幱谏L(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異。一、兒童哮喘的臨床特點(diǎn)1 .喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見(jiàn)于哮喘和非哮喘性疾 病。典型哮喘的

2、呼吸道癥狀具有以下特征：（1）誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；（2）反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；（3）時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；（4）季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或 換季時(shí)發(fā)作或加重；（5）可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些 特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。2 .濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史，增加哮喘 診斷的可能性。3 .哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒(méi)有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴

3、音反而減弱甚至消失（“沉默肺”），此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。4 .哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過(guò)正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。二、v 6歲兒童喘息的特點(diǎn)喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類(lèi)方法。1.按癥狀表現(xiàn)形式分為：（1）發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā) 作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無(wú)癥

4、狀。（2）多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀（如夜間睡眠過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí)）。臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。按病程演變趨勢(shì)分為：（1）早期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因 素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后 3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。（2）早期起病的持續(xù)性喘息（指3歲前起病）：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病 毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)征表現(xiàn)， 也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在 12歲時(shí)仍然有癥狀。小于 2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道 合胞病毒等感染有關(guān)，

5、2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。（3）遲發(fā)性喘 息/哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至 成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中， 上述表型分類(lèi)方法通常無(wú)法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類(lèi)的臨床指導(dǎo)意義尚待探討。三、哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限， 并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。1 .反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸 道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣 （如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇

6、。2 .發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3 .上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4 .除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5 .臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下 1項(xiàng)：（1）證實(shí)存在可 逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效3 2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200400 g）后15 min,第一秒用力呼氣量（FEVi）增加12%抗炎治療后肺通氣功 能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和 （或）抗白三烯藥物治療 48周，F(xiàn)EV增加12% （2）支氣 管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）

7、13%符合第14條或第4、5條者，可診斷為哮喘。四、哮喘診斷注意點(diǎn)1 .我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達(dá)30%哮喘的標(biāo)準(zhǔn)控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對(duì)于臨床癥狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，防止診斷不足和診斷過(guò)度。2 . 6歲兒童哮喘的診斷線索：兒童哮喘多起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前兒童。因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識(shí)別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒， 并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)可作

8、為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診依據(jù)。因此對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：（1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；（2）活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽； （4）喘息癥狀持 續(xù)至3歲以后；（5）抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。如疑心哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)， 如治療48周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估。另外，大部分學(xué)齡前喘息

9、兒童預(yù) 后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，對(duì)這些患兒必須定期（36個(gè)月）重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。五、咳嗽變異性哮喘CVA的診斷CVA是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：1 .咳嗽持續(xù)4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2 .臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；3 .抗哮喘藥物診斷性治療有效；4 .排除其他原因引起的慢性咳嗽；5 .支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）13%6.個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上第14項(xiàng)為診斷基本條件。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估

10、的相關(guān)檢測(cè)（一）肺通氣功能檢測(cè)肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒， 尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí)，常出現(xiàn)FEV（正常80%®計(jì)值）和FEV/FVC（正常80%）等參數(shù)的降低。對(duì)疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見(jiàn)異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。如患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率13%勻有助于確診。（二

11、）過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，吸入變應(yīng)原的早期致敏（W3歲）是預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息疑心哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)對(duì)過(guò)敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值。（三）氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和呼出氣一

12、氧化氮 （FeNO）水平等無(wú)創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。1 .誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)：學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過(guò)敏狀態(tài)相 關(guān)。2 . FeNO檢測(cè)：FeNO水平與過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類(lèi)過(guò)敏性疾病 人群如過(guò)敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎 ），且哮喘與非哮喘兒童 FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后如 FeNO水平持續(xù)升高4周以上，可作為學(xué)齡期哮喘的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患

