二尖瓣手術(shù)和房顫手術(shù)臨床路徑

1、二尖瓣手術(shù)和心房顫動手術(shù)臨床路徑（ 2019 年版）一、二尖瓣病變及心房顫動臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象 因二尖瓣病變合并心房顫動需要行二尖瓣成形或置換 術(shù) （ICD-9-CM-3 ： 35.02001 ， 35.02003 ， 35.12001 ， 35.12002 ，35.23001 ， 35.24001 ，35.33001） 合并經(jīng)胸心臟 射頻消融改良迷宮術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 37.33001 ）（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）； 2014 年 AHA/ACC 瓣 膜性心臟病管理指南（美國心臟協(xié)會和美國心臟病

2、學(xué)會編 著， Journal of the American College of Cardiology， 2014年）； 2017 年 AHA/ACC 瓣膜性心臟病管理指南 （美國 心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會， Circulation ，2017 年）； 2017 年歐洲瓣膜性心臟病管理指南（歐洲心臟病學(xué)會，歐洲心 胸外科學(xué)會， European Heart Journal ， 2017 年）； 2016 年歐洲心臟病學(xué)會房顫治療指南（歐洲心臟病學(xué)會編著，中 國卒中雜志.2017,12（5）:446-452）； 2017年STS房顫臨床治療指南（美國胸外科醫(yī)師學(xué)會編著， Ann Thorac

3、Surg. 2017 Jan;103（1）:329-341.）。1. 診斷：二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，心房顫動。2. 完成心臟超聲檢查，有下列一項者：(1 )心房顫動，二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積W1.5m2。(2 )心房顫動，二尖瓣關(guān)閉不全，30% V LVEF <60%或 LVESD 羽0mm。3. 經(jīng)胸心臟超聲提示，三尖瓣瓣環(huán)直徑V40mm。4 .心房顫動的判定： 24 小時動態(tài)心電圖，直接影響手術(shù)前住院日和整體住院時間。(三) 標(biāo)準(zhǔn)住院日通常< 18 天(四) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 因二尖瓣病變合并心房顫動需要行二尖瓣成形或置換術(shù) (ICD-9-CM-3 ： 35.02001 ， 35.

4、02003 ， 35.12001 ， 35.12002 ， 35.23001 ， 35.24001 ， 35.33001) 合并經(jīng)胸心臟 射頻消融改良迷宮術(shù)( ICD-9-CM-3 ：37.33001 )。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入 路徑。(五) 術(shù)前準(zhǔn)備(評估)< 5 個工作日1. 必需的檢查項目( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī)。( 2)肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血型、凝血功能、 感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。( 3)心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動圖、 24 小時動 態(tài)心電圖、頭顱 CT 或

5、 MR 檢查。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風(fēng) 濕活動篩查、 大便常規(guī)、 24 小時動態(tài)心電圖、 冠狀動脈影像 學(xué)檢查（CT或造影）（有冠心病發(fā)病危險因素及年齡50歲患 者）、血氣分析和肺功能檢查 （高齡或既往有肺部病史者） 、 外周血管超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2015 43 號）選擇用藥。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前 0.5 小時，手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時間一般不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。（八）手術(shù)日為入院 5 個工作日以內(nèi)1. 麻醉方式

6、：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：人工腱索、人工瓣環(huán)、人工瓣膜（機(jī)械 瓣或生物瓣）、胸骨固定鋼絲等。4. 術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 13天1 .術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2. 必須復(fù)查的檢查項目： 血常規(guī)、 血電解質(zhì)、 肝腎功能、 抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動圖， 24 小時 心電圖。3. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。4. 抗凝：根據(jù)所測 INR 值調(diào)整抗凝藥用量，根據(jù)植入物 的類型決定抗凝

7、治療的時長。5. 根據(jù)病情需要進(jìn)行強心、利尿、補鉀等治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.引流管拔除、切口愈合無感染。3. 無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4. 抗凝治療基本穩(wěn)定。5. 胸部 X 線平片、超聲心動圖證實二尖瓣成形術(shù)后二， 或瓣膜置換術(shù)后人工瓣膜功能良好，無瓣周漏，無相關(guān)并發(fā) 癥。6. 動態(tài)心電圖未提示有需植入起搏器的心律失常。尖瓣啟閉良好（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能 不全、出血、瓣周漏、 與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、 溶血、 感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成 住院日延長和費用增加

8、。2.二尖瓣成形術(shù)后，二尖瓣中大量返流，需要二次手術(shù) 的患者，住院時間及費用增加。3. 心房顫動射頻消融術(shù)后，需要安裝永久起搏器的，住 院時間及費用增加。4. 合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要 治療，從而延長治療時間和增加住院費用。5. 非常規(guī)路徑 （胸骨正中切口 ）的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費 用存在差異。6. 其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào) 整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長， 費用增加。二、心臟二尖瓣病變臨床路徑表單適用對象：因二尖瓣病變合并心房顫動需要行二尖瓣成形或置換術(shù)（ICD-9-CM-3 : 35.02001 ,35.02003，35.12

