腹膜透析充分性

1、2021/8/141上海長海醫(yī)院腎內科上海長海醫(yī)院腎內科 郭志勇郭志勇2021/8/1422021/8/143 2021/8/1442021/8/145n腹膜透析充分性評估標準nPD充分性評估的方法n影響PD充分性的因素n提高PD充分性策略2021/8/1462021/8/1472021/8/1482021/8/1492021/8/14101.1.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：自我感覺良好，有較多的社會適應能力自我感覺良好，有較多的社會適應能力血壓控制良好血壓控制良好體重穩(wěn)定，機體液體平衡體重穩(wěn)定，機體液體平衡無尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等無尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等2021/8/14

2、112021/8/1412表1 透析充分性的評估標準（1997年9月腹膜透析規(guī)范化會議上制定）癥狀：無明顯尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、味覺異常、失眠等體征：血壓控制良好，無明顯水腫生化指標：血白蛋白、紅細胞比容 電解質 血肌酐、尿素氮、鈣、磷清除率（無RRF）： KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA 期望值 2.1 70 允許值 1.92.09 6070 臨界值 1.71.89 5059 不充分 1.6 49SGA: A-B級生活質量:高-較高2021/8/14132021/8/1414 2021/8/14152021/8/14162021/8/14172021/8/1418 2

3、021/8/1419表表2 PET2 PET試驗對腹膜溶質轉運及超濾分類，制定透析方案試驗對腹膜溶質轉運及超濾分類，制定透析方案12021/8/14202021/8/14212021/8/1422Totol KT/V = KT/VR+ KT/VPKT/VKT/VR R= =24hr尿量尿量尿尿素尿尿素/BUN每周透析天數每周透析天數體重（體重（Kg）0.6（男）或（男）或0.55（女）（女）KT/VKT/VP P= =24hr透析液排出總量透析液排出總量尿素尿素D/P 每周透析天每周透析天數數體重（體重（Kg）0.6（男）或（男）或0.55（女）（女）*BW為理想體重為理想體重BW 0.6/0

4、.55為尿素分布容積為尿素分布容積2021/8/1423 2021/8/1424 圖1 不同KT/V組的2年生存率比較Data from RenJi PD Unit，992021/8/1425BA A組：每組：每3030病人月一次病人月一次BB B組：每組：每3232病人月一次病人月一次BC C組：每組：每3535病人月一次病人月一次B總感染率：每總感染率：每3333病人月一次病人月一次2021/8/1426BA A組：每組：每21.421.4病人月一次病人月一次BB B組：每組：每25.525.5病人月一次病人月一次BC C組：每組：每34.034.0病人月一次病人月一次B總住院率：每總住院

5、率：每2727病人月一次病人月一次2021/8/1427Maiorca平均透析35個月，CAPD患者68人，隨訪3年Maiorca R.NDT,952021/8/14282021/8/1429Totol Ccr = CcrR+ CcrP(尿肌酐尿肌酐/Scr)+(尿尿素尿尿素/BUN)尿量尿量每周透析天數每周透析天數2肌酐肌酐D/P24hr腹透液排出總量腹透液排出總量每周透析天數每周透析天數Totol Ccr1.73m2患者體表面積患者體表面積Baxter Healthcare Corporation,942021/8/1430（2）TCcr/W 臨床意義比比TKT/VTKT/V更準確反映更準

6、確反映CAPDCAPD充分性充分性與與KT/VKT/V呈正相關，呈正相關，r=0.71r=0.71TCcr/W50L/WTCcr/W50L/W為透析不充分為透析不充分2021/8/1431Relative mortality riskKT/V 0.1/wk 5%KT/V 0.1/wk 5%Ccr 5Ccr 5 L/wk/1.73mL/wk/1.73m2 2 7%7%Churchill DN,JASN,962021/8/1432結論：結論： 一個大的透析劑量和更好的生存率、更低的住院率相關。 KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m22021/8/1433DOQI 97倡導倡導CAP

7、DKT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wkKT/Vurea 2.1/wk 2.2/wkCcr/1.73m2 63L/wk 66L/wkCCPD NIPD2021/8/1434DOQI 2000腹膜功能轉運低、低平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 50L/wk腹膜功能轉運高、高平均KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wk2021/8/1435我國患者透析充分性標準我國患者透析充分性標準Kt/VKt/V不應不應低于低于1.71.7，CcrCcr不應低于不應低于 50L/wk/1.73m50L/wk/1.73m2 2。但是否要達到但

8、是否要達到KT/V2.0KT/V2.0，Ccr Ccr 60L/wk/1.73m60L/wk/1.73m2 2還希望有更長期更大樣還希望有更長期更大樣本探討。本探討。2021/8/1436前瞻、隨機、對照、干預性臨床研究目的：目的：觀察提高PD小分子溶質清除對 CAPD患者生存率的影響時間：時間：1998.5-2001.5對象：對象：墨西哥14個城市，24個透析中心， 965名CAPD病人（2L/次，4/次）分組：分組：對照組、干預組（CrCl 60L/w)2021/8/1437ADEMEX兩組平均每周清除率對照組 干預組腹膜Kt/V 1.62 2.13總 Kt/V 1.80 2.27腹膜Cr