13、兒，F(xiàn)eNO>50X10-9（>50 ppb）提示吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）短期治療反應(yīng)良好。由于目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級(jí)治療的依據(jù)。雖然尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和FeNO等無(wú)創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中確實(shí)切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。（四）胸部影像學(xué)檢查哮喘診斷評(píng)估時(shí)，在沒(méi)有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，疑心哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結(jié)構(gòu)性

14、異常（如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等卜慢性感染（如結(jié)核）以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí)，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部 X線平片或CT檢查。（五）支氣管鏡檢查反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)哮喘治療無(wú)效，疑心其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變（如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等）和先天性結(jié)構(gòu)異常（如先天性氣 道狹窄、食管-氣管痿）等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷?！鞠制谂c分級(jí)】一、分期根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期（acuteexacerbation）、慢性持續(xù)期（chronicpersistent） 和臨床緩解期（clinical remission） 。急性

15、發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、 氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近 3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、 體征消失，肺功能恢復(fù)到急f 發(fā)作前水平，并維持 3個(gè)月以上。二、哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。（一）哮喘控制水平的分級(jí)哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況（表1、表2）。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患兒得到

16、更充分的治療，大多數(shù)患兒可到達(dá)哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段， 啟動(dòng)控制藥物治療前（首次診斷時(shí)）、治療后36個(gè)月（獲得個(gè)人最正確值）以及后續(xù)定期風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動(dòng) ICS治療或ICS使用不當(dāng)（包括 ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差）是未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外，頻繁使用短效32受體激動(dòng)劑（SABA）是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過(guò)度使用SABA使用定量壓力氣霧劑 >200吸/月）是哮喘相關(guān)

17、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（二）病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)到達(dá)哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回憶性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物標(biāo)準(zhǔn)治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能到達(dá)良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能到達(dá)良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度 并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。囊I 、6歲兒童哮喘癥狀型制水斗分級(jí)洋信翊目.H間物做>2次/司殯間因噂啥愁南應(yīng)急事*茹使用、2耳，周?chē)?guó)哼喝內(nèi)出現(xiàn)的小受眼莪2 <6歲兒童噂喘疔狀控制水平分弱打堆土密收。舛的口同St

18、71;>1次周 儂自：因哮啥骷書(shū)或應(yīng) 應(yīng)面餐酬加，次 *尊琳!而力成活事曼做 僧方修1卓胞而比 醬就牛，去樸，就瞽蚪容 后法多）J（三）哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重 的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常 因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘 發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在 數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘 內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正 確評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。 根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺 功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴(yán)重度 分型， 6歲見(jiàn)表3, <6歲見(jiàn)表4?！倦y治性哮喘】難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效32激動(dòng)

19、劑兩種或更多種的控制藥物標(biāo)準(zhǔn)治療至少 36個(gè)月仍不能到達(dá)良好控制的哮喘。表3 M歲兒甌哮喘息件發(fā)隹嚴(yán)的度分鎖嘀床特點(diǎn)輕度中度度危重度工血正雄時(shí)說(shuō)話時(shí)休事封牌展不整憚位可平臥喜坐位前弓位不定評(píng)喟方'式能成句直如就國(guó)電字熔心博.請(qǐng)精沖JEW可有慌感.醺*前飩志城1A立苑由燦瞬嗜啤荒聲橫徑箱電時(shí)吸機(jī)括審及三凹枉有無(wú)可有通營(yíng)有前腹反常運(yùn)動(dòng)峰青芭在，呼氣東期制鼻閭:由唬身彌漫以相整礴乃喳消失脈率格增加增加明靈增加慎慢或不哪則PEF占正常懂升值或本人 住演的百療數(shù)1貨）卜林聲治分后： >犒$4認(rèn)治仃和>S）*05B 治療后cfiO-KJSABA.治爐制：<505A"泊疔

