二級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督查方案

1、桿市”+年二級綜合醫(yī)院質(zhì)量督查方案'督查方式聽取情況匯報；查閱資料；現(xiàn)場檢查；抽樣調(diào)查；模擬考核等二、時間與路線每院一天。縣人民醫(yī)院"縣人民醫(yī)院一一"縣第一人民醫(yī)院一一"縣第二人民醫(yī)院 *市人民醫(yī)院。三' 分工誠信醫(yī)院創(chuàng)建' 依法執(zhí)業(yè)與醫(yī)療安全、單病種評價（診療2人）； 規(guī)范與合理用藥、質(zhì)量管理核心制度、病歷質(zhì)量護理質(zhì)量、2 輸血質(zhì)量（1人）；門急診管理、院感管理（1人）。序 號項目內(nèi)容要求操作方法得 分1誠信醫(yī)院 創(chuàng)建工作（10 分， 每項2 分，4分） 召開創(chuàng)建動員會議，成立專門領(lǐng)導組織 對照誠信醫(yī)院標準制定具體改進措施和工作制度 實行

2、住院費用一日清單制和病人選醫(yī)生制度 病人滿意度90%聽取匯報，查看文件資料， 現(xiàn)場考察隨機調(diào)查30名門診病人、20名 住院病人，各科室病人合理搭配， 由督查人員在無醫(yī)院人員陪同情況 下進行9依法執(zhí)業(yè)與 醫(yī)療安全（10分海項2分） 在崗醫(yī)護人員兩證持證率100% 無科室租賃、變相承包' 超范圍科目執(zhí)業(yè)違規(guī)行為 新技術(shù)項目開展前有安全可行性論證報告并經(jīng)批準 制定落實醫(yī)療事故預防、處理預案 醫(yī)療差錯事故及時上報，妥善處理，有針對性改進 措施隨機抽杳1個臨床科室醫(yī)護人員 各4名執(zhí)業(yè)資格抽杳醫(yī)務科及相關(guān)科室資料及 現(xiàn)場 抽杳1個科室預案制定情況 抽杳醫(yī)務科及相關(guān)科室資料10單病種評價（10 分）

3、抽杳3個病種的治療有效率、治愈率、平均住院日' 平均醫(yī)療及藥品費用等指標抽取本年度3個單病種（腦梗塞' 剖宮產(chǎn)、單純性闌尾炎）的例數(shù)' 平均住院費用（包括醫(yī)療費、藥品 費）、住院天數(shù)' 好轉(zhuǎn)率、治愈率。Word文檔項目內(nèi)容要求操作方法得分診療規(guī)范與合理用藥（10鄉(xiāng) 每項2 分） 落實疾病診療常規(guī) 大型檢查' 特殊治療規(guī)范合格率90% 制定抗生素' 生物制品使用規(guī)范 病歷用藥合格率90% 處方用藥合格率95%隨機抽查2個臨床科室診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況（查病歷）,一科無常規(guī)或執(zhí)行不到位扣1分 查10例CT檢查規(guī)范執(zhí)行情況，一例非適應癥扣 0.2分無

4、抗生素分線分級使用規(guī)范或生物制品使用規(guī) 范扣1分，抽查4名住院病人，1人不合格扣0.5分查2個病區(qū)各10份住院病歷，30張前天處方，發(fā)現(xiàn)違反合理使用原則的醫(yī)囑或不合格處方1例扣0.1分質(zhì)量管理核心制度3（12 分，每項2分）首診負責制，三級查房制度，疑難危 重 病人會診、術(shù)前討論制度，死亡病例討 論制度，三杳七對制度，圍術(shù)期 病人管 理制度，執(zhí)行率100%抽查2個病區(qū)病歷各5份，檢查查房質(zhì)量，重點 落實情況；抽杳2個病區(qū)疑難、危重、大手術(shù)病 人會診、術(shù)前討論記錄；杳醫(yī)務科疑難、危重、大手術(shù)病人管理資料；抽杳2個病區(qū)醫(yī)囑本和藥房查對執(zhí)行情況病歷質(zhì)量（12 分） 執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 住院病

5、歷甲級率80% 無丙級病歷抽查10份住院病歷，每份評分85分以上為甲級病歷,70分以下為丙級病歷，有丙級病歷扣6分，甲 級率低一個百分點扣0.5分；未執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范扣2分。序號1項目內(nèi)容要求操作方法得 分6護理質(zhì)量（10 分,項4 分，項2 分） 分級護理合格率85% 整體護理開展率30% 急救藥品' 器械' 設(shè)備齊全適 用率100% 查2個普通病房，10名病人分級護理情況，一個病人 不到位扣0.5分 杳護理部整體護理實施方案和2個病房的床護比' 護 士職責和分工，執(zhí)行護理程序和健教情況，項不合格扣 0.5分 抽杳2個病區(qū)急救室8輸血質(zhì)量（8 分，每項2 分） 臨床輸

6、血指征掌握嚴格，履行 審批手續(xù) 輸血談話簽字率100% 成份血使用率50% 血型鑒定及交叉配血無差錯抽10份病歷不符合輸血指征或無審批或未談話、簽 字，每例扣0.2分 查資料每低10個百分點扣1分 杳交叉配血記錄無記錄扣0.5分，例差錯扣2分Word文檔序號 項目內(nèi)容要求操作方法院感管理（10 分，每項2分） 醫(yī)院感染發(fā)生率V 8%無菌 手 術(shù)切口感染率V 0.5% 住院病人監(jiān)測率100% 消毒滅菌合格率100% 內(nèi)窺鏡消毒驗收合格率100% 一次性醫(yī)療用品三證”三 期齊 全，消毒、毀形處理規(guī)范門急診管理（8 分，每項2分） 門急診標志明顯' 流程合理 發(fā)熱呼吸道疾病門診管理規(guī)范 有SARS專用轉(zhuǎn)運車輛并符合 要求 急救應急能力符合要求 查院感科全年監(jiān)測資料，2個病區(qū)10名病人監(jiān)控情 況，一項不合格扣0.2分 抽杳4個病房的監(jiān)測資料，消毒藥械使用' 消毒滅 菌 結(jié)果一處不合格扣0.2分；查內(nèi)鏡室、口腔科消毒崗位培訓、消毒滅菌方法、監(jiān) 測效果、胃鏡室病人登記、HBSAg篩查情況，一處不合 格扣0.5分查采購部門三證”管理' 登記，收發(fā)數(shù)量控制情況， 查2個病區(qū)用后初步消毒情況，項不符合要求扣0.2分； 查毀形方法和殘骸去向，殘骸去向不明不得分現(xiàn)場查看普通門診，無預檢分診處扣2分，標志