9、001，35.12002，35.23001，35.24001，35.33001）合并經(jīng)胸心臟 射頻消融改良迷宮術(shù)（ICD-9-CM-3 : 37.33001）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日 出院日期： _年_月 _日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 18天術(shù)前危險因素：糖尿病 口既往心肌梗死 口既往腦卒中口急迫或急診手術(shù)NYHA 口 I級 級 川級 "級 LVEF : 血脂： 肌酐： 時間住院第12天住院第23天（元成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第24天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方 案 住院醫(yī)師完成住院志、 首

10、次病程、上級醫(yī)師查 房等病歷 開檢查單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前實驗室檢查 完成必要的相關(guān)科室會診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估 和決疋手術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師 查房記錄等 向患者和（或）家屬交待 圍術(shù)期注意事項并簽署 手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能 簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并與患者 和（或）家屬交待麻醉注 意事項并簽署麻醉知情 同意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心外科二級護(hù)理常規(guī) 飲食 術(shù)前調(diào)整心功能 患者既往基礎(chǔ)用藥 術(shù)前常規(guī)低分子肝素 皮下注射，抗凝治療臨時醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī) 血型，凝血功能，血電 解質(zhì)，肝腎功能，感染

11、 性疾病篩查，風(fēng)濕活動 篩查 心電圖、胸部X線平長期醫(yī)囑 患者基礎(chǔ)用藥 既往用藥臨時醫(yī)囑 根據(jù)會診科室要求開檢查 單 對癥處理長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑 術(shù)前醫(yī)囑 準(zhǔn)備明日在全身麻醉體 外循環(huán)下行二尖瓣成形 術(shù)或置換術(shù)，經(jīng)胸心臟射 頻消融改良迷宮術(shù) 術(shù)前禁食、禁水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血片、超聲心動圖根據(jù)患者情況選擇肺 功能、冠狀動脈造影口 術(shù)中特殊用藥 其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 介紹主管醫(yī)師、護(hù)士、 環(huán)境、設(shè)施、住院注意 事項 向患者宣教戒煙、戒酒 的重要性核對患者姓名、佩戴腕 帶 入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀 況、性格變化等） 病史詢問，相應(yīng)查體 聯(lián)系相關(guān)檢查 二級護(hù)理 晨

12、晚間護(hù)理 患者安全管理 護(hù)理查體，記錄生命體 征 需要時填寫跌倒及壓 瘡防范表 需要時請豕屬陪伴 心理護(hù)理 主官護(hù)士與患者及豕屬溝 通，了解并指導(dǎo)心理應(yīng)對 宣教疾病知識、用藥知識 及特殊檢查操作過程 告知檢查及操作前后飲 食、活動及探視注意事項 和應(yīng)對方式 術(shù)前宣教 匯總檢查結(jié)果，隨時觀察 患者病情變化 完成術(shù)前評估 完成術(shù)前準(zhǔn)備 二級護(hù)理 晨晚間護(hù)理 患者安全管理 記錄生命體征 遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查 心理護(hù)理 必要時吸氧和心電監(jiān)測 遵醫(yī)囑正確給藥 手術(shù)至注意事項 與患者及家屬溝通， 消除 術(shù)前焦慮，指導(dǎo)心理應(yīng)對 觀察患者病情、生命體征 變化 定時記錄重要監(jiān)測指標(biāo) 禁食、禁水 二級護(hù)理 晨晚間護(hù)

13、理 患者安全管理 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血 氧飽和度監(jiān)測 記24小時出入量 遵醫(yī)囑正確給藥 備皮、灌腸 心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第25天（手術(shù)日住院第36天（術(shù)后第1天）住院第47天（術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作 手術(shù) 向家屬交代病情、手術(shù) 過程及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術(shù) 后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程 記錄 根據(jù)病情變化及時完成 病程記錄 觀察傷口、引流量、體 溫、生命體征情況、有 無并發(fā)癥等并做出相應(yīng)

14、處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據(jù)引流量拔除引流管， 傷口換藥 觀察生命體征情況、有無 并發(fā)癥等并做出相應(yīng)處理 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無明顯紅 腫時可以停止抗菌藥物治 療重點 醫(yī)囑長期醫(yī)囑 特級護(hù)理常規(guī) 飲食 留置引流管并計引流量 生命體征/血流動力學(xué) 監(jiān)測 強心、利尿藥 抗菌藥物 呼吸機(jī)輔助呼吸 保留尿管并記錄尿量 胃黏膜保護(hù)劑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 今日在全身麻醉體外循 環(huán)下行一尖瓣成形術(shù)或 置換術(shù)，行經(jīng)胸心臟射 頻消融改良迷宮術(shù) 血管活性藥 血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)、床旁胸部X線平 片、血氣分析、凝血功 能檢查 輸血和（或）補晶體、長期醫(yī)囑 特級或一級護(hù)理，