9、Cl 46L 57L總CrCl 53L 63L2021/8/1438結果結果 一年生存率 二年生存率對照組 85.5% 68.3%干預組 83.9% 69.3% 2021/8/1439結論結論增加腹膜溶質清除率達到DOQI推薦的充分性目標不能提高生存率2021/8/14405 中分子毒物（中分子毒物（MMSMMS）是尿毒癥的重要毒素）是尿毒癥的重要毒素5 MMSMMS有效清除與病人生活質量、發(fā)病率、有效清除與病人生活質量、發(fā)病率、死亡率有關死亡率有關5 B B1212為中分子物質標記物，每周清除應為中分子物質標記物，每周清除應30L30L5 腹膜對中分子物質清除優(yōu)于常規(guī)血透腹膜對中分子物質清除

10、優(yōu)于常規(guī)血透2021/8/1441表3 腹膜、銅仿膜和纖維素膜對各種溶質的清除率 2021/8/14422021/8/1443PNAPNA：protein nitrogen appearanceprotein nitrogen appearancePCRPCR：protein catabolic rateprotein catabolic rate2021/8/14442021/8/144510.7610.76 28 2810 +1.46 10 +1.46 DBUNVD+UBUN VU1440公式中公式中D DBUNBUN代表引流液代表引流液BUNBUN濃度，濃度，V VD D代表引流液量，代

11、表引流液量， U UBUNBUN代表尿代表尿BUNBUN濃度，濃度， V VU U代表代表2424小時尿量，計算單位小時尿量，計算單位分別為分別為PCR:g/dPCR:g/d；BUN:mmol/LBUN:mmol/L；引流液及尿量；引流液及尿量:L:L。不同患者的身材不同。比較不同患者的不同患者的身材不同。比較不同患者的PCRPCR時必時必須采用與須采用與PNAPNA類似的方法進行校正，而得到標準化的類似的方法進行校正，而得到標準化的蛋白質分解代謝率（蛋白質分解代謝率（nPCRnPCR），），nPCR1.2g/kgdnPCR1.2g/kgd為透為透析不充分。析不充分。2021/8/144620

12、21/8/1447$Salb4.0g/LSalb4.0g/L$Tf200mg/dlTf200mg/dl$IGF-1200mg/mlIGF-1200mg/ml$Pre-Alb30mg/dlPre-Alb30mg/dl或明顯下降或明顯下降$體重持續(xù)下降或理想體重體重持續(xù)下降或理想體重85%85%$皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強度異常皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強度異常$BIABIA和和DEXADEXA測定顯示測定顯示LBMLBM降低降低$每日蛋白質攝入減少，每日蛋白質攝入減少，PCR1.0g/kg/dPCR1.0g/kg/d2021/8/14482021/8/1449L/wk/1.73mL/wk/

13、1.73m2 2 iRRFRRF與與2021/8/1450圖 RRF與KT/Vurea的關系2021/8/1451圖圖 KT/VureaKT/Vurea與與PCRPCR的關系的關系2021/8/1452圖 殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率，AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。 A組:GFR2ml/min， B組:GFR2ml/min。2021/8/14532021/8/1454根據根據PETPET腹膜轉運分為低轉運、低平腹膜轉運分為低轉運、低平轉運、高平轉運及高轉運四種轉運、高平轉運及高轉運四種透析中腹膜

14、轉運對透析中腹膜轉運對KT/VKT/V及及CcrCcr影響不影響不如如RRFRRF大大腹膜轉運與透析劑量及方法有關腹膜轉運與透析劑量及方法有關轉運特點與發(fā)病率及死亡率相關轉運特點與發(fā)病率及死亡率相關2021/8/1455調整透析劑量使KT/V達標CAPDCAPD時充分性指標為時充分性指標為KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73mKT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2 2。RRFRRF后可調整透析方案使透析充分性達標。后可調整透析方案使透析充分性達標。 表5 不同腹膜轉運特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性 CAPD CCPD42.5L 5 2.5L 夜間42.

15、5L 白天12L 低 平 均 轉 運 1 . 7 6 2 . 1 1 1.77 低 轉 運 1 1 . 8 2 2.221.75高 平 均 轉 運 1 . 8 3 2 . 2 3 1.84 高 轉 運 1 . 9 3 2.341.95BSA為1.712.1m2，殘余尿量為0ml2021/8/14562021/8/1457圖圖 不同透析液容量對不同溶質不同透析液容量對不同溶質MTACMTAC的關系的關系2021/8/14582021/8/14592021/8/1460Krt/V2.0時暫不透析條件2021/8/1461vRRFRRF對透析充分性有極重要影響對透析充分性有極重要影響vRRF 1ml

16、/minRRF 1ml/min相當于相當于PD10L/WPD10L/W之溶質清除之溶質清除vRRF 1ml/minRRF 1ml/min相當于相當于0.25KT/V/W0.25KT/V/Wv腹透對腹透對RRFRRF影響較血透小影響較血透小v腹透方式不同，長期使用高滲腹透液腹透方式不同，長期使用高滲腹透液v腎毒性藥物使用使腎毒性藥物使用使RRFRRF下降下降v低蛋白低蛋白+ +開同對開同對RRFRRF有保護作用有保護作用2021/8/14622021/8/14632021/8/14642021/8/1465初始PD處方制定生活方式的選擇-CAPD對估計對估計GFRGFR2ml/min2ml/min的患者的患者 BSA1.7m 42.0L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA 2.0m 43.0L/d or NXD對估計對估計GFRGFR2ml/min2ml/min的患者的患者 BSA1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD2021/8/1466定期進行充分性評估 DOQI 1997初始六個月內初始六個月內月月 PD Flu