20、后-50丸法看龍毆盤(pán)血氧3加度（空氣）二州rk弘0 9C-G.M0.90<c.w注:IX薪觸性發(fā)件L"度時(shí).只舞甘荏某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指頓,即可婦人窿產(chǎn)重度等掇式2）幼“兒童校手長(zhǎng)兒和成人更必發(fā)生痛破解 血癥低通7睦八最大呼氣冷能居】"母風(fēng)電教即堂傳“比南*4< 8歲兒重喉陶克性發(fā)作產(chǎn)而度介箜例難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵1F我抬座百度,精棹意胴改變*焦金、填，布量很小胸立疆胞和腹（帶用電）黛。啦<£XM講話方式卜能現(xiàn)句識(shí)單字晨賴加2<100溜:凰x可能料在呼鳴有存樣戲明，甚至酒集注；血箕抱國(guó)度匣指在嘿僅和支氣看哥強(qiáng)削泊斤前的芮得 fi?需察

21、考患兒的正常語(yǔ)者象IT ft理/判看度發(fā)作E九兄裒存 力一j巾司盯曲人誠(chéng)等坯循以下基本程序：（1）判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；（2）判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；（3）判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、 變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、 心理焦慮等； （4）與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；（5）反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估。【治療】一、治療目標(biāo)（1）到達(dá)并維持癥狀的控制；（2）維持正

22、?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）防止因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。二、防治原則哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)體化治療原則。 治療包括：（1）急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如防止觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我 管理。強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，防止治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循“評(píng)估-調(diào)整治療-監(jiān)測(cè)”的管理循環(huán)，直至停藥觀察（圖1）。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合， 不可無(wú)視非藥物治療如哮喘

23、防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、 生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。三、長(zhǎng)期治療方案據(jù)年齡分為6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和v6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，分別分為5級(jí)和4級(jí)，從第2級(jí)開(kāi)始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平（6歲參考表1, 6歲參考表2）,選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每 13個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情 控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)（越級(jí)）治療，直至到達(dá)控

24、制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)該考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病。在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效32受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或吸入型速效32受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效。6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用。（一）6歲

25、兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案（圖2）兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以32受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以 ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量。ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒W體青寸超黑1八日4間人啟羅4童ics；Lm：臼M受體的國(guó)留 一娘岸*甘理貞楷出童哮喘控制不 佳時(shí)的優(yōu)選升 級(jí)方案。（二）6 歲兒童哮喘的 長(zhǎng)期治療方案 （圖3）對(duì)于v 6 歲兒童哮喘的 長(zhǎng)期治療，最有 效的治療藥物 是ICS,對(duì)大多 數(shù)患兒推薦使1鼻,1K槍中高相立KS+LTM中春制中高劑肆茶中高嗣1加3。與口道梃割裳盅

26、* LT購(gòu)<M由tLHWKSi臼三攆受體指枇朝，IAB4,長(zhǎng)慝瓦曼忱動(dòng)如LARM喔人件*皮康激青與長(zhǎng)救詼?zhǔn)荏w徼單劑聯(lián)合X劑/ 3 <0寄兒童啤唱的長(zhǎng)期治中方案用低劑量ICS（第 2級(jí)）作為初始控 制治療。如果低 劑量ICS不能控 制癥狀，優(yōu)選考 慮增加ICS劑量 （雙倍低劑量 ICS）。無(wú)法應(yīng)用 或不愿使用ICS, 或伴變應(yīng)性鼻炎 的患兒可選用白 三烯受體拮抗劑 （LTRA）。吸入型長(zhǎng)效3 2受體激動(dòng)劑（LABA）或聯(lián)合制劑尚未在 5歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對(duì)于V 6 歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療， 除了長(zhǎng)期使用ICS和（或）LTRA,結(jié)合依從性和安全性因素， 部分間歇 發(fā)作或輕度持續(xù)

