膽總管結(jié)石病人的業(yè)務(wù)查房

1、10月14日心內(nèi)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房病例患者01床，李灶生，男，77歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴頭暈3天，門診以“冠心病”收入我科?，F(xiàn)病史：患者5年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，胸骨后緊縮感，停止活動(dòng)休息能緩解，今年9月30日出現(xiàn)上述癥狀加重，伴頭暈，雙下肢輕度水腫，無(wú)意識(shí)障礙、視物旋轉(zhuǎn)。2016年10月03日11:50入院。實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性征：紅細(xì)胞 2.7×1012/L（正常值：4-5.5×1012/L） 血紅蛋白 83g/L（正常值：男120-160g/L 女 110-150g/L）；尿素氮：29.98mmol/L（正常值：2.1-8.6mmol/L） 肌酐；660.umol/L

2、（正常值：15-116umol）/L）；BNP：1011.1pg/ml（正常值:0-300pg/ml）。其它檢查陽(yáng)性征：1、胸部CT提示雙側(cè)胸腔少量積液；2、彩超提示：1）、雙腎實(shí)質(zhì)性病變，雙腎偏小 ；2）、左房大 ；3）、主動(dòng)脈瓣退行性病變并返流； 4）、二三尖瓣返流； 5）、雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。 既往史:既往有“高血壓病、糖尿病、糖尿病腎病、”病史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”“瘧疾”“傷寒”等傳染性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)中毒史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。曾多次到我科治療。入院診斷:1.冠心病 缺血性心肌病 不穩(wěn)定型心絞痛 心臟擴(kuò)大 心功能IV級(jí)（心功能分級(jí)： 、一級(jí) 體力活動(dòng)不受限，平

3、時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀；、二級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般的活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后可緩解；、三級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，輕于平時(shí)一般的活動(dòng)即可出現(xiàn)上訴癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解；、四級(jí) 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心力衰竭癥狀，體力活動(dòng)后加重） 2、2型糖尿病 糖尿病腎病 3、高血壓病治療情況： 缺用藥情況？予吸氧，控制血壓，血糖，護(hù)心，維持水電解質(zhì)平衡，護(hù)胃，改善循環(huán)、血液透析等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。護(hù)理診斷：1、氣體交換受損：與胸悶、氣促、心肌缺血缺氧、心力衰竭有關(guān)。2、活動(dòng)無(wú)耐力：與頭暈、乏力、與高血壓、動(dòng)脈

4、硬化、心力衰竭有關(guān)有關(guān)。與心肌氧的供需失調(diào)、貧血有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與限制蛋白攝入、消化道功能紊亂、貧血等有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn) 與白細(xì)胞功能下降、高血糖、透析等有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚水腫有關(guān)。6、有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、乏力有關(guān)7、潛在并發(fā)癥 心肌梗死 酮癥酸中毒 低血糖昏迷8、焦慮 與病程長(zhǎng)，療效不佳有關(guān)9、知識(shí)缺乏 缺乏疾病預(yù)防和自我保健的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、休息與活動(dòng) 臥床休息，協(xié)助取舒適體位。急性心肌梗死、心絞痛或心衰發(fā)作時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息。注意保暖，避風(fēng)寒，防外邪，病情穩(wěn)定后可逐漸增加活動(dòng)量，提高病人的活動(dòng)耐力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2、休養(yǎng)環(huán)境

5、保持環(huán)境安靜，保持室內(nèi)空氣新鮮，定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持適宜溫濕度。3、予低流量氧氣吸入1-2L/min。 4、病情觀察 心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，勤巡視，做好護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醒目標(biāo)識(shí)并告知患者家屬。病情觀察太簡(jiǎn)單！5、飲食指導(dǎo) 與低鹽低脂糖尿病飲食，忌食辛辣生冷肥甘味厚之物，三餐定時(shí)定量，多食用纖維素含量多的食物。6、用藥護(hù)理 及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，指導(dǎo)患者服用降壓、降糖等藥物，觀察用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血糖，血壓，注射胰島素后及時(shí)進(jìn)餐，預(yù)防低血糖的發(fā)生。需要觀察哪些反應(yīng)？7、指導(dǎo)注意個(gè)人衛(wèi)生 保持皮膚干潔，穿寬松柔軟的衣物，修剪指甲，囑患者不要抓破皮膚，注意足部保暖。8、心理護(hù)理 多與患者溝

6、通，適時(shí)做好健康宣教，緩解患者焦慮情緒9、妥善固定頸部動(dòng)靜脈置管，并觀察置管處皮膚有無(wú)滲血、滲液、紅腫等，定時(shí)更換敷料。10、健康指導(dǎo) 1）、告知患者疾病知識(shí)，積極祛除誘發(fā)因素，如過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)，飽餐，寒冷刺激、用力排便等。2）、囑咐患者出現(xiàn)手抖、出汗，頭暈、軟弱、饑餓感時(shí)，應(yīng)立即服糖水或進(jìn)食含糖量高的食物。3）、指導(dǎo)患者準(zhǔn)確記錄每日尿量，定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖。4）、指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者精神、食納、睡眠可，大小便正常，胸悶、氣促好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，雙下肢水腫消退，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，自主體位。查T36.7，HR 71次/分，R 23次/分，

