201X年全年護(hù)理不良事件匯總分析報(bào)告

1、精品郴州市第四人民醫(yī)院 2017 年護(hù)理不良事件匯總分析報(bào)告各臨床科室上報(bào)情況:月份例數(shù)事件類型意外拔管液體外滲給藥錯(cuò)誤跌倒壓瘡其他11222532209117231214214416322612531621101261846872221361081732336914312531010103 32 21 13 31 11110102 21 11 14 42 212101126合計(jì)19232231958159二、分析及改進(jìn)（一）各臨床科室上報(bào)情況及事件類型分布科室例數(shù)事件類型意外拔管液體外滲給藥錯(cuò)誤跌倒壓瘡其他神外科143317骨科83131CCU63111神內(nèi)科2223494肝膽外科312泌尿

2、科22產(chǎn)房211呼內(nèi)科1064感染科111145五官科71222中醫(yī)科10271ICU14815急診822211兒科7214康復(fù)科33腎內(nèi)科6141精品普外科6321腫瘤科121344婦科10118心內(nèi)科71132肛腸科6123放射科33產(chǎn)科71213供應(yīng)中心11手術(shù)至22華湘11門(mén)診11消化內(nèi)科312合計(jì)19232221955163跌倒 其他意外拔管液體外滲給藥錯(cuò)誤 核對(duì)錯(cuò)誤 壓瘡（二）不良事件類型及分布分析全年臨床科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件共192192 例，督查漏報(bào) 3 3 例（一例 2017.12017.1 腫瘤科輸血不良;例 2017.22017.2 兒科意外拔管、一例為肛腸科輸液不良

3、），位于前位的是：跌倒 5555 例、意外拔管 3232605040302010跌倒,55精品例、液體外滲 2222 例、給藥錯(cuò)誤 1919 例及核對(duì)錯(cuò)誤 1818 例，其中還發(fā)生一例醫(yī)療器械性壓瘡，手術(shù)室（三）主要事件原因分析及改進(jìn)1 1、全年跌倒 5555 例，主要發(fā)生在內(nèi)科系統(tǒng)，發(fā)生跌到患者年齡在65-8065-80 歲間，存在以下共同點(diǎn):85%85%由看護(hù)照顧；患者并發(fā)多種疾病，冠心病、高血壓、糖尿病等；跌到評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)患者；80%80%為反復(fù)在科室住院患者，依從性差。精品 45-5045-50 歲 50-5550-55 歲 55-55-旳歲 60-6560-65 65-265-2 歲

4、口 70-8070-80 80-9080-90 歲改進(jìn)措施：針對(duì)高危跌倒發(fā)生科室，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)向院部申請(qǐng)進(jìn)行衛(wèi)生間、開(kāi)水房的防滑處理?？剖易o(hù)士長(zhǎng)針對(duì)本科室跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)著力如何提高陪護(hù)人員管理能力，將跌倒后的嚴(yán)重并 發(fā)癥告知，將病案進(jìn)行警示，同時(shí)針對(duì)此類患者應(yīng)給予獨(dú)立警示標(biāo)識(shí)，如不可獨(dú)立成下床、 他需要 科室護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)本科室護(hù)士，針對(duì)該類患者應(yīng)指導(dǎo)培養(yǎng)床上排二便訓(xùn)練。2 2、意外拔管全年意外拔管 3232 例，外科病區(qū)術(shù)后拔管風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)生率也高，在進(jìn)行不良事件反饋調(diào)查中發(fā)現(xiàn) 主要以固定方式、宣教指導(dǎo)及有效溝通缺失為主，特別是氣管插管的脫出。TOTOTOTO 歲37%37%65-7022%22%

5、團(tuán)表國(guó)|改進(jìn)措施：護(hù)理部進(jìn)行相關(guān)管道護(hù)理管理培訓(xùn)。針對(duì)臨床科室拔管發(fā)生較高的科室進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)監(jiān)管?？剖疫M(jìn)行討論后，找出拔管根因，特別是 ICUICU 針對(duì)低年資完善相關(guān)?？乒艿赖墓芾碇敢?qiáng)化溝通技巧，在置管管理中，護(hù)理人員需要與患者、家屬及管床醫(yī)師進(jìn)行有效溝通，確保達(dá)到有效置管的治療意義。3 3、液體外滲全年液體外滲 2323 例，高危藥物外滲 1515 例，手術(shù)后交接發(fā)現(xiàn)外滲 2 2 例，日常巡查 6 6 例；其中外 滲面積 3c3cm m以內(nèi)的 1515 例，5cm5cm 以內(nèi)的 7 7 例,5cm,5cm 以上水泡及壞死發(fā)生 1 1 例。改進(jìn)措施：護(hù)理靜脈安全管理小組進(jìn)行相關(guān)安全輸液

6、護(hù)理管理培訓(xùn)。針對(duì)內(nèi)科發(fā)生率，要求盡量使用靜脈留置針。羅列出科室高危藥品培訓(xùn)學(xué)習(xí)，給予警示。4 4、核對(duì)錯(cuò)誤及給藥錯(cuò)誤全年核對(duì)錯(cuò)誤及給藥錯(cuò)誤共計(jì) 3737 例，所占比例達(dá)到 20%20%在 3737 例核對(duì)及給藥不良事件中，有精品胸展輕引流管6, 19%氣管導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管有效溝通缺失有效固定宣教指尋有效溝通缺失胃管，6, 1貓導(dǎo)尿亀 10. 31%氣管導(dǎo)管，1631%宣教拒導(dǎo)有釵固定吃!5隣精品未嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)操作流程，也有及時(shí)堵漏環(huán)節(jié)，錯(cuò)誤過(guò)程大多發(fā)生于低年資護(hù)理人員，發(fā)生環(huán) 節(jié)主要以肌注給藥、抽血環(huán)節(jié)、口服藥給予。針對(duì)核對(duì)錯(cuò)誤及給藥錯(cuò)誤進(jìn)行分析：改進(jìn)措施：護(hù)理部針對(duì)有發(fā)生核對(duì)不良的科室，要求科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)、正確給藥標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行查檢采樣。護(hù)士長(zhǎng)組織科室人員學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控組長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)管及督察。護(hù)理部進(jìn)行抽查考核。三、20182018 年護(hù)理不良事件管理目標(biāo)1 1、護(hù)理部認(rèn)真審閱每一份上報(bào)表，指導(dǎo)科室對(duì)不良事件管理，不要漏報(bào)瞞報(bào)。2 2、 護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)有針對(duì)性找出科室每一件護(hù)理不良發(fā)生的原因，有效制定改