15、余同刖臨時醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī) 輸血和（或）補晶體、膠 體液（必要時） 換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理 血管活性藥 強心、利尿藥 拔除氣管插管后開始常 規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑 同前 臨時醫(yī)囑 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)（必要時） 輸血和（或）補晶體、膠 體液（必要時） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況 進(jìn)行抗凝監(jiān)測膠體液（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要 指導(dǎo)患者正確配合醫(yī)師 指導(dǎo)患者及家屬正確記 指導(dǎo)患者及家屬正確記護(hù)理和護(hù)士的治療錄出入量錄出入量工作 主官護(hù)士與患者及豕屬 指導(dǎo)家屬及患者正確拍 指導(dǎo)家屬及患者正確拍背溝通，了解并指導(dǎo)心理背和咳痰和咳痰應(yīng)對 指導(dǎo)患者正確用藥，宣

16、指導(dǎo)患者正確用藥，宣傳 指導(dǎo)患者正確用藥，宣傳用藥知識用藥知識傳用藥知識 隨時觀察患者病情變化 注重與患者的心理溝通 協(xié)助手術(shù) 遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥 聯(lián)系相關(guān)復(fù)查 觀察患者病情、生命體物 鼓勵患者下床活動征變化 協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查 協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查 定時記錄重要監(jiān)測指標(biāo) 匯總檢查結(jié)果，隨時觀 匯總檢杳結(jié)果:尤其 是血 一級護(hù)理察患者病情變化鉀、血象、肝腎功能INR 晨晚間護(hù)理一級護(hù)理隨時觀察患者病情變化 患者安全管理 晨晚間護(hù)理一級護(hù)理 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮 患者安全管理 晨晚間護(hù)理血氧飽和度監(jiān)測，尤其 記錄生命體征皮膚壓 患者安全管理是胸液的顏色和量瘡，尤其是胸液的顏色 病情觀察：評估

17、患者生命 遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查和量體征 記24小時出入量 遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查 心理護(hù)理 遵醫(yī)囑正確給藥 記24小時出入量 皮膚壓瘡 必要時氣管內(nèi)吸痰 遵醫(yī)囑正確給藥 必要時氣管內(nèi)吸痰病情無 有，原因：無 有， 原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第58天（術(shù)后第3天）住院第617天（術(shù)后第4天至出院前）住院第918天（術(shù)后第713天）主要 診療 工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 常規(guī)抗凝治療 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥或拆線（必要 時） 調(diào)整各重要臟器功能指導(dǎo)抗凝治療 預(yù)防感染 上級醫(yī)師查房，評估患 者是否達(dá)到

18、出院標(biāo)準(zhǔn)， 明確是否出院 完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等所有 病歷 向患者交代出院后的后 續(xù)治療及相關(guān)注意事 項，如抗凝治療、心功 能調(diào)整等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑出院醫(yī)囑 同前根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌 出院帶藥臨時醫(yī)囑藥物等 抗凝治療重點 復(fù)查血尿常規(guī)、血電解臨時醫(yī)囑抗凝指導(dǎo)單醫(yī)囑質(zhì)（必要時） 輸血和（或）補晶體、 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時） 口服胺碘酮3個月至半 年膠體液（必要時） 換藥（必要時） 鎮(zhèn)痛等對癥處理 輸血和（或）補晶體、膠 體液（必要時） 換藥（必要時） 對癥處理 術(shù)后1個月、3個月、6 個月、9個月、12個月 行24小時心電圖監(jiān)測 心律 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情 況進(jìn)行抗凝監(jiān)測 抗凝治療 復(fù)查心電圖、胸部 X線 平片、超聲心動圖 出院帶藥：強心、利尿、 補鉀藥物 定期復(fù)查 不適隨診主要 指導(dǎo)患者正確配合醫(yī)師 指導(dǎo)患者及家屬正確記 康復(fù)和鍛煉護(hù)理 工作和護(hù)士的治療錄出入量 定時復(fù)查 主官護(hù)士與患者及豕屬 溝通，了解并指導(dǎo)心理 應(yīng)對 指導(dǎo)患者正確用藥，宣 指導(dǎo)家屬及患者正確拍 背和咳痰 指導(dǎo)患者正確用藥，宣 傳用藥知識 出院帶藥服用方法 特別強調(diào)是華法林應(yīng)用 注意事項及INR監(jiān)測傳用藥知識 隨時觀察患者病情變化 遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥 物 注意觀察有無皮膚黏膜 出血 匯總檢查結(jié)果