四川省臨床輸血質(zhì)量控制指標(biāo)(2016年試行版)

1、四川省臨床輸血質(zhì)量控制指標(biāo)（2016年試行版）序號(hào)考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分一基礎(chǔ)條件1001空間配置30分面積要求： 三級(jí)甲等醫(yī)院不少于200，三級(jí)乙等醫(yī)院不少于100，二級(jí)甲等醫(yī)院不少于70，二級(jí)乙等醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少于40，或年用血總量大于2萬單位，使用面積不少于300；1萬2萬單位，使用面積不少于200；1萬單位以下，使用面積不少于150。10查房屋布局圖并現(xiàn)場(chǎng)查看1、 面積低于40不得分；2、 面積每少50扣2分，扣完為止。設(shè)置要求：1、遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)。2、采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，有必要的清潔消毒設(shè)施。3、污染區(qū)與非污染區(qū)分開。4、物體表面

2、及空氣凈化消毒效果符合WS/T 367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求。5、如開展自體輸血、輸血治療等工作，其衛(wèi)生學(xué)應(yīng)符合GB 15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生學(xué)類環(huán)境的要求。10查房屋布局圖并現(xiàn)場(chǎng)查看1項(xiàng)不合格扣3分，扣完為止功能分區(qū)：輸血科：至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室等。血庫：至少設(shè)置血液處置室、貯血室、發(fā)血室和輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室、資料室等。10查房屋布局圖并現(xiàn)場(chǎng)查看輸血科缺1項(xiàng)扣2分，扣完為止血庫缺1項(xiàng)扣3分，扣完為止序號(hào)考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分2人員配置40分基本原則： 輸血醫(yī)師及技師具有國家認(rèn)可的衛(wèi)生

3、技術(shù)資質(zhì)，上崗前須參加崗前培訓(xùn)并通過考核。10查醫(yī)師、技師執(zhí)業(yè)資格證書查崗前培訓(xùn)資料 無相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和（或）未參加崗前培訓(xùn)從事輸血工作，此項(xiàng)不得分。1、輸血科人員配置與床位數(shù)參考比例為1：100（床）或按年用血總量1-3萬單位，不低于8人；年用血總量大于3萬單位，不低于14人，每增加1萬單位增加1人，每增加一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)增加6人的標(biāo)準(zhǔn)配備。2、輸血科（血庫）根據(jù)需要設(shè)置輸血技師、醫(yī)師和護(hù)士崗位，相關(guān)人員應(yīng)畢業(yè)于輸血醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)護(hù)理等專業(yè)。3、輸血科主任應(yīng)有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作5年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。4、質(zhì)量主管應(yīng)具有輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及質(zhì)量

4、管理能力，從事輸血專業(yè)工作8年以上，經(jīng)質(zhì)量管理培訓(xùn)，具備臨床輸血質(zhì)量管理的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。5、技術(shù)主管應(yīng)具臨床輸血專業(yè)知識(shí)和技術(shù)實(shí)踐能力，從事輸血專業(yè)工作10年以上，經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，具備臨床輸血專業(yè)檢測(cè)能力及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。6、輸血科工作人員應(yīng)參加輸血技術(shù)人員崗位培訓(xùn)及考核。7、新入職醫(yī)、技、護(hù)人員應(yīng)取得國家衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格，方可執(zhí)業(yè)。8、輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者障礙。30查醫(yī)院人事部門、科室相關(guān)文件、排班表以及相關(guān)人員執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓(xùn)記錄等1、輸血科工作人員配備比例不達(dá)標(biāo)，每少1人扣2分；2、缺輸血醫(yī)師扣1分；3、輸血科主任無高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格扣5分；從事輸

5、血技術(shù)工作不足5年扣5分；4、質(zhì)量主管從事輸血專業(yè)工作不足8年，扣2分；5、技術(shù)主管從事輸血專業(yè)工作不足10年，扣2分；6、輸血科工作人員未參加崗位培訓(xùn)和考核，每人扣2分；7、新入職醫(yī)、技、護(hù)人員未取得國家衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格，每人扣5分，扣完為止；8、有影響履行輸血專業(yè)職責(zé)疾病或者障礙工作人員上崗的，每人扣5分，扣完為止。序號(hào)考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分3設(shè)備配置30分三級(jí)醫(yī)院：26儲(chǔ)血專用冰箱、-20以下專用低溫冰箱、28試劑冰箱、28標(biāo)本冰箱、血液低溫操作臺(tái)、樣本混勻器、全/半自動(dòng)配血系統(tǒng)、血小板保存箱、溶漿機(jī)、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血

