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文檔簡介
1、農(nóng)民醫(yī)療救助申請書姓名人口均年收入申請救助理由:我叫xxx,女,漢族。因意外摔傷導致終身殘廢(一級)殘疾證號:330324xxxxxxxxxxxxxx臨床診斷結(jié)論:蛛網(wǎng)膜下出血;腦室出血;梗塞性腦積水;肺部感染;敗血癥;尿路感染等。救治醫(yī)院及費用開銷:首救,xx醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(開銷:250734.69元,收費票據(jù)1張)轉(zhuǎn)入,中國人民解放軍xxxx醫(yī)院(開銷:139207.67元,收費票據(jù)2張)其他醫(yī)療費用及護理等費用(開銷:約為 4000元,收費票據(jù)7張)三類總合計支出費用:393942.36元現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療彳險報銷:160000元(最高保額)自付費用:233942.36元(借取而來)入、出
2、院時間:首救,xx醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院入院時間: 年 月2 日21時轉(zhuǎn)出時間: 年月日10時轉(zhuǎn)入,中國人民解放軍xxxx醫(yī)院轉(zhuǎn)入時間:年 月 日15時出院時間:年 月 日11時家庭成員:xxx 女患者臥病在床癱瘓無收入xxx 男患者丈夫照顧妻子務農(nóng)年收入 3000元情況說明:民婦xxx,因意外造成終生殘疾,生活不能自理,再無站起來的機會,現(xiàn)在 臥床等死,苦苦掙扎。家中經(jīng)濟早已是一貧如洗,債臺高筑。丈夫戴成福年老體 弱,為了照顧我,快70歲的人了還要去幫別人家地里做零活賺點生活費貼補家 用。近40萬的直接醫(yī)療費用開銷,雖說醫(yī)保部門給予了16萬的報銷,但余下24萬東拼西湊的債務,讓我們這一對老夫妻如何是好。如果說不是因為我家老 頭子倔強的脾氣,他從不愿虧欠別人,特別是這些困難時愿意幫助我們的好心人, 我們還不如一死解脫。尊敬的各級政府領導,請可憐可憐我們這一對無依無靠的老夫妻, 給予恩賜 一部分醫(yī)療費用補助,讓我們不要在良心上虧欠哪些幫助過我們的人太多。 今生 今世我再也站不起來了,如果有來世我愿意做牛做馬也要報答各位的大恩大德。萬望可憐,
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