腎功能衰竭的營養(yǎng)治療

1、第四節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭是由各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致氮質(zhì)潴留、水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的一種臨床綜合征。腎前性、腎性和腎后性因素均可引起急性腎功能衰竭。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程進(jìn)展，可分為少尿或無尿期、多尿期和恢復(fù)期三個(gè)階段。少尿或無尿期是急性腎功能衰竭的危急階段，尿量迅速減少，甚至無尿，氮代謝產(chǎn)物排出減少，使血肌酐和尿素氮增高。水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)主要表現(xiàn)為水過多、高鉀血癥和代謝性酸中毒，還可發(fā)生低鈣血癥、高磷血癥、低鈉血癥、低氯血癥、高鎂血癥等。高鉀血癥是急性腎衰發(fā)生死亡的主要原因之一。消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等是急性腎功能衰竭的

2、最早期表現(xiàn)。高血壓、急性心衰、腦水腫以及肺部感染、尿路感染、消化道出血和多臟器功能衰竭等均是少尿或無尿期常見的表現(xiàn)。多臟器功能衰竭是少尿期常見死亡原因之一。多尿期尿量進(jìn)行性增多，腎功能開始恢復(fù)，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)，血尿素氮和肌酐開始下降。存在高分解代謝的患者仍可出現(xiàn)血肌酐和尿素氮增高。持續(xù)多尿可發(fā)生低鉀血癥、脫水、低鈉血癥等?；謴?fù)期尿量開始恢復(fù)正常，血肌酐和尿素氮逐漸恢復(fù)正常，腎功能完全恢復(fù)約需1年左右的時(shí)間。由于此前的營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重，組織蛋白大量消耗，患者常有消瘦、乏力、面色蒼白、肌肉萎縮等表現(xiàn)。 一、營養(yǎng)代謝特點(diǎn)1. 能量與蛋白質(zhì) 導(dǎo)致急性腎功能衰竭的各種因素使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，患者血中兒茶酚

3、胺、胰高糖素水平升高，蛋白水解酶活性增加，體內(nèi)熱能和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素分解代謝加強(qiáng)，合成代謝減弱，常處于熱能和氮的負(fù)平衡。熱能消耗的增多，碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)分解的加速，患者出現(xiàn)消瘦、肌肉萎縮、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。急性腎功能衰竭患者每天蛋白質(zhì)丟失可達(dá)150200g，甚至更多，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解的加劇和腎功能的損害，加速了氮代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的潴留，如尿素氮、肌酐等物質(zhì)的血漿水平升高。2. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡 少尿期排尿減少，水分聚積體內(nèi)。體內(nèi)物質(zhì)代謝加速和酸性代謝產(chǎn)物的堆積，導(dǎo)致血pH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒。少尿的同時(shí)伴隨排鉀減少，高鉀血癥是主要的電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。組織破壞和蛋白質(zhì)分解時(shí)釋放

4、出的鉀離子、酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀的外移以及飲食高鉀、服用含鉀或保鉀的藥物等，也都能導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生。鎂和鉀都是細(xì)胞內(nèi)主要的陽離子，二者濃度常同時(shí)上升。進(jìn)人多尿期后，隨著排尿量的增加，排鉀也增加，又可能出現(xiàn)低鉀血癥。少尿期血磷輕度升高，若同時(shí)伴有明顯酸中毒時(shí)，高磷血癥較突出，酸中毒糾正后，血磷可有一定程度下降。低鈣血癥多繼發(fā)于高磷血癥。少尿期可出現(xiàn)低鈉血癥和低氯血癥，兩者多同時(shí)存在。低鈉血癥可由于飲水過多、液體中含鈉較少以及Na-K-ATP酶活性降低而引起，此時(shí)細(xì)胞外鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成血鈉降低，但體內(nèi)總體鈉不少，為稀釋性低鈉血癥。嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等，可造成體內(nèi)總體鈉減少，引起缺鈉性低鈉血癥