6、箱、計(jì)算機(jī)、錄音電話、輸血科自動(dòng)溫度監(jiān)控系統(tǒng)及輸血管理信息系統(tǒng)。二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：26儲(chǔ)血專用冰箱、-20以下專用低溫冰箱、28試劑冰箱、28標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、顯微鏡、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)。30現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備，查設(shè)備管理相關(guān)資料1、 三級(jí)醫(yī)院每缺1項(xiàng)扣2分，扣完為止；2、 三級(jí)醫(yī)院每缺1項(xiàng)扣3分，扣完為止；二能力與質(zhì)量4004輸血技術(shù)水平40分三級(jí)醫(yī)院：輸血科 ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、Rh系統(tǒng)分型、不規(guī)則抗體篩查、血型單特異性抗體鑒定、交叉配血、抗人球蛋白試驗(yàn)、血型抗體效價(jià)測(cè)定、新生兒溶血病試驗(yàn)、吸收實(shí)驗(yàn)、放散

7、實(shí)驗(yàn)、血小板交叉配合實(shí)驗(yàn)、血小板抗體檢測(cè)、Rh陰性確診實(shí)驗(yàn)、儲(chǔ)存式自體輸血技術(shù)；有并能實(shí)施主要檢測(cè)系統(tǒng)失控后的替代檢測(cè)方案。（開展ABO亞型鑒定、稀有血型鑒定、唾液ABH血型物質(zhì)測(cè)定、HLA-1類抗體檢測(cè)、群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢測(cè)、輸血相關(guān)白細(xì)胞血型抗原抗體檢測(cè)、白細(xì)胞特異性和組織相關(guān)性抗體檢測(cè)）。臨床 開展血液保護(hù)技術(shù)、回收式/稀釋式自體輸血技術(shù)、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)、血漿置換和全血置換、（病理性血液成分去除，外周血造血干細(xì)胞的采集、制備、儲(chǔ)存，細(xì)胞治療）等技術(shù)?，F(xiàn)場(chǎng)查看檢驗(yàn)申請(qǐng)單、試劑、實(shí)驗(yàn)記錄、方案、病歷等相關(guān)資料1、三級(jí)醫(yī)院每缺1項(xiàng)扣5分，扣完為止；2、二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)每缺1

8、項(xiàng)扣 5.5分，扣完為止；3、無方案不得分，方案操作性不強(qiáng)酌情扣分；4、括號(hào)內(nèi)項(xiàng)目為加分項(xiàng)，每項(xiàng)加分2分。序號(hào)考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分4輸血技術(shù)水平40分二級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：輸血科 ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、血型單特異性抗體篩查、交叉配血、抗人球蛋白試驗(yàn)、血型抗體效價(jià)測(cè)定、新生兒溶血病試驗(yàn)、吸收實(shí)驗(yàn)、放散實(shí)驗(yàn)。臨床 開展血液保護(hù)技術(shù)、回收式自體輸血技術(shù)。5輸血管理120分1、 組織管理：成立醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)，完成以下職責(zé)：1、 確定負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作的職能部門；2、 制定本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；3、 制定本機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃，實(shí)行用血申請(qǐng)分級(jí)管理；4、 建

9、立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度、定期分析臨床用血情況，推進(jìn)合理用血，對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行合理用血評(píng)價(jià)、公示、并用于用血權(quán)限的認(rèn)定；5、 建立用血管理評(píng)估與評(píng)價(jià)，內(nèi)容至少包括：針對(duì)血液的來源和數(shù)量進(jìn)行安全保障性評(píng)估；評(píng)價(jià)重點(diǎn)用血科室和用血模式；評(píng)價(jià)減少異體輸血方案；評(píng)價(jià)自體輸血適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)與方法；評(píng)估術(shù)前貧血干預(yù)的有效方法；評(píng)估臨床輸血控制目標(biāo)和管理措施的效果等；6、 建立臨床輸血規(guī)范化培訓(xùn)制度，內(nèi)容至少包括：輸血相關(guān)法律法規(guī)、合理輸血、輸血風(fēng)險(xiǎn)防范等相關(guān)知識(shí)；7、 建立新入職醫(yī)師崗前輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核制度，將輸血科納入住院醫(yī)師（?？疲┡嘤?xùn)輪轉(zhuǎn)科室；8、對(duì)醫(yī)護(hù)人員每年開展輸血相關(guān)知識(shí)繼續(xù)教育培訓(xùn)與考核，并將

