神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)靜管理ppt課件

1、1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房 徐躍嶠2015-11-26 神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜管理201神經(jīng)外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的 0305結(jié)語(yǔ)02 目標(biāo)疾病導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜治療04 并發(fā)癥的防控CONTENTSONTENTS 鎮(zhèn)靜方案的制定3010305結(jié)語(yǔ)02 疾病治療導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜04 并發(fā)癥的防控CONTENTSONTENTS神經(jīng)外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的 鎮(zhèn)靜方案的制定4 譫妄譫妄 定義：譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意定義：譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)識(shí)混亂狀態(tài) 臨床特征：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵ICU 中相對(duì)不嚴(yán)重的患者或者不接

2、受機(jī)械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率大致為20% 50%; 而進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率高達(dá)60% 80%。5躁動(dòng)6p 鎮(zhèn)靜劑影響意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估。p 呼吸、循環(huán)抑制。p 昏迷患者，有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要嗎？張慶榮，周建新 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2006，11(12)7 神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的：神經(jīng)重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的： 腦保護(hù) 避免躁動(dòng)加重顱內(nèi)高壓 降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內(nèi)壓 抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用 通過(guò)-氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)路徑 抑制鈣超載 抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡8 NoImage腦脊液腦脊液腦血流腦血流腦溫腦溫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓腦代謝腦代謝腦的內(nèi)穩(wěn)態(tài)要素腦的內(nèi)穩(wěn)態(tài)要素9

3、腦損傷患者的臨床救治腦保護(hù) 腦保護(hù)的核心：維持腦氧供需平衡 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療 減輕惡性刺激導(dǎo)致腦氧耗的增高 當(dāng)提高氧供的空間不足時(shí)，進(jìn)一步降低腦氧耗10 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的 舒適（患者舒適（患者& &醫(yī)護(hù)）醫(yī)護(hù)） 安全（患者安全（患者& &醫(yī)護(hù)）醫(yī)護(hù)） 控制顱內(nèi)壓控制顱內(nèi)壓 腦保護(hù)腦保護(hù) 亞低溫亞低溫 控制癲癇持續(xù)狀態(tài)控制癲癇持續(xù)狀態(tài)消除和減輕病人的疼痛和軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮幫助病人改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少和消除病人在ICU期間的病痛的記憶。減輕焦慮、躁動(dòng)、譫妄，防止無(wú)意識(shí)行為（掙扎.)、人機(jī)對(duì)抗，干擾治療，保護(hù)病人安全降低病人代謝率

4、，減少其氧耗氧需，使機(jī)體氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)收到損害的氧輸送，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。神經(jīng)重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的1101鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指證03 鎮(zhèn)靜的評(píng)估管理05結(jié)語(yǔ)02 疾病治療導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜04 并發(fā)癥的防控CONTENTSONTENTS12神經(jīng)外科ICU需要鎮(zhèn)靜的患者 重癥腦損傷患者 術(shù)后譫妄躁動(dòng)病情重其他臟器需要支持的危重患者 傷害性刺激可造成顱內(nèi)壓增高（吸痰）、循環(huán)波動(dòng) 造成顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損時(shí)，AN處理前13Surface hypothermia神經(jīng)重癥患者的治療性鎮(zhèn)靜14 CHINA-INI ICU SAH的顱內(nèi)壓控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高

5、滲鹽水 輕中度短時(shí)程過(guò)度換氣：目標(biāo)PCO228-32mmHg亞低溫療法（核心溫度32-35）去骨瓣減壓床頭抬高20-30度頭頸部中立位導(dǎo)尿，防止尿潴留，通便保持氣道通暢鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制性腦室外引流一級(jí)二級(jí)三級(jí)VIV IIIIII 階梯式集束化治療 甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高滲鹽水 二級(jí)輕中度短時(shí)程過(guò)度換氣：目標(biāo)PCO228-32mmHg亞低溫療法（核心溫度32-35）去骨瓣減壓三級(jí)15H-H I-II級(jí)出血收入收入ICU術(shù)前監(jiān)護(hù)管理術(shù)前監(jiān)護(hù)管理基礎(chǔ)評(píng)估血壓控制預(yù)防癲癇手術(shù)（介入/開(kāi)顱夾閉）術(shù)后評(píng)估加重 III，IV，V級(jí)管理未加重 TCD，CT腰穿，預(yù)防血管痙攣1w 轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院繼

