病程記錄(后遺癥)

1、2013 年 6 月 27 日 18:00首次病程記錄患者趙圣金，男， 85歲，以“言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙3 年”為主訴入院。 （一）病史特點(diǎn)：1.老年患者，慢性病程。既往有“慢性膽囊炎”病史 13年 ，間斷治療。有“慢性結(jié)腸炎”病史6 年，間斷治療。2.3 年前， 患“左側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗塞” ，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，不能獨(dú)立行走，右手不能握物， 長期口服藥物預(yù)防腦血管病再發(fā)（藥 物名量不詳）?；颊邿o頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無視物不清及復(fù)視，無耳鳴、耳悶、聽力下降，無意識障礙及抽搐，為進(jìn)一步診治，今來我院，門診以“腦血管病”收入院。 3.查體：體溫

2、 ：36.0C,呼吸 ：20 次 /分，脈搏 :54 次/分，血壓 : 142/75mmHg 。精神差，被動(dòng)體位，檢查合作。鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率54 次 /分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾肋緣下未觸及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神 差，言語不清，智能檢查： 計(jì)算力、 記憶力、理解力及判斷力正常，定向力正常。 粗測雙眼視力、視野正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5m m , 對光反應(yīng)靈敏，雙眼球無凝視。兩側(cè)額紋正常，雙側(cè)鼻唇溝正常，示齒口角無偏斜，伸舌居中，無吞咽困難，輕度飲水嗆咳、聲音低微，左側(cè)上下肢肌力5 級，右側(cè)上下肢肌力

3、3 級，四肢肌張力、腱反射正常，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性 。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。4.輔助檢查：暫缺。（二）擬診討論：1 .初步診斷：（1）腦梗塞后遺癥；（）慢性 膽囊炎；（3）慢性結(jié)腸炎。2 .2診斷依據(jù)： （ 1 ）老年患者，慢性病程。以“言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙3 年”為主訴入院。（2）既往有“慢性膽囊炎”病史13年。有“慢性結(jié)腸炎”病史 6年。3 年前患“左側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，不能獨(dú)立行走，右手不能握物。（3）查體：言語不清，輕度飲水嗆咳，左側(cè)上下肢肌力5 級，

4、右 側(cè)上下肢肌力 3 級。3.鑒別診斷： （1）腦出血：無高顱壓癥狀，頭顱螺旋CT 檢查 可排除。（ 2）腦瘤，頭顱螺旋CT 檢查可排除。（三）診療計(jì)劃：1.低脂低鹽飲食。2.二級護(hù)理。3.完善檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂六項(xiàng)、肝功十五項(xiàng)、腎功四項(xiàng)、電解質(zhì)七項(xiàng)、心肌酶譜四項(xiàng)、心電圖等。4.抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、 活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用。5.加強(qiáng)對癥治療。密切觀察病情變化，及時(shí)診治。主治醫(yī)師：2013 年6 月28 日 09:00 科主任馮學(xué)中主治醫(yī)師查房記錄今晨科主任馮學(xué)中主治醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查房后分析： 1.老年患者，慢性病程。以

5、“言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙3 年”為主訴入院。 2.既往有“慢性膽囊炎”病史13 年。有“慢性結(jié) 腸炎”病史 6 年。 3 年前患“左側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，不能獨(dú)立行走，右手不能握物。3.查體：言語不清，輕度飲水嗆咳，左側(cè)上下肢肌力5 級，右側(cè)上下肢肌力 3級。目前患者診斷：1.腦梗塞后遺癥； 2.慢性膽囊炎；3.慢性結(jié)腸炎。治療上給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。 （科主任）主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：2013 年 6 月 29 日 09:00 董愛英副主任

6、醫(yī)師查房記錄今晨隨董愛英副主任醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：1.老年患者，慢性病程。以“言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙 3年”為主訴入院。2.既往有“慢性膽囊炎”病史 13 年。有“慢性結(jié)腸炎” 病史6 年。3 年前患“左側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、 飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，不能獨(dú)立行走，右手不能握物。3.查體：言語不 清，輕度飲水嗆咳，左側(cè)上下肢肌力5 級，右側(cè)上下肢肌力 3 級。目前患者診斷：1.腦梗塞后遺癥；2.慢性膽囊炎；3.慢性結(jié)腸炎。入院后查血常規(guī)、血脂六項(xiàng)、肝功十五項(xiàng)無明顯異常，尿常規(guī)、電解質(zhì)七項(xiàng)、腎功四項(xiàng)、心肌酶譜四

7、項(xiàng)均正常。治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：2013年 7月2日09:00mmHg今晨查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓：, 神志清，言語不清，輕度飲水嗆咳，心肺聽診正常，左側(cè)上下肢肌力132/845級，右側(cè)上下肢肌力 3 級，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿性， 布魯金斯基征陰性。 治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集、 調(diào)脂、改善循環(huán)、格征陰活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。主治醫(yī)師：2013 年 7 月 5 日 09:00董愛英副

8、主任醫(yī)師查房記錄今晨隨董愛英副主任醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓： 123/78mmHg , 神志清，言語不清，輕度飲水嗆咳，心肺聽診正常，左側(cè)上下肢肌力5 級，右側(cè)上下肢肌力 3級，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性， 布魯金斯基征陰性。治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2013年 7月 8 日 09:00 今晨查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓：126/80mmH g , 神志清，言語不清，輕度飲水嗆咳，心肺聽診正常，左側(cè)上下