10、輸血考核納入醫(yī)師定期考核管理；9、向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識(shí)；30查輸血管理委員會(huì)相關(guān)文件、資料及記錄，查輸血科相關(guān)文件和記錄1、未成立輸血管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)未履行職責(zé)不得分；2、輸血委員會(huì)履行職責(zé)每缺1項(xiàng)扣5分，扣完為止。序號(hào)考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分5輸血管理120分10、對(duì)全院輸血管理定期總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。2、 輸血科管理：1、三級(jí)以上醫(yī)院輸血科按一級(jí)業(yè)務(wù)科室管理，二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立的輸血科；2、工作職責(zé)：(1)建立臨床用血質(zhì)量管理體系，內(nèi)容包括：質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄等，制定輸血科工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程；建立血液貯存

11、質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度()；應(yīng)急用血預(yù)案；輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的管理制度；緊急搶救配合性輸血管理制度等。(2)成立質(zhì)量與安全管理小組，建立質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)；(3)參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查及處理；(4)建立并實(shí)施血液庫存管理制度，包括用血計(jì)劃制定，血液預(yù)定、血液入庫、血液儲(chǔ)存、血液發(fā)放及血液預(yù)警和調(diào)控等，應(yīng)確保血液信息的溯源性；(5)依據(jù)血液保障原則確定常規(guī)儲(chǔ)血量及安全儲(chǔ)血量；(6)主動(dòng)征求臨床對(duì)輸血科管理工作的意見和建議，定期對(duì)質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作；(7)運(yùn)用質(zhì)量管理工具、開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管

12、理，確保建立的臨床用血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行；(8)根據(jù)治療的需要，開展治療性血液成分分離、置換及細(xì)胞治療，參與輸血治療會(huì)診，指導(dǎo)臨床合理用血（加501、 查醫(yī)院輸血科設(shè)置文件2、 (1)查質(zhì)量體系文件、制度、職責(zé)和記錄； (2)查相關(guān)文件； (3)查相關(guān)記錄； (4)查相關(guān)文件及記錄； (5)查相關(guān)文件； (6)查相關(guān)記錄; (7)查相關(guān)記錄; (8)查相關(guān)記錄; 1、未設(shè)立輸血科不得分； 2、(1)無用血質(zhì)量管理體系不得分，無核心制度（標(biāo)記處）不得分，其他管理文件缺1項(xiàng)扣3分，扣完為止；(2)未成立質(zhì)量與安全管理小組，扣3分，未建立安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，扣5分；(3)未參與疑難輸血病例的診斷、

13、會(huì)診與治療，扣1分；未配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查，扣2分；(4)無血液庫存管理制度扣5分，缺1項(xiàng)扣2分；(5)無常規(guī)儲(chǔ)血量及安全儲(chǔ)血量設(shè)置，扣3分；(6)未定期對(duì)質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，扣5分(7)未開展質(zhì)量與安全管理，未持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，扣5分；(8)開展治療性血液成分分離、置換及細(xì)胞治療，參與輸血治療會(huì)診，指導(dǎo)臨床合理用血，每項(xiàng)加2分；序號(hào)考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分5輸血管理120分分項(xiàng)）；(9)參與血液治療新技術(shù)、開展臨床輸血教學(xué)、培訓(xùn)和科研工作。(9)查相關(guān)記錄。(9)未參與推廣臨床輸血相關(guān)新技術(shù)、未開展臨床輸血教學(xué)、培訓(xùn)和科研工作，酌情扣分。三、臨床用血管

