賈秀紅激素在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應用(新)word版本

1、賈秀紅激素在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應用(新)全身用糖皮質激素常用藥物l內源性 可的松 氫化可的松l外源性 潑尼松 潑尼松龍 甲潑尼龍 倍他米松 地塞米松蛋白結合蛋白結合鹽皮質激素性質鹽皮質激素性質代謝轉化速度代謝轉化速度糖皮質激素性質糖皮質激素性質致致血糖升高效應血糖升高效應需肝臟轉化需肝臟轉化作用部位效應作用部位效應生物學強度生物學強度排泄速度排泄速度跨膜能力跨膜能力 糖皮質激素都一樣嗎？糖皮質激素都一樣嗎？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3激素激素血漿半衰期血漿半衰期(H)生物半衰期生物半衰期(H)短效短效(8-12H)可的松氫化可的松0.51.3-2.

2、08-128-12中效中效(18-36H)強的松強的松強的松龍甲強龍甲強龍 1.01.9-3.51.3-3.118-3618-3618-36長效長效(36-54)地塞米松地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54 糖皮質激素的半衰期(血漿和生物)皮質激素皮質激素抗炎強度抗炎強度等效劑量等效劑量氫化可的松1 12020強的松強的松4 45 5強的松龍4 45 5甲強龍甲強龍5 54 4氟羥強的松龍5 54 4倍他米松25250.750.75地塞米松地塞米松25250.750.75 糖皮質激素抗炎作用比較皮質激素皮質激素對對HPA HPA 軸的抑制作軸的抑制作用用HPA HPA 軸

3、抑制時間軸抑制時間( (天天) )氫化考的松1 11.25 1.25 1.501.50強的松4 41.25 1.25 1.501.50強的松龍4 41.25 1.25 1.501.50甲強龍甲強龍5 51.25 1.25 1.501.50氟羥強的松龍5 52.252.25倍他米松50503.253.25地塞米松地塞米松50502.752.75對HPA軸的抑制皮質激素皮質激素和肺部受體的親和力和肺部受體的親和力氫化考的松100強的松5強的松龍220甲強龍甲強龍1190氟羥強的松龍190貝他米松710地塞米松地塞米松540Baxter Rousseau - Human ftal lung 肺部受體

4、親和力肺部受體親和力 達峰時間達峰時間 (分分)肺部檢測到時肺部檢測到時間間 (分分)起效時間起效時間 (小時小時)氫化可的松606強的松甲強龍甲強龍 5201地塞米松60(磷酸鹽) 180(醋酸鹽) 180起效時間起效時間8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮質醇晝夜節(jié)律皮質醇晝夜節(jié)律隔天用美卓樂隔天用美卓樂 用地塞米松用地塞米松正常正常生物生物 18 - 36 h18 - 36 h生物生物 36 - 54 h36 - 54 h糖皮質激素鹽皮質激素活性氫化可的松2潑尼松2潑尼松龍1甲強龍0氟羥潑尼松龍0倍他米松0地塞米松0糖皮質激素水鈉

5、潴留作用糖皮質激素水鈉潴留作用潴鈉潴鈉 高血壓高血壓 水腫水腫 心衰心衰排鉀排鉀 肌無力肌無力 代謝性堿中毒代謝性堿中毒人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社藥理學藥理學第五版第五版 P.289糖皮質激素對糖代謝的影響糖皮質激素糖代謝（比值）氫化可的松1潑尼松3.5潑尼松龍4甲強龍5倍他米松3035地塞米松30地塞米松對糖代謝的影響是甲強龍的6倍人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社藥理學藥理學第五版第五版 P.289HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松氫化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3強的松龍強的松龍強的松強的松 O1120O

6、36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松地塞米松甲基強的松龍甲基強的松龍 CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F 糖皮質激素活性糖皮質激素活性 鹽皮質激素活性鹽皮質激素活性迅速起效迅速起效 抗炎活性抗炎活性無需肝臟轉化無需肝臟轉化而直接起效而直接起效對對HPAHPA軸抑制弱軸抑制弱 呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病-糖皮質激素糖皮質激素藥理作用藥理作用強強HPAHPA軸抑制作用軸抑制作用小小肺部受體親

