危重患者護(hù)理記錄單現(xiàn)存問題及對(duì)策

1、危重患者護(hù)理記錄單現(xiàn)存問題及對(duì)策【關(guān)鍵詞】 危重患者；護(hù)理記錄單；醫(yī)療事故關(guān)鍵詞 危重患者；護(hù)理記錄單；醫(yī)療事故危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。它記錄著患者的治療護(hù)理和病情演變，可以說是一本動(dòng)態(tài)的病情記錄圖，而且在醫(yī)療事故處理中，對(duì)確?；颊甙踩?、保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益具有一定的法律意義。要求護(hù)理人員在護(hù)理記錄時(shí)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。針對(duì)2004年至2006年的119例危重患者護(hù)理記錄單存在的問題進(jìn)行分析和整改，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。1 存在的問題1.1 危重患者護(hù)理記錄單客觀性問題1.1.1 在書寫護(hù)理記錄單時(shí)，存在主觀臆斷 比如使用呼吸機(jī)的患

2、者，當(dāng)呼吸機(jī)顯示呼吸節(jié)律、頻率發(fā)生變化時(shí)，不結(jié)合病情分析原因，而是主觀判斷患者呼吸衰竭。比如有1例使用監(jiān)護(hù)儀的患者，監(jiān)護(hù)儀顯示呼吸頻率100次min(真實(shí)呼吸頻率其實(shí)只有14次min)，護(hù)士急于報(bào)告醫(yī)生患者嚴(yán)重呼吸衰竭。最后確認(rèn)為監(jiān)護(hù)儀電極片放置在大動(dòng)脈處，由于動(dòng)脈波動(dòng)干擾所致。這樣如果醫(yī)生也不分析原因盲目為患者下醫(yī)囑，就容易影響患者的病情。2 / 91.1.2 危重護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符 如一危重患者患者7月29日醫(yī)囑下病危，而特護(hù)記錄單從7月30日開始記錄。另有一醫(yī)囑下的是普食，飲食欄卻連續(xù)幾天記錄為禁食。1.1.3 危重護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃不符 如在首次護(hù)理記錄單已有護(hù)理問題“高燒”，但在記錄

3、時(shí)未記錄降溫措施只有結(jié)果。其實(shí)已經(jīng)采取了相應(yīng)的措施，但未記錄。1.2 危重患者護(hù)理記錄單完整性問題1.2.1 危重護(hù)理記錄缺乏連貫性，不能動(dòng)態(tài)記錄患者的治療護(hù)理和病情變化。如有1例乙腦患者，醫(yī)囑“霧化吸入Q6H”，但有1個(gè)班次在記錄時(shí)頻次不夠。這樣患者一旦發(fā)生意外，就勢(shì)必造成護(hù)患之間矛盾，使醫(yī)院陷入被動(dòng)狀態(tài)。1.2.2 在記錄患者病情變化時(shí)，有些低年資護(hù)士由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，在觀察病情時(shí)觀察點(diǎn)不夠，甚至在整個(gè)班沒有病情觀察及處理，容易發(fā)生醫(yī)療事故，而在下一個(gè)班由富有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士上班時(shí)，又出現(xiàn)好多問題，給人斷斷續(xù)續(xù)的感覺，其實(shí)不然。1.3 危重患者護(hù)理記錄單及時(shí)性問題1.3.1 簽字不及時(shí) 在檢查中經(jīng)常

4、發(fā)現(xiàn)危重護(hù)理記錄單多處不簽字的問題，主要是實(shí)習(xí)護(hù)士做完治療后沒有簽字權(quán)。1.3.2 執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí) 如臨時(shí)醫(yī)囑下醫(yī)囑“食醋100 ml保留灌腸”，執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相差4 h。這樣容易耽誤患者治療，很容易造成差錯(cuò)事故的發(fā)生。1.3.3 執(zhí)行醫(yī)囑后不記錄 如：醫(yī)囑已下“開塞露1支塞肛st”結(jié)果效果不佳，又下醫(yī)囑“肥皂水500 ml灌腸st”兩次醫(yī)囑均有執(zhí)行簽字，但護(hù)理記錄單沒有記錄。1.4 危重患者護(hù)理記錄單準(zhǔn)確性問題1.4.1 在危重患者護(hù)理記錄單小結(jié)或總結(jié)時(shí)應(yīng)以實(shí)入量為準(zhǔn)，未輸完的液體，應(yīng)寫在小結(jié)或總結(jié)的備用量欄內(nèi)以“*×××ml”。否則會(huì)給醫(yī)生判斷病情造成錯(cuò)誤

5、判斷。1.4.2 在危重患者護(hù)理記錄單項(xiàng)目欄內(nèi)，有些特殊藥物不寫計(jì)量，如西地蘭0.4，只寫2 ml而不寫單位，還有的藥物不寫濃度只寫藥名如“甘露醇”而不寫濃度“20”；另不寫藥物全名如“復(fù)方氨基酸”寫成“氨基酸”，給人不知道用的是復(fù)方氨基酸還是六合氨基酸。1.4.3 處理病情執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)不寫藥物計(jì)量 如：有一患者輸血漿前苯海拉明，在處理欄內(nèi)只記錄“苯海拉明im”但未寫劑量。1.5 危重患者護(hù)理記錄單真實(shí)性問題1.5.1 護(hù)理記錄不全面，缺乏整體評(píng)估 有一重癥肝炎患者剖腹產(chǎn)術(shù)后5 d轉(zhuǎn)入肝病科，特護(hù)單只單純記錄了?？谱o(hù)理方面的知識(shí)，關(guān)于產(chǎn)科、外科術(shù)后有關(guān)內(nèi)容只字未提(產(chǎn)后惡露觀察、術(shù)后傷口情況都應(yīng)

6、細(xì)心觀察和記錄)。1.5.2 無心理護(hù)理 危重清醒的患者不可能沒有一點(diǎn)心理問題。如大咯血、嘔血患者肯定很緊張，我們也許給患者做了心理方面的勸導(dǎo)、安穩(wěn)但是沒有記錄。2 對(duì)策2.1 加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高記錄水平 加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)從學(xué)習(xí)臨床常見疾病護(hù)理常規(guī)及急癥觀察護(hù)理著手，增加危重監(jiān)護(hù)知識(shí)的儲(chǔ)備，為提高危重患者護(hù)理記錄單書寫水平打好基礎(chǔ)。2.2 加強(qiáng)職業(yè)道德教育 增加護(hù)理人員責(zé)任心和慎獨(dú)意識(shí)，使其在工作中積極主動(dòng)的護(hù)理患者。2.3 改變排班結(jié)構(gòu) 危重患者由富有責(zé)任心，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士主管或帶教。盡量將危重患者由專人負(fù)責(zé)護(hù)理，并制定護(hù)理計(jì)劃，下護(hù)囑，使危重患者的護(hù)理能有目標(biāo)、有計(jì)劃地科學(xué)護(hù)理。2.4 制定護(hù)理流程 制定危重患者護(hù)理流程，使繁雜的治療護(hù)理?xiàng)l理化、程序化。2.5 不斷完善護(hù)理記錄書寫及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、交流、及時(shí)核對(duì)醫(yī)護(hù)記錄，以保證病歷資料的準(zhǔn)確性。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、學(xué)術(shù)講座、科室專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理病例討論等多種形式，提高護(hù)士觀察、思維判斷、分析、語言表達(dá)能力，以提高記錄的可信度。參考文獻(xiàn)：1 李和平.病歷書寫規(guī)范