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編號(hào):重大疾病申請(qǐng)審批表所 在 轄 區(qū): 區(qū) 街(鄉(xiāng)鎮(zhèn)) 居(村)委會(huì)申請(qǐng)人姓名: 申請(qǐng)人類別: 科右中旗中醫(yī)院 個(gè)人申請(qǐng)本人因患 疾病,實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi) 元,特申請(qǐng)重大疾病醫(yī)療救助,并對(duì)以上情況真實(shí)性負(fù)責(zé)。若不實(shí),愿承擔(dān)相應(yīng)處罰。申請(qǐng)人簽字:201 年 月 日經(jīng)調(diào)查核實(shí),患者 在住院治療期間,實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用 元,剔除有關(guān)減免費(fèi)用 元,申請(qǐng)醫(yī)療救助 元,并得到本人認(rèn)可,請(qǐng)按有關(guān)規(guī)定辦理。社區(qū)(村)委會(huì)經(jīng)辦人簽字:201 年 月 日申請(qǐng)重大疾病資料診斷證明、出院小結(jié)粘貼處:醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)粘貼處: 專業(yè)范本可能沒(méi)有涵蓋全面,最好找專業(yè)人士審核后使用,感謝您的下載!

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