術(shù)中喚醒麻醉下行語言區(qū) 及附近致癇灶切除術(shù)

1、福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院神經(jīng)外科福州總醫(yī)院四七六醫(yī)院神經(jīng)外科 黃紹寬黃紹寬 術(shù)中喚醒麻醉下行語言區(qū)術(shù)中喚醒麻醉下行語言區(qū) 及附近致癇灶切除術(shù)及附近致癇灶切除術(shù)癲癇發(fā)病率癲癇發(fā)病率癲癇是慢性腦部疾病突然發(fā)病，反復發(fā)作我國每年有45萬新癲癇病人發(fā)生總數(shù)約900萬人癲癇全國難治性癲癇患者至少在200萬以上 重要功能區(qū)（語言區(qū)）及其附近的手術(shù)仍是最富挑戰(zhàn)性的任務，關鍵是功能區(qū)的定位和保護。背背 景景語言功能區(qū)語言功能區(qū)其他手術(shù)方式 (一）腦立體定向毀損術(shù)（二）立體定向放射外科技術(shù)聽感覺性語言區(qū)語言運動區(qū)視覺性語言區(qū)顳葉底面語言區(qū)書寫中樞 語言運動區(qū)語言運動區(qū)位置：額下回后部，前界為中央溝前4-4.5，后界

2、為1.5-2.0cm，上界為外側(cè)裂上3.5，核心區(qū)域位于其后部。分區(qū)：Brodmann(44區(qū)）功能：說話表達，能分析、綜合與語言有關肌肉傳來的刺激，并需要與管理口唇、舌和喉肌的運動中樞的配合。臨床表現(xiàn)：患者能理解他人的語言，但不能用語言與人對話，構(gòu)音器官的活動并無障礙，有的能發(fā)音，但不能構(gòu)成語言。聽感覺性語言區(qū)聽感覺性語言區(qū)位置：顳上回后部分區(qū):Brodmann（22區(qū)）功能：聽話理解，調(diào)整自己的語言和理解別人的語言。臨床表現(xiàn)：聽覺正常，但不能聽懂別人和自己的話?；颊唠m有說話能力，但言語混亂而割裂，經(jīng)常是答非所問。視覺性語言區(qū)視覺性語言區(qū)位置：頂下小葉的角回分區(qū):Brodmann（39）功能

3、：閱讀理解，是聽覺和視覺信號的聯(lián)系、整合區(qū)。臨床表現(xiàn)：患者視覺雖無障礙，但對單子的信號意義完全不能理解。（Wernickes)前界位于中央溝及外側(cè)裂交點后約1cm，后界為交點后5.5-6.5cm，核心區(qū)域位于顳上回。顳葉底面語言區(qū)顳葉底面語言區(qū) 主要為梭形回，距顳極1-7.5cm，也包括顳下回、海馬旁回的一部分，本身長度不超過4mm。 高電流強度電刺激導致一過性的完全性失語，包括理解性及表達性語言功能，無視覺記憶及結(jié)構(gòu)性失用，低強度刺激僅出現(xiàn)命名障礙，書寫中樞書寫中樞位置：額中回后部分區(qū)：8區(qū)功能：書寫表達。寫出與聲音相當?shù)恼Z言符號（文字），再按腦內(nèi)語言生理過程所安排的次序和方式組合成詞和句。

4、臨床表現(xiàn)：患者雖能聽懂別人的話，也能看明白，但不能將這些寫出來表達，或?qū)懗龅淖志潆s亂無章。涉及語言區(qū)癲癇手術(shù)患者，均行顱內(nèi)電極埋置術(shù)，明確致癇病灶，行顱內(nèi)皮質(zhì)電極刺激后, 判斷致癇病灶位于語言區(qū)鄰近或重疊。 手術(shù)必須面對的問題手術(shù)必須面對的問題切除范圍大切除范圍大-引起功能障礙引起功能障礙切除范圍小切除范圍小-疾病不能控制疾病不能控制 目前成功通過皮質(zhì)電刺激測出語言分布只有50%左右,可以指導臨床較為精確地進行致癇灶切除術(shù);但語言功能區(qū)復雜,單一的電刺激可能無法完全模擬出切除的效果,同時存在皮層電刺激術(shù)的陰性和陽性刺激結(jié)果。 存在問題存在問題皮層電刺激術(shù)的陰性刺激結(jié)果皮層電刺激術(shù)的陰性刺激結(jié)果

5、 由于致癇病灶或致癇灶的影響,語言區(qū)可能已經(jīng)移位;埋置電極和大腦皮層接觸不好(尤其中間有少量出血);骨瓣小,語言區(qū)未能暴露;語言區(qū)可能位于腦溝內(nèi);刺激的電流選擇不合適;喚醒時患者配合差;在喚醒的過程中,患者可能出現(xiàn)焦躁不安、恐懼等情況導致監(jiān)測結(jié)果不準確,甚至影響手術(shù)的正常進行。術(shù)中喚醒狀態(tài)下行致癇灶切除術(shù)術(shù)中喚醒狀態(tài)下行致癇灶切除術(shù) 通過將多種定位法即解剖和功能定位技術(shù)相結(jié)合用于清醒狀態(tài)下的語言功能區(qū)手術(shù)，病人的主訴對手術(shù)范圍的選擇較為重要，才有可能實時掌握病變與腦功能區(qū)的變化關系。以最小的醫(yī)療創(chuàng)傷，達到理想的手術(shù)效果。u顱內(nèi)電極埋置u大腦皮層功能刺激定位u麻醉喚醒u術(shù)中電生理監(jiān)測u語言功能測