5、。低鈉血癥、高鉀血癥和酸中毒均能增加鎂離子對心肌的毒性二、營養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo)1. 少尿期或無尿期1)能量：少尿期或無尿期病人處于高分解代謝狀態(tài)，為防止脂肪的過度動(dòng)員和蛋白質(zhì)的快速分解，應(yīng)提供充足的能量。一般主張臥床休息時(shí)，每日能量攝入應(yīng)維持在10001500kcal。能量來源以易于消化的碳水化合物為主?？晒┙o麥淀粉、蔗糖、葡萄糖、蜂蜜、藕粉以及高糖食品，如冰淇淋等。對于無法口服的病人，應(yīng)由靜脈渠道輸注葡萄糖以提供能量。脂肪也可作為能量來源少量的供給，但脂肪酸代謝對腎功能衰竭時(shí)腎功能的影響還不是很明確，有待于進(jìn)一步研究。能量攝入不宜過高，過多攝入碳水化合物可導(dǎo)致CO2產(chǎn)生過多，特別是在肺功能受損

6、時(shí)，CO2在體內(nèi)潴留，可引起高碳酸血癥。過多能量攝入還可造成脂肪肝。2)蛋白質(zhì)：少尿期或無尿期病人血漿尿素氮、肌酐水平升高，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，蛋白質(zhì)量控制在（0.30.5）g/（kg·d），發(fā)病初期可不給或僅給予含少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的低蛋白飲食。食物宜選擇含必需氨基酸豐富的牛奶、雞蛋等。低蛋白飲食既可減少體內(nèi)腎毒性氮代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和堆積，減輕中毒癥狀，又可防止腎小球毛細(xì)血管因血流增加而引起的血管內(nèi)壓升高，有減緩或阻止腎臟功能減退進(jìn)程的作用。對于急性腎功能衰竭的病人，通過靜脈途徑給予大量的蛋白質(zhì)并不能阻止體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，反而使體內(nèi)堆積更多的腎毒性氮代謝產(chǎn)物，以致加重病情。對于規(guī)則進(jìn)

7、行血液透析的病人，蛋白質(zhì)限制不必很嚴(yán)格，可給予蛋白質(zhì)（1.01.2）g/（kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占總量的50%以上。3)礦物質(zhì)：鉀、鈉、鈣等礦物質(zhì)的攝入量應(yīng)根據(jù)病人血、尿化驗(yàn)結(jié)果而定。少尿期或無尿期常伴有高鉀血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝入含鉀高的食物，如柑橘、香蕉、黃瓜、胡蘿卜、油菜、菠菜、土豆、木耳、海帶、紫菜、果汁、小米等，盡量選用含鉀較低的食物，如蘋果、鴨梨、西瓜、葡萄、冬瓜、茄子、西紅柿、大白菜、稻米等。各種食物中均含有鉀，除避免食用含鉀高的食物和選用含鉀較低的食物外，可通過加水浸泡，或煮后棄湯的方法減少食物中鉀的含量。病人出現(xiàn)水腫、高血壓時(shí)，應(yīng)給予限鈉飲食。出現(xiàn)低鈉血癥、低鈣血

8、癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以相應(yīng)補(bǔ)充。4)入液量：少尿期或無尿期應(yīng)嚴(yán)格限制入液量，通常量出為入，即根據(jù)液體排出量調(diào)整入液量。一般每日液體總?cè)肓繛榍耙惶炫懦鲆毫考由?00ml。排出液量中包括尿量、嘔吐物量、創(chuàng)面滲液量以及大便含水量等。2. 多尿期 進(jìn)入多尿期后，隨著血尿素氮的下降，病人的食欲有所改善，能量供給必須充足，可按（3555）kcal/（kg·d）計(jì)算。熱氮比應(yīng)維持在300450kcal:1g。蛋白質(zhì)可按（0.50.8）g/（kg·d）供給，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上，以滿足組織修復(fù)的需要，同時(shí)支鏈氨基酸應(yīng)占必須氨基酸的40%50%，以利于肌肉蛋白的合成。體內(nèi)鉀可隨排尿量的增加

9、而排出增多，容易出現(xiàn)低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)根據(jù)血鉀檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，飲食中多選用含鉀高的蔬菜、水果等食物。病人存在水腫、高血壓時(shí)，應(yīng)給予限鈉飲食。而出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，則應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)鈉。入液量取決于前一日尿量，總?cè)肓繎?yīng)少于尿量，一般為尿量的2/3左右比較合適。同時(shí)應(yīng)注意維生素的補(bǔ)充，特別是水溶性維生素補(bǔ)充，盡量食物補(bǔ)充，必要時(shí)可使用維生素制劑。3. 恢復(fù)期 能量應(yīng)供給充足，每日在3000kcal左右。增加蛋白質(zhì)供應(yīng)，可逐漸增加至1.0g/（kg·d）或更多，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占35%50%，并根據(jù)腎功能恢復(fù)情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。病情穩(wěn)定一段時(shí)間后，可恢復(fù)正常飲食。尿量恢復(fù)正常后，入液量可達(dá)1500200