9、肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力3 級，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑 、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。主治醫(yī)師： 2013年 7月 9日 12:00患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓：130/80mmHg ， 神志清 ，言語不清，輕度飲水嗆咳，心肺聽診正常，左側(cè)上下肢肌力5 級，右 側(cè)上下肢肌力3 級，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。患者要求出院，董愛英副主任醫(yī)師查房后同意出院，停醫(yī)囑。 主治醫(yī)師：2013年 7 月9 日 12

10、:00出院記錄患者：趙圣金性別：男 年齡： 85 歲 入院日期：2013 年 6月 27 日 17:20 出院日期： 2013 年 7 月 9 日 12:00 住院天數(shù)： 12 天入院情況：以“言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙3 年”為主訴入院。既往有“慢性膽囊炎”病史 13 年，間斷治療。有“慢性結(jié)腸炎”病史6年， 間斷治療。 3年前患“左側(cè)大腦半球多發(fā)性腦梗塞”，治療后遺留有言語不清、飲水嗆咳、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙， 不能獨(dú)立行走，右手不能握物。入院查體：體溫 : 36.0 C,呼吸 ：20次/分，脈搏:54次 分，血壓： 142/75mmHg。精神差，被動(dòng)體 位，檢查合作。鞏膜無黃染，雙

11、肺/呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率54次 分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。/肝脾肋緣下未觸及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語不清，智能檢查： 計(jì)算力、記憶力、理解力及判斷力正常，定向力正常。粗測雙眼視力、 視野正常， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm ,對光反應(yīng)靈敏，雙眼球無凝視。兩側(cè)額紋正 常，雙側(cè)鼻唇溝正常，示齒口角無偏斜， 伸舌居中，無吞咽困難，輕度飲水嗆咳、 聲音低微，左側(cè)上下肢肌力5 級，右側(cè)上下肢肌力 3 級，四肢肌張力、腱反射正常，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。腦膜刺激征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性

12、。輔助檢查：暫缺。入院診斷：1.腦梗塞后遺癥；2.慢性膽囊炎；3.慢性結(jié)腸炎。診療經(jīng)過：入院后給予穩(wěn)定血壓，抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥治療。出院時(shí)患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查體：血壓：130/80mmHg ，神志清，言語不清，輕度飲水嗆咳，心肺聽診正常，左側(cè)上下肢肌力5 級，右側(cè)上下肢肌力3 級，雙側(cè)病理征陰性， 腦膜刺激征： 頸軟，無抵抗，克匿格征陰性， 布魯金斯基征陰性。 患者要求出院。出院診斷： 1.腦梗塞后遺癥； 2.慢性膽囊炎； 3.慢性結(jié)腸炎。 出院醫(yī)囑：低脂低鹽飲食，口服藥物預(yù)防腦血管病再發(fā)，定期復(fù)診。患者王銀

13、根，男， 63 歲，以 “言語不清、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙 3 年”為主訴入院。 .查體：體溫 ： 36.5 °C，呼吸 ： 20 次/分，脈搏 :68 次 /分，血壓 ：130/80mmHg 。精神可，自動(dòng)體位，檢查合作。鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率54 次 /分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝脾肋緣下未觸及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語不清，智能檢查： 計(jì)算力、 記憶力、 理解力及判斷力正常，定向力正常。粗測雙眼視力、視野正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 2.5mm, 對光反應(yīng)靈敏，雙眼球無凝視。兩側(cè)額紋正常，雙側(cè)鼻唇溝正常

14、，示齒口角無偏斜，伸舌居中，無吞咽困難，輕度飲水嗆咳、聲音低微，左側(cè)上下肢肌力5級，右側(cè)上下肢肌力3 級，四肢肌張力、腱反射正常，全身深淺感覺、復(fù)合感覺正常，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。腦膜刺激 征：頸軟，無抵抗，克匿格征陰性，布魯金斯基征陰性。4.輔助檢查：暫缺。（二）擬診討論： 1.初步診斷：（ 1）腦梗塞后遺癥；（2）慢性結(jié)腸炎。（三）診療計(jì)劃：1.低脂低鹽飲食。 2.二級護(hù)理。3.完善檢查，心電圖等。4.抗血小板聚集、調(diào) 脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用。5.加強(qiáng)對癥治療。密切觀察病情變化，及時(shí)診治。主治醫(yī)師：李超今晨胡明言副主任醫(yī)師查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠差，大小便正常。查房后分析：患者診斷明確，治療上給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。上級醫(yī)師指示已執(zhí)行。主治醫(yī)師：李超今晨查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠尚可，大小便正常，未訴特殊不適，治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、活血化瘀、腦保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物應(yīng)用，加強(qiáng)對癥處理。主治醫(yī)師：李超今晨查房，患者病情穩(wěn)定，飲食、睡眠尚可，大小便正常。查體：血壓：120/80 mmHg ，神志清，言語不清，心肺聽診正常，左側(cè)上下肢肌力5 級，右側(cè)上下肢肌力3