7、BP157/91mmhg。10月12日復(fù)查結(jié)果：紅細(xì)胞2.64×1012/L，血紅蛋白 80g/L，尿素氮8.32mmol/L，肌酐 387ummol/L。請(qǐng)問(wèn)現(xiàn)在主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施？中醫(yī)護(hù)理方面？入 院 記 錄姓 名:鄭路姣出 生 地：湖南嘉禾性 別:女民 族：漢族年 齡:86歲職 業(yè)：農(nóng)民婚 姻:已婚住 址：嘉禾縣聯(lián)系電話：聯(lián)系電話電子郵件：無(wú)入院時(shí)間：2016-10-30 12:41記錄時(shí)間：2016-10-30 15:00病情陳述者：病史由患者本人自述入院方式：急診 主訴:反復(fù)右側(cè)腰腹部脹痛1年余，再發(fā)加重2天。 現(xiàn)病史:患者自訴于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性

8、脹痛，伴口干口苦，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱及畏寒，在我院多次住院治療，診斷為膽管結(jié)石，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院；2天前患者再發(fā)上述癥狀，在家休息后疼痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂呼我院120就診，急診醫(yī)師以“膽管結(jié)石”收住入院，患者自本次起病以來(lái)精神食納欠佳，發(fā)熱無(wú)畏寒，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 既往史:否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”“瘧疾”“傷寒”等傳染性病史，既往有糖尿病病史，具體用藥不詳；有“冠心病”病史10余年，具體用藥不詳；有慢性支氣管炎病史。按時(shí)預(yù)防接種，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)中毒史。無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。否認(rèn)治游性疾病及藥源性疾病史。無(wú)長(zhǎng)期用藥史。 個(gè)人史:無(wú)外地久居史，工作及生活環(huán)境良好，生活規(guī)律，無(wú)不

9、良嗜好，無(wú)毒物和血吸蟲疫水接觸史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史 月經(jīng)史：月經(jīng)史/生育史：初潮年齡：13歲，經(jīng)期日數(shù)：4-5天，周期日數(shù)：28-30天，末次月經(jīng)：48歲，經(jīng)量正常，月經(jīng)顏色正常。無(wú)氣味，無(wú)痛經(jīng)史。經(jīng)期相關(guān)的癥狀閉經(jīng)年齡 婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女體健。 家族史:家族成員均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。體 格 檢 查 體溫：36.5 脈搏：74次/分 呼吸：20次/分 血壓：122/63mmHg 體重（Kg） 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容，自主體位，步入病房，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚粘膜及鞏膜無(wú)黃染，彈性好，無(wú)明顯皮疹及出血點(diǎn)。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、皮下出血點(diǎn)，無(wú)肝

10、掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗試無(wú)障礙。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻旁竇無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、義齒，牙齦無(wú)溢膿、出血，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大，聲音無(wú)嘶啞。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫一致，未觸及胸膜摩擦感，叩診呈清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起

11、，心界無(wú)擴(kuò)大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部肛門直腸未查。外生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)水腫。腹壁反射正常，膝腱反射、跟腱反射均正常存在，生理反射存在，Babinski征、Kernig征未引出。 ?？魄闆r：腹平，無(wú)胃腸型，蠕動(dòng)波。腹軟，右上腹及劍突下部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未及，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰，腸鳴音弱。 輔助檢查：彩超示：膽總管多發(fā)結(jié)石并膽總管上段、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石、膽囊炎。入院診斷: 膽囊結(jié)石膽囊炎膽總管結(jié)石糖尿病冠心病慢性支氣管炎 補(bǔ)充診斷 鄧正華首次病程記錄 2016-10-30 15:00 一.病例特點(diǎn):

12、 （1）老年，女，86歲，1年余。 （2）反復(fù)右側(cè)腰腹部脹痛1年余，再發(fā)加重2天。 （3）既往有糖尿病病史，具體用藥不詳；有“冠心病”病史10余年，具體用藥不詳；有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 （4）體溫：36.5，脈搏：74次/分，呼吸：20次/分，血壓：122/63mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容，自主體位，步入病房，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚粘膜及鞏膜無(wú)黃染，彈性好，無(wú)明顯皮疹及出血點(diǎn)。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、皮下出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)

13、充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗試無(wú)障礙。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻旁竇無(wú)壓痛。口唇紅潤(rùn)，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、義齒，牙齦無(wú)溢膿、出血，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大，聲音無(wú)嘶啞。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫一致，未觸及胸膜摩擦感，叩診呈清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未

14、見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，3-5次/分，未聞及氣過(guò)水音及血管雜音。肛門直腸未查。外生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)水腫。腹壁反射正常，膝腱反射、跟腱反射均正常存在，生理反射存在，Babinski征、Kernig征未引出。 ?？魄闆r：腹平，無(wú)胃腸型，蠕動(dòng)波。腹軟，右上腹及劍突下部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未及，肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰，腸鳴音弱。 （5）彩超示：膽總管多發(fā)結(jié)石并膽總管上段、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石、膽囊炎。 二.擬診討論： 診斷依據(jù)： （1）病例特點(diǎn)：反復(fù)右側(cè)腰腹部脹痛1年余，再發(fā)加重2天。 （2）既往：既往有糖尿病病史，具體用藥不詳；有“冠心病”病史10余年，具體用藥不詳；有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 （3）體格檢查：體溫：36.5，脈搏：74次/分，呼吸：20次/分，血壓：122/63mmHg專科情況：腹平，無(wú)胃腸