7、和力肺部受體親和力高高肺部檢測起效肺部檢測起效快快1糖皮質激素多環(huán)節(jié)控制 非特異性氣道炎癥疾病激素治療的禁忌癥絕對 既往病史中或已知有對激素治療嚴重過敏反應全身性霉菌感染相對 糖尿病 不能控制的高血壓 結核 銀屑病精神病史 呼吸系統(tǒng)疾病激素的用藥方法u吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。u口服法：對水鹽代謝影響小的藥物，便于調節(jié)炎癥與免疫過程。u靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人和一些疾病的短期治療。18炎癥過程炎癥過程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細胞嗜酸性細胞浸潤平滑肌肥大及收縮水腫19正常細支氣管正常細支氣管阻塞細支氣管阻塞細支氣管粘液粘液血管血管粘液分泌

8、增加粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細支氣管剖面 哮喘 - 糖皮質激素治療作用機制 支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾?。簂 干擾花生四烯酸代謝l 減少白三烯和前列腺素的合成l 抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化l 抑制細胞因子的合成l 減少微血管滲漏l 增加細胞膜上2受體的合成正常人正常人哮喘哮喘糖皮質激素糖皮質激素結結構構細細胞胞。炎炎癥癥細細胞胞嗜酸性細胞嗜酸性細胞- -淋巴細胞淋巴細胞肥大細胞肥大細胞巨噬細胞巨噬細胞 樹突狀細胞樹突狀細胞上皮細胞上皮細胞內皮細胞內皮細胞氣道平滑肌氣道平滑肌腺體腺體 細胞因子介質細胞因子介質 滲漏滲漏 受體受體 腺體分泌腺體分泌 數量數量（

9、凋亡）（凋亡） 細胞因子細胞因子 數量數量 細胞因子細胞因子 數量數量 GC：最有效的抗變態(tài)反應炎癥藥物最有效的抗變態(tài)反應炎癥藥物糖皮質激素治療哮喘糖皮質激素治療哮喘急性發(fā)作期急性發(fā)作期臨床緩解期臨床緩解期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期l 抗白三烯類藥物l 口服長效2激動劑l 色甘酸鈉l 全身激素減量療法l 抗IgE抗體治療 l 速效吸入型2受體激動劑l 短效口服2受體激動劑l 抗膽堿能藥物l 全身性糖皮質激素 急性發(fā)作期吸入激素： 霧化溶液： 布地奈德霧化液 氣霧劑： 丙酸氟替卡松氣霧劑 干粉吸入劑：布地奈德干粉吸入劑吸入速效2受體激動劑糖皮質激素治療哮喘糖皮質激素治療哮喘哮喘急性發(fā)作期l 全身應用糖

10、皮質激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物l 早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后34 h即可顯示明顯的療效l 口服潑尼松l2 mg(kgd)l 重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松510 mg(kg次)，或甲潑尼龍12 mg(kg次)，根據病情可間隔48 h重復使用l 靜脈滴注氨茶堿l 腎上腺素l 機械通氣等選擇糖皮質激素的種類和劑型,考慮因素: 抗炎療效抗炎療效 起效、達峰時間起效、達峰時間 不良反應不良反應 藥物半衰期、維持時間藥物半衰期、維持時間 醫(yī)療費用醫(yī)療費用 糖皮質激素治療如何選擇q甲潑尼龍（甲強龍 ）q氫化可的松GINA推薦的全身性糖皮質激素甲強龍治療支氣管哮喘特點q達峰快，5分鐘

11、即達血漿峰值濃度q起效迅速，1小時即可發(fā)揮療效q鹽皮質激素作用弱qHPA抑制時間短，短期使用對腎上腺皮質功能無顯著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力減少哮喘的復發(fā)率、住院率、節(jié)約治療費用糖皮質激素治療哮喘糖皮質激素治療哮喘l地塞米松0.30.5mg/kgl布地奈德霧化吸入治療，0.51mg/次l強的松1mg/kg/次，46小時一次l緊急狀態(tài)靜滴甲基強的松龍，劑量為0.52mg/kgd糖皮質激素治療急性喉炎糖皮質激素治療急性喉炎毛細支氣管炎 嬰幼兒常見下呼吸道感染 主要病原RSV 癥狀：咳嗽、喘息 病理改變：75300m毛細支氣管，上皮細胞壞死、炎性水腫、分泌物增加，分泌物、壞生物、纖維素阻