27、哮喘患兒可按需間歇使用高劑ICS/SABAICS 的使用對(duì)于兒童身高的影響仍然被關(guān)注。對(duì)于青春前期學(xué)齡期輕度-中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長(zhǎng)受限。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期 ICS使用并不會(huì)影 響最終身高。每個(gè)兒童的生長(zhǎng)速度不同，短期的評(píng)估不能預(yù)測(cè)成人時(shí)的身高。與嚴(yán)重哮喘帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)相比，激素對(duì)身高影響的作用較小。另外，哮喘控制不良對(duì)兒童身高也有不良影響。臨床實(shí)踐過(guò)程中需注意盡可能使用低劑量ICS到達(dá)哮喘良好控制，并定期監(jiān)測(cè)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況。四、臨床緩解期的處理為了穩(wěn)固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1 .鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量 PEF、監(jiān)

28、測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。2 .注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減 輕哮喘發(fā)作癥狀。3 .堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物標(biāo)準(zhǔn)治療，定期評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。4 .控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝?ICS者，嘗試在到達(dá)并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少 25%- 50%單用低劑量ICS能到達(dá)控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%直至到達(dá)低劑量ICS才考慮停用LABA如使用二級(jí) 治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的V 6歲哮喘患兒

29、的癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn) 行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過(guò)36個(gè)月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理和隨訪。如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)， 應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對(duì)癥治療癥狀后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作， 恢復(fù)至停藥前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和（或）頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。FeNO氣道高反應(yīng)性（AHR）監(jiān)測(cè)等氣道炎癥和功能評(píng)估，對(duì)兒童哮喘藥物調(diào)整和停藥評(píng)估，分析治療效果有一定幫助。應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)調(diào)整控制藥物的劑量和療程，防止在氣候變化、呼吸

30、道感染、旅行等情況下進(jìn)行。5 .根據(jù)患兒具體情況， 包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律， 與患兒及家長(zhǎng)共同研究， 提出并 采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施， 包括防止接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期 控制和穩(wěn)定。6 .并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎， 有的患兒并存鼻竇炎、阻塞 性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。 這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制， 需同 時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕體重。五、變應(yīng)原特異性免疫治療 （AIT）AIT 是通過(guò)逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過(guò)敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患兒對(duì)此類(lèi)變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過(guò)敏癥

31、狀的一種治療方法。AIT是目前可能改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法。AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原防止措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒。應(yīng)用AIT的前提是確定致敏變應(yīng)原，必須使用與患兒臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑， 應(yīng)通過(guò)皮膚試驗(yàn)、特異性IgE測(cè)定并結(jié)合臨床病史來(lái)確定致敏變應(yīng)原。目前我國(guó)兒童 AIT所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類(lèi)型主要為塵蛾，治療途徑包括皮下注射和舌下含服。對(duì)符合適應(yīng)證的哮喘患兒在AIT過(guò)程中，主張同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。皮下注射治療室應(yīng)常規(guī)配備急救設(shè)施，患兒在每次注射治療后留院30 min觀察是否發(fā)生局部或全身速發(fā)

32、不良反應(yīng)，及時(shí)處理各級(jí)速發(fā)局部或全身不良反應(yīng)，并對(duì)后續(xù)注射劑量進(jìn)行調(diào)整。AIT治療療程35年，可改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應(yīng)用需求、降低 ICS的每日需用劑量、 減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過(guò)程的早期開(kāi)始治療可能改變其長(zhǎng)期病程，預(yù)防新增致敏變應(yīng)原，但對(duì)肺功能的改善和降低氣道高反應(yīng)性的療效尚需進(jìn)一步臨床研究和評(píng)價(jià)。六、急性發(fā)作期治療兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。哮喘急性發(fā)作需在第一時(shí)間內(nèi)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟匝杆倬徑鈿獾雷枞Y狀。應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和（或）家長(zhǎng)在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入