6、續(xù)治療2w出院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛16H-H III級(jí)出血收入收入ICU術(shù)前監(jiān)護(hù)管理術(shù)前監(jiān)護(hù)管理基礎(chǔ)評(píng)估血壓控制預(yù)防癲癇手術(shù)（介入/開(kāi)顱夾閉）術(shù)后評(píng)估加重 IV，V級(jí)管理未加重 TCD tiw，CT/MR預(yù)防血管痙攣10-14d 轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療根據(jù)病情3w左右出院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制顱高壓/腰穿腰池17H-H IV級(jí)手術(shù)（介入手術(shù)（介入/開(kāi)顱夾閉）開(kāi)顱夾閉）術(shù)后評(píng)估腦積水 無(wú)腦積水TCD，CT/MR預(yù)防血管痙攣3w 轉(zhuǎn)康復(fù)和高壓氧 腦積水分流控制顱高壓 CT環(huán)池結(jié)構(gòu)清晰環(huán)池結(jié)構(gòu)清晰CT環(huán)池結(jié)構(gòu)不清環(huán)池結(jié)構(gòu)不清腰池引流腰池引流7d腦室引流腦室引流7-12 d腰穿測(cè)壓、腰池引流腰穿腰穿 腰池引流腰池引流/

7、腰穿腰穿氣管切開(kāi)/空腸喂養(yǎng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)化體溫管理18重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專(zhuān)家共識(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分19隆德概念（隆德概念（Lund concept） 降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)/內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫棚L(fēng)暴 降低腦代謝降低腦代謝 降低腦毛細(xì)血管靜水壓降低腦毛細(xì)血管靜水壓 維持膠體滲透壓及控制液體平衡 降低腦血容量降低腦血容量 維持合適的腦灌注維持合適的腦灌注 咪達(dá)唑侖和異丙酚均有降低腦代謝和ICP的作用，兩種藥物的比較研究未發(fā)現(xiàn)顯著性差異 20應(yīng)激水平上升應(yīng)激水平上升交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇胰高血糖素胰高血糖素兒茶酚氨兒茶酚氨心排血量心排血量組織供氧組織供氧 耗氧量耗

8、氧量心肌缺氧組織缺氧心肌缺氧組織缺氧21HYPOTHERMIAPENTOBARBITALHYPERVENTILATIONOSMOTHERAPYSEDATIONSURGICAL DECOMPRESSIONColumbia Stepwise ICP ProtocolCPP OPTIMIZATION22Case 2 男性，48歲，車(chē)禍腦外傷3小時(shí)。 意識(shí)淺昏迷至躁動(dòng)。 瞳孔等大，3：3mm。 心率120-140次分，T 38.8度。 血壓18988mmHg. 23242526治療過(guò)程 控制血壓 MAP 70-100mmHg. CPP 60-80mmHg. 咪唑安定加右美托咪定加冬眠鹽水鎮(zhèn)靜。 根據(jù)顱

9、內(nèi)壓，3%NaCl 50100ml prn。 控制核心溫度3536度。 白蛋白持續(xù)泵入，維持ALB40g/L。兩周后逐漸復(fù)溫。 顱內(nèi)壓不高于20mmHg,停止亞低溫及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。 患者清醒。 27sTBI283天后2910天后患者清醒，遵囑。 3031共識(shí)意見(jiàn) 1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是腦損傷患者治療的重要組成部分之一鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是腦損傷患者治療的重要組成部分之一.除了提除了提高舒適度高舒適度減輕應(yīng)激反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)利于醫(yī)療護(hù)理操作利于醫(yī)療護(hù)理操作, 腦保護(hù)是更腦保護(hù)是更為重要的作用為重要的作用.（證據(jù)級(jí)別高，推薦級(jí)別強(qiáng)）（證據(jù)級(jí)別高，推薦級(jí)別強(qiáng)） 2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是低溫治療常用的輔助藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是低溫治