10、0ml/d。 三、食物選擇（一）宜用食物可選用藕粉、蜂蜜、白糖、粉絲、粉皮、涼粉、核桃、山藥、干紅棗、桂圓、干蓮子等，按病情限量選用蛋類、乳類。少尿期可用葡萄糖、蔗糖以及少量香料或鮮檸檬，可制成冰塊或溶入定量的水中服用。多尿期可用各種飲料，如果汁、茶、可可等，亦可選用水果、蔬菜和蔬菜水。 （二）忌（少）用食物忌用或少用青蒜、大蔥、韭菜、辣椒、酒、咖啡、咸肉、動(dòng)物臟器、油煎炸食物等油脂類和刺激性食品。膳食少用鹽和醬油。 （三）食譜舉例（見表18-4-1）表18-4-1 急性腎功能衰竭多尿期低鹽低蛋白食譜早餐牛奶250ml，麥淀粉蒸餅（麥淀粉50g）加餐水果（蘋果100g）午餐米粥（大米25g），

11、麥淀粉蒸餅100g，番茄炒雞蛋（番茄200g，雞蛋55g），冬瓜粉絲湯（冬瓜200g，干粉絲20g）加餐水果（梨100g）晚餐麥淀粉蒸餃（麥淀粉100g，西葫蘆200g，瘦豬肉25g），豆油50ml，醬油4ml能量 1978kcal蛋白質(zhì) 27.0g（5.5%）脂肪 65.2g（29.7%）碳水化合物 320.7g（64.8%）維生素C 105.9mg鈉423.3mg鉀1306.8mg 第五節(jié) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及出現(xiàn)全身各系統(tǒng)受累癥狀為主要特征的臨床綜合征。具有進(jìn)行性和不可逆性的特點(diǎn)。發(fā)

12、病率男性高與女性。腎功能損害程度，本病通常分為四期：腎功能不全代償期，又稱為腎貯備功能減退期，腎小球?yàn)V過率5080ml/min，血肌酐133177mol/L，臨床無腎功能不全癥狀；腎功能不全失代償期，又稱為氮質(zhì)血癥期，腎小球?yàn)V過率2050ml/min，血肌酐186442mol/L，臨床出現(xiàn)輕度消化道癥狀和貧血等；腎功能衰竭期，又稱為尿毒癥期，腎小球?yàn)V過率1020ml/min，血肌酐451707mol/L，臨床出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及明顯的多系統(tǒng)受累癥狀；腎功能衰竭終末期，又稱為尿毒癥晚期，腎小球?yàn)V過率小于10ml/min，血肌酐大于707mol/L，臨床出現(xiàn)明顯的貧血、惡心、嘔吐等

13、尿毒癥癥狀和多系統(tǒng)受累癥狀以及嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代謝紊亂與酸堿平衡失調(diào)。終末期只有通過透析治療才能維持生命，或通過腎移植獲得新生。 一、營養(yǎng)代謝特點(diǎn)1. 蛋白質(zhì)代謝 慢性腎功能衰竭患者腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、胍類等排出減少，潴留增加?；颊叱０橛械鞍踪|(zhì)和能量攝入不足，加之感染、出血以及體內(nèi)激素與酶異常的影響，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加而合成減少，長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，患者瘦組織減少，血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等水平下降?；颊哐邪被岜壤д{(diào)，必需氨基酸水平下降，可低于正常人2530，非必需氨基酸升高，可高于正常人15，支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值下降。由于體內(nèi)組氨酸前體生