14、理：1、建立并實(shí)施臨床用血過程管理制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。2、建立和實(shí)施輸血前評(píng)估制度，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血適應(yīng)證評(píng)估，輸血指證尚未明確時(shí)，以不輸血為首選原則。3、建立并實(shí)施輸血前知情告知制度，患者或其近親屬簽署“輸血治療知情同意書”。4、建立并實(shí)施臨床用血申請(qǐng)審核制度（含緊急用血申請(qǐng)流程），履行用血報(bào)批手續(xù)。5、建立輸血標(biāo)本采集制度及流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（）6、建立并實(shí)施患者血液管理制度，執(zhí)行輸血前相關(guān)檢查規(guī)定。7、建立并實(shí)施臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程（）。輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，包括：輸血起止時(shí)間、血液成分及數(shù)量、患者脈搏、血壓與體溫等。8、建

15、立并實(shí)施輸血后評(píng)價(jià)制度，輸血完畢后，須對(duì)輸血療效進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄入病歷。9、建立并實(shí)施臨床用血不良事件（包括輸血傳染性疾病、溶血性輸血不良反應(yīng)等）的管理、上報(bào)制度及流程，并詳細(xì)記錄，包括：發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型、臨床表現(xiàn)、401、 查相關(guān)制度及記錄；2、 查相關(guān)制度和記錄、抽查5份輸血相關(guān)病歷；3、 查相關(guān)制度和記錄，抽查5份輸血相關(guān)病歷；4、 查相關(guān)制度和記錄；5、 查相關(guān)制度、流程及記錄；6、 查相關(guān)制度及病歷；7、 查相關(guān)制度、流程、病歷及記錄；8、 查相關(guān)制度、病歷及記錄；9、 查相關(guān)制度、病歷及記錄；1、 無臨床用血過程管理制度扣5分；2、 無輸血前評(píng)估制度扣2分；未進(jìn)行輸血適應(yīng)證評(píng)估扣2

16、分；3、 無輸血前知情告知制度扣2分；未簽署“輸血治療知情同意書”扣2分；4、 無臨床用血申請(qǐng)審核制度扣2分；5、 無輸血標(biāo)本采集制度及流程不得分，未實(shí)施輸血前核對(duì)制度扣10分；6、 無患者血液管理制度扣2分，未執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定扣3分；7、 無輸血過程質(zhì)量監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程不得分；記錄不全酌情扣分；8、 無輸血后評(píng)價(jià)制度扣2分；未對(duì)輸血療效進(jìn)行評(píng)價(jià)扣2分，未將相關(guān)評(píng)價(jià)內(nèi)容記錄入病歷扣2分；9、 無臨床用血不良事件管理制度扣2分；未記錄扣2分，未分析扣2分，記錄不全酌情扣分；序號(hào)考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分5輸血管理120分處理措施及轉(zhuǎn)歸等。10、建立并執(zhí)行嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)處

17、理上報(bào)制度及流程。11、建立并執(zhí)行緊急搶救非同型配合型輸注的制度和流程。12、主動(dòng)征求輸血科對(duì)臨床用血工作的意見和建議，不斷提高臨床用血水平。13、建立并實(shí)施臨床輸血規(guī)范化培訓(xùn)制度，內(nèi)容至少包括：輸血相關(guān)法律法規(guī)、合理輸血、輸血風(fēng)險(xiǎn)防范等相關(guān)知識(shí)。10、查相關(guān)制度及記錄；、11、查相關(guān)制度及流程；12、查記錄或滿意度調(diào)查表；13、查相關(guān)制度及培訓(xùn)記錄。10、無嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)上報(bào)制度及流程扣5分，未執(zhí)行扣5分；11、無緊急搶救非同型配合型輸注的制度和流程扣5分，未執(zhí)行扣5分；12、無相關(guān)記錄或滿意度調(diào)查扣5分；13、無培訓(xùn)制度扣2分，未進(jìn)行培訓(xùn)扣2分。6質(zhì)量管理50分質(zhì)量控制： 1、建立并實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的質(zhì)量控制方案及流程，包括：質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。實(shí)施質(zhì)控的頻次。質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。質(zhì)控規(guī)則的選定。試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和相應(yīng)記錄。10查相關(guān)方案及流程無質(zhì)量控制方案及流程不得分；方案及流程不完善，缺1項(xiàng)扣2分，扣完為止。2、室內(nèi)質(zhì)量控制：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血及實(shí)驗(yàn)室所開展的檢測(cè)項(xiàng)目。20查相關(guān)文件及記錄；查室內(nèi)質(zhì)控記錄、失控記錄、原因分析、整改措施和效果記錄未開展室內(nèi)質(zhì)控不得分，無室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)