10、療常用的輔助藥物. （證據(jù)級(jí)別（證據(jù)級(jí)別高，推薦級(jí)別強(qiáng)）高，推薦級(jí)別強(qiáng)） 3 大劑量鎮(zhèn)靜藥大劑量鎮(zhèn)靜藥,尤其是巴比妥類(lèi)尤其是巴比妥類(lèi),可作為內(nèi)外科治療手段可作為內(nèi)外科治療手段無(wú)效時(shí)無(wú)效時(shí),挽救難治性顱高壓的措施挽救難治性顱高壓的措施. （證據(jù)級(jí)別低，推薦級(jí)（證據(jù)級(jí)別低，推薦級(jí)別弱）別弱）323 神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo) 維持穩(wěn)定腦灌注壓,同時(shí)降低顱內(nèi)壓維持腦血流動(dòng)力學(xué)及自主調(diào)節(jié)降低腦氧代謝抗驚厥作用神經(jīng)保護(hù)作用有利于神經(jīng)系統(tǒng)快速評(píng)價(jià) 合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度33共識(shí) 某些情況下，躁動(dòng)是顱高壓的初期表現(xiàn)，若不加排除的應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋病情變化，延誤治療時(shí)機(jī)。 對(duì)腦損傷患者應(yīng)定時(shí)和及時(shí)意識(shí)評(píng)估、瞳

11、孔監(jiān)測(cè)和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 評(píng)分和動(dòng)態(tài)CT觀察也是發(fā)現(xiàn)和排除顱內(nèi)病情變化的重要手段。 34共識(shí)意見(jiàn)4 重癥腦損傷患者在接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中重癥腦損傷患者在接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中, 應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)理應(yīng)建立多元化監(jiān)測(cè)理念念. 當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí)當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)變化時(shí),應(yīng)仔細(xì)鑒別原因應(yīng)仔細(xì)鑒別原因,盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化變化.（證據(jù)級(jí)別高，推薦級(jí)別強(qiáng)）（證據(jù)級(jí)別高，推薦級(jí)別強(qiáng)）5 應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識(shí)評(píng)估常規(guī)應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時(shí)意識(shí)評(píng)估常規(guī),其中包括意識(shí)評(píng)估量表其中包括意識(shí)評(píng)估量表( 如如GCS), 瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢.應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影

12、像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn).（證據(jù)級(jí)別高，推薦級(jí)別強(qiáng)）（證據(jù)級(jí)別高，推薦級(jí)別強(qiáng)）6 應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)和疼痛評(píng)估常規(guī)應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)和疼痛評(píng)估常規(guī).（證據(jù)級(jí)別高，（證據(jù)級(jí)別高，推薦級(jí)別強(qiáng)）推薦級(jí)別強(qiáng)） 8 重癥腦損傷患者不宜開(kāi)展每日喚醒重癥腦損傷患者不宜開(kāi)展每日喚醒. 停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)停止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估監(jiān)測(cè)和評(píng)估 。 （證據(jù)級(jí)別低，推薦級(jí)別強(qiáng)）（證據(jù)級(jí)別低，推薦級(jí)別強(qiáng)）3501鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指證03 鎮(zhèn)靜方案的制定05結(jié)語(yǔ)02 疾病治療導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜04 并發(fā)癥的防控CONTENTSONTENTS36 合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案合理化

13、的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案 方案設(shè)計(jì)方案設(shè)計(jì)基于目標(biāo)基于目標(biāo)二二 方案實(shí)施方案實(shí)施 監(jiān)測(cè)和調(diào)整監(jiān)測(cè)和調(diào)整 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離 37 神經(jīng)重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估38一.鎮(zhèn)痛治療 非藥物治療：心理治療，物理治療疼痛治療 藥物治療：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，非阿片類(lèi) 中樞性鎮(zhèn)痛藥，非甾體抗 炎藥，局麻藥39鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物1.1.苯二氮卓類(lèi)藥物苯二氮卓類(lèi)藥物 苯二氮卓類(lèi)苯二氮卓類(lèi)是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用。 藥物特點(diǎn)咪唑安定咪唑安定 是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物，作用強(qiáng)

14、度是安定的23倍，血漿清除率高于安定和氯羥安定，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降 。 氯羥安定氯羥安定 起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用 ，缺點(diǎn)易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢 。安定安定 抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快，用于急性躁動(dòng)病人的治療 ，反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。40鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物2.2.丙泊酚丙泊酚 丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物 特點(diǎn)特點(diǎn)是

15、起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。 丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛 。41鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物2.2.丙泊酚丙泊酚 1. 1.丙泊酚具有減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓丙泊酚具有減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓（ICP)ICP)，降低腦氧代謝率（，降低腦氧代謝率（CMRO2)CMRO2)的作用。用于的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICPICP的升高。此外，丙的升高。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)