14、成減少及苯丙氨酸羥化酶活性降低，對于正常人屬于非必需氨基酸的組氨酸和酪氨酸，在慢性腎功能衰竭患者體內(nèi)合成減少，因而成為慢性腎功能衰竭患者的必需氨基酸，必須由外界提供。 2. 糖和脂肪代謝 約70%75%的尿毒癥病人有葡萄糖耐量降低表現(xiàn)，糖耐量曲線出現(xiàn)類糖尿病變化，血中胰高血糖素濃度增加。脂代謝異常主要表現(xiàn)為血甘油三酯水平升高，低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白明顯增多。脂代謝異常在于脂質(zhì)合成代謝亢進(jìn)和分解代謝受抑制兩方面原因，而且以分解代謝受抑制為主要原因。3. 水、電解質(zhì)代謝 隨著腎臟功能的減退，腎臟保持和調(diào)節(jié)鈉平衡的能力降低，加上水、鈉攝入因素，既可以引起水、鈉潴留，也可以引起水、鈉缺

15、乏。腎臟的排鉀功能減退，嚴(yán)重的酸中毒，長期使用保鉀利尿劑，攝入高鉀食物等，可導(dǎo)致高鉀血癥。嘔吐、腹瀉、鉀攝入量不足以及使用排鉀利尿劑等，可導(dǎo)致低鉀血癥。慢性腎功能衰竭病人常出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥。高磷血癥主要與腎小球?yàn)V過率下降，尿磷排泄減少有關(guān)。血磷升高，可形成磷酸鈣在骨與軟骨組織沉積，可抑制腎臟的維生素D活化功能，可影響腸道鈣吸收，從而造成低鈣血癥。4. 酸堿平衡 由于酸性代謝產(chǎn)物潴留，腎小管重吸收碳酸氫根、合成氨的能力以及排泄氫離子的能力均減退，引起酸堿失衡。 二、營養(yǎng)治療與飲食指導(dǎo) 營養(yǎng)治療是慢性腎功能衰竭綜合治療的重要組成部分，特別是對非透析治療的病人更是如此。營養(yǎng)治療應(yīng)在疾

16、病早期，尚無明顯分解代謝、尿毒癥癥狀時(shí)開始，以便充分發(fā)揮療效。1. 低蛋白、麥淀粉飲食療法1)限制蛋白質(zhì)：限制蛋白質(zhì)對慢性腎功能衰竭病人極為有益，大多數(shù)病人可減少氮代謝產(chǎn)物的堆積，保護(hù)殘存腎單位，減緩病情進(jìn)展。蛋白質(zhì)的供給量各期有所不同，腎貯備功能減退期（0.70.8） g/（kg·d），氮質(zhì)血癥期（0.60.7）g/（kg·d），尿毒癥期（0.50.6）g/（kg·d），尿毒癥晚期（0.30.5）g/（kg·d）。兒童病人的蛋白質(zhì)限量最好不低于（1.02.0）g/（kg·d），以保證其生長發(fā)育的需要。在每日供給的蛋白質(zhì)總量中，優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50

17、%以上。麥淀粉飲食的原理是在每日蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)，用含植物蛋白質(zhì)極低的麥淀粉或其他淀粉全部或部分代替大米、面粉等主食，以滿足能量的需要，將節(jié)約下來的蛋白質(zhì)用高生物價(jià)的蛋白質(zhì)食物，如雞蛋、牛乳、瘦肉等補(bǔ)充。大米、面粉等含植物蛋白6.8%和9.9%，而麥淀粉含植物蛋白0.3%0.6%，因而，麥淀粉飲食可供給更多高生物價(jià)的動(dòng)物蛋白質(zhì)，減少低生物價(jià)的植物蛋白質(zhì)，以提高膳食中必需氨基酸的供給量，降低非必需氨基酸攝入量。其他淀粉可來源于玉米、土豆、紅薯、山藥、芋頭、藕粉、荸薺粉等。2)充足供給能量：低蛋白飲食時(shí)，能量必需供給充足，以提高蛋白質(zhì)的利用率。一般可按（3035）kcal/（kg·d）供

18、給，每日總能量在20003000kcal。氮熱比應(yīng)達(dá)到1g:（250300）kcal。能量的8590應(yīng)來源于淀粉，少量來源于米、面和脂肪。3)控制脂肪攝入量：對控制病人血脂水平，能防止動(dòng)脈硬化，防止腎小球硬化有益。脂肪供能占總能量的30%左右，脂肪中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸之比應(yīng)為1:1:1，其中飽和脂肪酸不應(yīng)超過1/3。烹調(diào)時(shí)應(yīng)多用植物油，膳食中可適當(dāng)增加魚類食物。 4)礦物質(zhì)、維生素的攝入：病人存在水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)，應(yīng)限制鈉的攝入。無水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)，可不必限制鈉攝入，以防低鈉血癥的發(fā)生。使用利尿劑或伴有嘔吐、腹瀉時(shí)，則應(yīng)適當(dāng)增加鈉的攝入量。病人有高鉀血癥時(shí)