33、性速效32受體激動(dòng)劑，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧罐（單劑給藥，連用3齊射或霧化吸入方法給藥。 如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥 狀緩解維持時(shí)間短于 4h,應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難加重者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)；如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解， 可迅速發(fā)展 為呼吸衰竭，直接威脅生命（危及生命的哮喘發(fā)作）。1.氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在0.94。3 2受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng) 為首選。可使用氧驅(qū)動(dòng)（氧氣流量68 L/min）或空氣壓縮

34、泵霧化吸入，藥物及劑量：霧化 吸入沙丁胺醇或特布他林，體重w20 kg,每次2.5mg；體重20kg,每次5mg；第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每14小時(shí)重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用壓力型定量氣霧劑（pMDI）經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴（<6歲36噴），用藥間隔與霧化吸入方法相同?？焖倨鹦У腖ABA（如福莫特羅）也可在6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用。經(jīng)吸入速效3 2受體激動(dòng)劑及其他治療無(wú)效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用32受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺酉I 15g/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10 min以

35、上；病情嚴(yán)重需靜脈維持時(shí)劑量為12 dg/（kg - min） < 5g/（kg - min）。靜脈應(yīng)用3 2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥 等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。3 .糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后34 h即可顯示明顯的療效。可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。藥物及劑量：（1） 口服：潑尼松或潑尼松龍12mg/（kg d）,療程35d?？诜o藥效果良好，副作用較小，但對(duì)于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。（2）靜脈：注射甲潑尼龍

36、12 mg/（kg 次）或琥珀酸氫化可的松 510 mg/（kg 次），根據(jù) 病情可間隔48 h重復(fù)使用。假設(shè)療程不超過(guò)10 d ,可無(wú)需減量直接停藥。（3）吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液 0.8mg/次，每68小日1次。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全 身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。4 .抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對(duì)32受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：體重w20 kg

37、 ,異丙托澳俊每次 250 g;體重>20kg,異丙托澳俊每次 500 g,加入3 2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸 入3 2受體激動(dòng)劑。如果無(wú)霧化條件，也可給予SAMAK霧劑吸入治療。5 .硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂2540mg/（kg - d）（ < 2 g/d）,分12次，加入10%®萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注（20min以上）， 酌情使用13d。不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò) 量可靜注10%B萄糖酸鈣拮抗。6 .茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮

38、，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能 有效控制時(shí)，可酌情考慮使用，但治療時(shí)需密切觀察，并監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度。藥物及劑 量：氨茶堿負(fù)荷量 46 mg/kg（ < 250 mg）,緩慢靜脈滴注2030 min ,繼之根據(jù)年齡持續(xù) 滴注維持劑量0.71 mg/（kg h）,如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴 注。亦可采用間歇給藥方法，每 68小時(shí)緩慢靜脈滴注 46mg/kg。7 .經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn) 呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。注：兒童哮喘常用藥物哮喘治療藥物可分

39、為控制藥物和緩解藥物兩大類(lèi)。哮喘控制藥物通過(guò)抗炎作用到達(dá)控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包括、ICS（表1、表2）和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效3 2受體激動(dòng)劑等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩 解癥狀，常用的有速效吸入3 2受體激動(dòng)劑、吸入抗膽堿能藥物、 短效口服3 2受體激動(dòng)劑等。兒童對(duì)許多哮喘藥物（如糖皮質(zhì)?t素、3 2受體激動(dòng)劑、茶堿）的代謝快于成人，年幼兒 童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒。吸入治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少。一、用藥方法哮喘的治療藥物可通過(guò)吸入、口服或其他腸道外（靜脈、透皮等）給藥，其中吸入給藥是哮喘治療最重

40、要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少。 幾乎所有兒童均可以通過(guò)教育正確使用吸入治療。二、長(zhǎng)期控制藥物1.1 CS :ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。但現(xiàn)有研究說(shuō)明ICS并不能根治哮喘。ICS通常需要長(zhǎng)期、標(biāo)準(zhǔn)使用才能到達(dá)良好的控制作用，一般在用藥12周后癥狀和肺功能有所改善，氣道高反應(yīng)性的改善可能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的治療。每日規(guī)律使用ICS治療學(xué)齡兒童哮喘的臨床療效優(yōu)于間歇性使用或按需使用ICS。長(zhǎng)期規(guī)律使用ICS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息可能部分有效。有研究顯