6、定顱內(nèi)電極埋置術(shù)后行顱內(nèi)電極埋置術(shù)后行 腦皮質(zhì)功能刺激定位腦皮質(zhì)功能刺激定位脈沖：雙相方波；脈寬0.3ms。 刺激串：頻率50HZ，脈沖間隔20ms。刺激方式：雙極刺激（遠隔部位非表達皮層的電極作為參考電極）刺激強度：從2mA開始，以1.0mA的速度逐級遞加電流強度，直至最大刺激強度或出現(xiàn)后放電。刺激持續(xù)時間：5秒 喚醒麻醉喚醒麻醉術(shù)前幫助患者做好充分的心理準備；無需頭架固定,所有病人取仰臥頭側(cè)位;喉罩插管;德巴金（術(shù)前）400800mg，0.375%羅哌卡因頭皮浸潤麻醉，1%利多卡因棉片將硬膜局麻10 min;喚醒病人,拔除喉罩，進行手術(shù)。手術(shù)狀態(tài)下重新插入喉罩，恢復全麻。手持式皮質(zhì)電刺激器

7、手持式皮質(zhì)電刺激器 以癲癇病理灶為中心向語言區(qū)刺激腦皮質(zhì),刺激參數(shù):雙向方波,時程1ms,頻率60Hz,刺激時間4s,電流強度從2mA起,1mA遞增。語言功能測定語言功能測定大聲閱讀句子;給測試中的圖片或簡單物體命名;用標記測試或口令測試聽覺理解;自發(fā)語言如數(shù)數(shù),背誦字母表或童謠。 手手 術(shù)術(shù) 行顱內(nèi)電極皮層電刺激，初步判斷致癇灶和語言區(qū)的關系，結(jié)合術(shù)中皮質(zhì)電刺激定位,進一步明確兩者之間的關系； 開始在清醒狀態(tài)下切除致癇灶,沿語言區(qū)周圍0.5以外的區(qū)域切除致癇病灶，實時觀察是否對語言功能是否有影響，如果致癇灶和語言區(qū)功能有重疊，要對語言區(qū)皮質(zhì)致癇灶進行低功率雙極電凝熱灼，最后行皮質(zhì)EEG檢查示

8、各種尖波、棘波消失為止。 病病 例例 陳XX，男，30歲，以“發(fā)作性四肢抽搐18年”入院，緣于18年前無明顯誘因出現(xiàn)人事不省，口吐白沫，持續(xù)時間約3分鐘，約2-3次/年，診斷“癲癇”，口服“丙戊酸鈉、卡馬西平、左乙拉西坦”等，癥狀控制不佳，后因疲勞過度、中暑或喝酒等誘因，逐漸出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐，胸悶不適，持續(xù)時間約5秒左右，由早起1-2次/月，逐漸發(fā)展至今約4-10次/月，偶伴人事不省，四肢抽搐，口吐白沫，兩眼上翻，持續(xù)時間約2-3分鐘，發(fā)作后感全身乏力，不能回憶發(fā)作過程。既往史：順產(chǎn)，無窒息及外傷等病史 。 查體：軀干及四肢皮膚可見多發(fā)白斑樣病變，余未見異常。影像學檢查影像學檢查惡心，嘔吐?？诮?/p>

9、先左偏，后頭右偏右手肌張力增高四肢強直陣攣 視視 頻頻 腦腦 電電 圖圖臨床癥狀表現(xiàn)臨床癥狀表現(xiàn)為左側(cè)側(cè)裂附為左側(cè)側(cè)裂附近來源可能近來源可能影像學檢查提示影像學檢查提示顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶病灶腦電圖提示左腦電圖提示左側(cè)額顳葉部多側(cè)額顳葉部多發(fā)棘波發(fā)放發(fā)棘波發(fā)放術(shù)前評估術(shù)前評估腦電圖提示左側(cè)額顳葉部多發(fā)棘波發(fā)放。 考慮病灶為左側(cè)側(cè)裂附近來源，不能排除島葉，并且左側(cè)額葉側(cè)裂附近有一病灶，需行顱內(nèi)電極埋置術(shù)明確病灶及語言區(qū)功能測定術(shù)后視頻腦電監(jiān)測及功能區(qū)定位術(shù)后視頻腦電監(jiān)測及功能區(qū)定位額葉顳葉發(fā)作區(qū)語言功能中斷側(cè)裂術(shù)中喚醒術(shù)中喚醒 顱內(nèi)電極監(jiān)測提示發(fā)病區(qū)和語言功能區(qū)毗鄰，為保證最大可能切除病灶同時不造成語言運動區(qū)損害，行術(shù)中喚醒。術(shù)后影像術(shù)后影像臨床療效臨床療效喚醒后5例病人的致癇灶得到最大程度切除, 2例出現(xiàn)一過性語言功能障礙；無手術(shù)并發(fā)癥,病人術(shù)后無痛苦回憶；術(shù)后隨訪期（1年）癲癇Engle 分級I級2例、II級 2例，III級 1例。總總 結(jié)結(jié)1、需要多學科密切配合，同時還需要病人很好的配合度；2、對一些高水平的神經(jīng)功能在術(shù)中不易評價；3、無創(chuàng)的神經(jīng)影像學快速發(fā)展，如能測試語言功能的腦磁圖和功能磁共振進一步發(fā)展，能夠和有創(chuàng)皮質(zhì)電刺激術(shù)形成互補，可以使臨床病人極大地受益。 每一起嚴重事故的背后，每一起嚴重