19、，應(yīng)限制飲食中鉀的攝入量，慎用含鉀量高的蔬菜和水果，若出現(xiàn)低鉀血癥，則要注意補(bǔ)鉀。出現(xiàn)高磷血癥時(shí)，飲食中磷應(yīng)低于600mg/d。必要時(shí)給病人口服氫氧化鋁或碳酸鋁乳膠，可促進(jìn)磷排出。低蛋白飲食可降低磷的攝入量。每日膳食鈣攝入量應(yīng)為14001600mg，有利于防治血鈣降低，必要時(shí)可補(bǔ)充鈣制劑。鐵、鋅、水溶性維生素等容易缺乏，除在膳食調(diào)配時(shí)盡量補(bǔ)充外，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素制劑。2. 必需氨基酸療法 必需氨基酸療法是在低蛋白飲食和充足能量的基礎(chǔ)上加用必需氨基酸制劑的療法。該療法能夠改善病人體內(nèi)氨基酸代謝異常，糾正必需氨基酸與非必需氨基酸的比例失衡，能夠利用自身滯留的氮來合成體蛋白，減少含氮代謝產(chǎn)物潴留，改

20、善蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況，還能夠減少磷的攝入量，有利于改善高磷血癥。必需氨基酸療法比單用低蛋白飲食療法效果要好。蛋白質(zhì)攝入量（0.30.5）g/（kg·d），能量攝入量（3035）kcal/（kg·d），必需氨基酸制劑攝入量相當(dāng)于正常人必需氨基酸Rose需要量的23倍，Rose建議8種EAA的安全需要量是12.7g/d。常用的必需氨基酸制劑有粉劑、沖劑以及腎用必需氨基酸注射液?？诜匦璋被峥纱龠M(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成，靜脈注射可促進(jìn)肌蛋白合成，所以必需氨基酸一般以口服為宜，不能或不宜口服時(shí)，可靜脈給予必需氨基酸注射液，滴速15滴/分鐘。應(yīng)用必需氨基酸療法時(shí)，應(yīng)注意糾正脫水、低血容量、代

21、謝性酸中毒、低鉀血癥和低鈉血癥等情況。同時(shí)配合使用維生素C、B族維生素、蛋白質(zhì)同化激素等，注意補(bǔ)充微量元素。當(dāng)慢性腎功能衰竭出現(xiàn)肝性腦病、持續(xù)性少尿或無尿時(shí)，應(yīng)慎重使用必需氨基酸療法。3. -酮酸的療法 在正常人體內(nèi)，L-氨基酸和對應(yīng)的-酮酸可互相轉(zhuǎn)化，保持體內(nèi)平衡。-酮酸不含氮，當(dāng)-酮酸轉(zhuǎn)化成對應(yīng)的L-氨基酸時(shí)，利用代謝產(chǎn)生的氮合成氨基酸，既可節(jié)省氮源，又可降低尿素氮和肌酐。業(yè)已證明纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸和組氨酸均可由對應(yīng)的-酮酸轉(zhuǎn)化而成。在低蛋白飲食基礎(chǔ)上加用-酮酸，通過酮酸轉(zhuǎn)化，補(bǔ)充血中必需氨基酸，糾正必需氨基酸、非必需氨基酸比例失調(diào)，提高蛋白質(zhì)合成率，改善氮平衡，糾正營養(yǎng)不良。采用此療法時(shí)，病人攝入氮量較其他飲食療法要低，可減輕殘存腎單位的負(fù)擔(dān)，改善腎功能，可降低血磷和甲狀旁腺激素水平，減輕鈣、磷沉積對腎臟的損害。透析病人加用-酮酸制劑，可減少透析次數(shù)，并減輕癥狀，延緩病程。-酮酸的療法一般只能改善臨床癥狀，不能影響預(yù)后。腎小球?yàn)V過率低于（515）ml/min時(shí)，可采用此療法。用此療法時(shí)，蛋白質(zhì)攝入量一般每日限制在1530g，能量必需充足，以（3545）kcal