41、示，在哮喘患兒病毒性上呼吸道感染早期給予高劑量ICS可減少口服 激素的需要；哮喘預(yù)測(cè)指數(shù) （API）陽(yáng)性、反復(fù)喘息的學(xué)齡前兒童在呼吸道疾病早期給予短期高劑量（預(yù)干預(yù)）ICS可取得與長(zhǎng)期低劑量ICS吸入相似的效果。但必須注意反復(fù)高劑量ICS吸入的%1*5歲兒童南用啜入性鐮虛質(zhì)微肅的姆日劑薊操售（陽(yáng)0.中劑量«12歲>12/】2歲工12歲12歲>12歲一而修陸*衰松£陽(yáng)200 .300>1 GOO二丙燧優(yōu)K玳松IIF#50-10010C -200,200>400拓蔻泰陵UHIW-2002W -4UD>ilKJ>S1)U罐皋啕化懸前250-50

42、0無(wú)量料-1 QQO無(wú)量黑>t<X»無(wú)密科電薪輒琳卡杷HFAWO -200產(chǎn)-2W-500500下500>500的、此刑北各地利間的等艙削.但風(fēng)有一正的崎球可比性,生人再融出兒對(duì)低M%【CB治揖有能 CK：氣利昂；山4：里融燒wDPF：干劭丸干胃潛在不良反應(yīng)。主要藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表1為不同ICS的兒童每日劑 量的換算。每日吸入100200 dg布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。 少數(shù)患兒可能需每日400 dg或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘，大多數(shù)v 6歲患兒每日吸入 400科g布地奈德或其他等效I

43、CS已接近最大治療效能。ICS的局部不 良反應(yīng)包括聲音嘶啞、 咽部不適和口腔念珠菌感染。通過(guò)吸藥后清水漱口、 加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率。某些在肺內(nèi)活化的前體藥物 （如倍氯米松）可減少口咽部沉積導(dǎo)致的不良反應(yīng)。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量ICS治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦 垂體一腎上腺軸有明顯的抑制作用。表2中<6歲兒童ICS每日低劑量，是指現(xiàn)有研究中未發(fā)現(xiàn)與臨床不良反應(yīng)相關(guān)的劑量，即相對(duì)安全劑量。2 .白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑（孟*2 <6歲兒承啜人性精皮噴激素?fù)袢盏唾担ń袕V野物種類(lèi)二三整 UFAIM布映奎眶|制加*話*fct200相地

44、京津惠化愚液5»rittM ftltHFAIQO注'此聚為和書(shū)安華柳"府心款款部;pMDI：用力空傲弓魯司特、扎魯司特）和白三烯合成酶（5 -脂氧化酶）抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類(lèi)非激素類(lèi)抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣。目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為白三烯受體拮抗劑（LTRA）孟魯司特，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS,或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒。LTRA可單獨(dú)或與ICS聯(lián)合應(yīng)用于不同嚴(yán)重度哮喘的治療，但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如 ICS。LTRA可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣

45、管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高 ICS 的療效。LTRA對(duì)V 6歲兒童持續(xù)性喘息、反復(fù)病毒誘發(fā)性喘息及間歇性喘息部分有效，并可降低氣道高反應(yīng)性。有證據(jù)說(shuō)明，在呼吸道感染早期服用LTRA可以減少學(xué)齡前間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作， 并可能降低后續(xù)醫(yī)療需求。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：15歲，10mg,每日1次；614歲，5mg每日1次；25歲，4mg每日1次。孟魯司特顆粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童。3 2受體激動(dòng)劑(LABA):主要包括沙美特羅(Salmeterol) 和福莫特羅(Formoterol) 。