12、塞氣道，支氣管周圍淋巴細胞浸潤毛細支氣管炎治療： 一般治療、對癥治療 保持氣道通暢 激素治療 布地奈德霧化吸入 靜點氫化可的松：46mg/kg/次 靜點甲強龍：2mg/kg/次肺炎支原體肺炎目前認為肺炎支原體感染除了它對機體細胞直接產生損害外，部分是由于過度的免疫反應GC通過特異的受體機制，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用，減少它們在炎癥部位的聚集和功能。有研究顯示小劑量GC短程應用于支原體肺炎可使大部分患兒體溫在24小時降至正常，臨床癥狀和肺部影象在幾天內改善。另一項研究總結大劑量甲基強的松龍沖擊治療抗生素無反應的支原體肺炎療效確切。n感染(如：腺病毒）n器官移植n吸入或攝入有毒物質 n自身免疫性疾病

13、和血管炎n宿主因素或環(huán)境因素 以上因素導致了細支氣管上皮細胞和上皮下結構的損傷和炎癥，及非正常修復是致病原因 閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎病因病因 臨床表現 咳嗽、喘息、呼吸困難 肺內聞及廣泛喘鳴音、濕羅音 肺功能：小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，舒張試驗多為陰性閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎病理改變 小氣道炎性細胞、肉芽組織和/或纖維組織阻塞和閉塞 狹窄性細支氣管炎和增殖性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎抗炎治療：糖皮質激素、小劑量紅霉素 早期治療可能能夠阻斷疾病的進程激素應用的劑量、療程和形式存在爭議閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎甲基強的松龍靜點:對喘息嚴重

14、者，急性期靜點，1-2mg/kg.次，1-4次/d，癥狀控制改口服30mg/(kg.d)（最大量1g/次）,連用3d,每月一次,連用3-6月口服甲強龍或潑尼松12 mg/（kgd），足量13月逐漸減量，總療程1年 聯合應用潑尼松口服和激素吸入治療，療程160月不等預后不良糖皮質激素治療閉塞性細支氣管炎閉塞性細支氣管炎特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH） 一種嚴重的甚至可能危及生命的疾病 肺泡出血 反復發(fā)作的咳嗽、咯血、氣促和貧血 發(fā)病機制不清楚特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）l急性出血期 臥床休息、吸氧等對癥治療 免疫抑制劑聯合激素 強的松龍2mg/kg/天 治療效果不

15、佳時，甲基強的松龍沖擊（30mg/kg/天，連續(xù)3天），或者環(huán)磷酰胺（23mg/kg/天）l硬式支氣管鏡去除呼吸道的血凝塊、機械通氣治療、體外膜肺特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH）l長期維持口服強的松1. 52 mg /kg/d，36月，部分可 能延長至12年吸入激素（布地奈德 ） 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（IPH） Wegener肉芽腫激素治療肉芽腫激素治療l首選環(huán)磷酰胺l激素輔助治療： 誘導期： 潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月； 病情重者甲潑尼龍沖擊，改潑尼松1mg/kg/d，根據病情逐漸減

16、量至維持劑量。 維持期：療程1-2年。 是以上下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎,腎小球腎炎和其他器官的血管炎為主要特征的全身系統(tǒng)性疾病 外源性過敏性肺泡炎外源性過敏性肺泡炎(過敏性肺炎過敏性肺炎)l過敏原暴露l干咳伴呼吸困難、發(fā)熱、乏力，肺內爆裂音、肺功能異常l影像學：彌漫性網狀或結節(jié)影l(fā)首先脫離或避免抗原接觸l糖皮質激素適應證：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者l潑尼松1-2 mg/d或甲潑尼龍沖擊，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。過敏性過敏性支氣管肺曲菌病支氣管肺曲菌病(ABPA)l煙曲霉過敏而引起的免疫性肺疾病 l低熱、喘息、氣道高反應性、咯血或咯痰l曲霉菌皮試陽性，血清總IgE增高，煙曲霉特異性IgE和IgG抗體增高過敏性過敏性支氣管肺曲菌病支氣管肺曲菌病(ABPA)l糖皮質激素：l潑尼松0.5mg/kg/d，12周，改為隔日一次，68周，以后每2周減510mg，直至停藥；l潑尼松龍0.75 mg/kg/d, ，6周，改為0.5mg/kg/d，6周，以后每6周減5mg，持續(xù)至少612月；l靜脈注射甲潑尼龍治療重癥ABPAl抗真菌(曲菌)藥物 粟粒型肺結核