16、張支氣管平滑肌的作用。泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。 2.2.丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.11.1卡卡/ml,/ml,長(zhǎng)期或大量使用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥。長(zhǎng)期或大量使用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥。因?yàn)槿榛疽妆晃廴?，顧配置和輸注時(shí)應(yīng)注意因?yàn)槿榛疽妆晃廴?，顧配置和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò)1212小時(shí)。小時(shí)。42右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性激動(dòng)腦橋和延髓的

17、2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用3 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物43右美托嘧啶 鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜同時(shí)維持清醒，沒(méi)有明顯呼吸抑制 降低譫妄發(fā)生率和嚴(yán)重程度 有利于機(jī)械通氣撤離 主要缺點(diǎn)：可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，尤其是負(fù)荷劑量時(shí)。 44鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時(shí)間：5 10 min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml

18、45Conclution：右美托咪啶可以右美托咪啶可以顯著減少阿片類(lèi)顯著減少阿片類(lèi)藥物得用量。藥物得用量。461Arain SR, Anesth Analg 2004u受體阿片類(lèi)藥物副作用之一：增高顱內(nèi)壓芬太尼，嗎啡艾貝寧鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減輕患者ICU治療期間的痛苦感受;降低抗應(yīng)激反應(yīng);減少阿片類(lèi)藥物用量;2.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)(美)希迪奇. 2011謹(jǐn)慎使用2艾貝寧具有鎮(zhèn)痛作用，且與阿片類(lèi)藥物有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的用量(降低嗎啡60%)147顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指導(dǎo)下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICP monitoring48以下情形避免進(jìn)行每日中斷鎮(zhèn)靜 因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜

19、劑量時(shí) 接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 過(guò)去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血 顱內(nèi)高壓患者49 個(gè)性化藥物選擇個(gè)性化藥物選擇有無(wú)機(jī)械通氣有無(wú)機(jī)械通氣 無(wú)：夜晚睡眠，短時(shí)按需鎮(zhèn)靜無(wú)：夜晚睡眠，短時(shí)按需鎮(zhèn)靜 有有 鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短器官功能：肝、腎、腦、心血管器官功能：肝、腎、腦、心血管年齡差異年齡差異肥胖程度肥胖程度50 a 鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)：預(yù)計(jì)鎮(zhèn)靜時(shí)長(zhǎng)： 72hr：丙泊酚、咪唑安定：丙泊酚、咪唑安定長(zhǎng)時(shí)鎮(zhèn)靜：長(zhǎng)時(shí)鎮(zhèn)靜： 初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚 維持階段：咪唑安定、丙泊酚維持階段：咪唑安定、丙泊酚 撤離階段：丙泊酚、右美托咪定撤離階段：丙

20、泊酚、右美托咪定 當(dāng)已使用藥物出現(xiàn)耐受時(shí)，更換當(dāng)已使用藥物出現(xiàn)耐受時(shí)，更換51 b血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定者：穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不穩(wěn)定者：不穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼鎮(zhèn)痛：芬太尼 鎮(zhèn)靜：咪唑安定鎮(zhèn)靜：咪唑安定52 C 器官功能器官功能腎功能不全者腎功能不全者 鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚鎮(zhèn)靜：丙泊酚肝功能不全代謝障礙（減量）肝功能不全代謝障礙（減量） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚鎮(zhèn)靜：丙泊酚神經(jīng)系統(tǒng)

21、功能不全（有意識(shí)評(píng)價(jià)必要時(shí)）神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（有意識(shí)評(píng)價(jià)必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托咪定鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托咪定53藥物聯(lián)用54 合理方案的實(shí)施合理方案的實(shí)施快速控制期：初始維持量+負(fù)荷量 初始維持量（根據(jù)疼痛和躁動(dòng)程度） 快速控制：負(fù)荷量（快速靜脈推注） 可多次給予負(fù)荷量，直至目標(biāo)評(píng)分 根據(jù)負(fù)荷量的多少調(diào)整初始維持量維持期：維持量 以調(diào)整后的維持量維持 通過(guò)評(píng)估對(duì)維持量再進(jìn)行調(diào)整55鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離56理想的鎮(zhèn)靜藥 無(wú)呼吸抑制無(wú)呼吸抑制 具有鎮(zhèn)痛作用具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒和可喚醒 抗焦慮抗焦慮 血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn) 起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短 無(wú)藥物之間的相互作用 反復(fù)使用無(wú)藥物的蓄積 給藥方便 價(jià)格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物57鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類(lèi)右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒58 39 neurosurgical patients6 patients23 patientsp右美托