46、 LABA目前主要用于經(jīng)中等 劑量ICS仍無(wú)法完全控制的6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療。由于福莫特羅起效迅速，也可 以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療。ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時(shí)的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘患兒的長(zhǎng)期治療。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA目前有限的資料顯示了 V6歲兒童使用LABA的安全性與有效性。4 .茶堿：茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，可有助于哮喘控制、減少激素劑量。但茶堿的療效不如低劑量ICS,而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕

47、度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(yīng) (心律失常、血壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過(guò) 量時(shí)可引起抽搐、昏迷甚至死亡。茶堿清除率個(gè)體差異很大，如每日用藥劑量超過(guò) 10mg/(kg d),建議測(cè)定血藥濃度，有效的控制治療血藥濃度為55110科mol/L(510 dg/ml)。最好用緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。合并用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、甲鼠咪月瓜及唯諾酮藥時(shí)會(huì)增加其不良反應(yīng)，與酮替芬合用時(shí)可以增加清除率，縮短其半衰期，應(yīng)盡量防止同時(shí)使用或調(diào)整用量?？紤]到茶堿的有效性和毒副作用，目前一般不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期控制治療。5 2受體激動(dòng)劑：包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸

48、丙卡特羅(Procaterol hydrochloride) 、班布特羅(Bambuterol)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管刺激、焦慮、 骨骼肌震顫等不良反應(yīng)，一般不主張長(zhǎng)期使用?？诜?2受體激動(dòng)劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無(wú)預(yù)防作用。鹽酸丙卡特羅：口服 1530 min起效，維持810 h ,還具有一定抗 過(guò)敏作用。v 6歲：1.25 g/kg ,每日12次； 6歲：25 dg或5 ml,每12小日1次。班 布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13h,有片劑及糖漿，適用于 2歲以上兒童。25

49、歲：5 mg 或 5 ml; 612 歲：10 mg 或 10 ml , 每日1次，睡前服用。6 .全身用糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素(指超過(guò)2周)僅適用于重癥未控制的哮喘患兒，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。 但因長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大， 尤其是正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量防止長(zhǎng)期使用。7 .抗 IgE 抗體(Omalizumab):對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和LABA無(wú)法控制的6歲重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患兒。三、緩解藥物( 一)短效3 2受體激動(dòng)劑(SABA

50、)SAB端目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的支氣管舒張劑，尤其是吸入型32受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童。SABA主要通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞外表的3 2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，阻止炎 癥介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能，緩解喘息癥狀。常用的短效32受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇 (Salbutamol)和特布他林(Terbutalin)?？晌?、口服、靜脈或透皮 給藥。1 .吸入給藥：最常使用，包括氣霧劑、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌，平喘作用快， 通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持46h,是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，

51、適用于所有兒童哮喘。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物，后者作用持續(xù)0.52h。全身不良反應(yīng)(如心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂、低血鉀 )較輕，應(yīng)按需使用。不宜長(zhǎng)期單一使用，假設(shè)1d用量超過(guò)4次或每月用量1支氣霧劑時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整控制治療方案。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí) 可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入1次短效3 2受體激動(dòng)劑溶液或第 1小時(shí)連續(xù)霧化吸入，然 后根據(jù)病情每14小時(shí)吸入1次。福莫特羅(Formoterol)作為L(zhǎng)ABA由于其起效迅速，也 可作為哮喘急性發(fā)作的緩解用藥，但僅限于福莫特羅與ICS聯(lián)合治療的患兒。2 . 口服或靜脈給藥：常用的口服劑有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服1530min后起效，維持46h,一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無(wú)法吸入的年幼兒童，每日 34次，心悸和骨 骼肌震顫現(xiàn)象較吸入給藥多見(jiàn)。對(duì)持續(xù)霧化吸入無(wú)效