空氣凈化工程專業(yè)承包企業(yè)能力評(píng)定申請(qǐng)表

1、空氣凈化工程專業(yè)承包企業(yè)能力評(píng)定申請(qǐng)表申報(bào)單位：申報(bào)日期：年（公章）月日填表須知一、本表適用于空氣凈化工程專業(yè)承包企業(yè)申請(qǐng)能力評(píng)定及核定、換證、增項(xiàng)、升級(jí)和資質(zhì)延續(xù)。二、本表要求用計(jì)算機(jī)打印，不得涂改。手工填寫表格和簽字請(qǐng)使用黑色或藍(lán)黑色鋼筆、毛筆或簽字筆，請(qǐng)勿使用圓珠筆。三、本表由企業(yè)填寫。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除萬元、保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、本表中帶的位置，用選擇填寫。六、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4（210×297）型紙。七、本表須附有關(guān)附件材料。企業(yè)應(yīng)如實(shí)提交有關(guān)材料，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。有關(guān)附件材料工程業(yè)績(jī)材料按時(shí)間先后

2、順序填寫，遇有與前述工程項(xiàng)目有重合情況，需在前述表格中最后一行注明，在對(duì)應(yīng)證明材料表格中還需填寫并注明，提交附件材料時(shí)無需重復(fù)提交，有關(guān)附件材料按“綜合資料、人員材料、工程業(yè)績(jī)資料”的順序分冊(cè)裝訂，表格不夠可加頁。更詳細(xì)信息參見“空氣凈化工程專業(yè)承包企業(yè)能力評(píng)定實(shí)施辦法”第九、十條。指定代表或者共同委托代理人的證明申 請(qǐng) 人 ：（企業(yè)名稱加蓋公章）指定代表或者委托代理人：委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、辦理（企業(yè)名稱）關(guān)于空氣凈化工程專業(yè)承包企業(yè)能力評(píng)定的申請(qǐng)變更晉級(jí)備案補(bǔ)辦手續(xù)。2 、同意不同意核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；3、同意不同意修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤；4、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)

3、誤；5、同意不同意領(lǐng)取評(píng)定證書和有關(guān)文書。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日簽字：指定代表或委托代理人固定電話：或者經(jīng)辦人信息移動(dòng)電話：（指定代表或委托代理人、具體經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件粘貼處）（申請(qǐng)人蓋章或簽字）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱省（自治區(qū)、直轄市）（市、州、盟）（區(qū)、市、旗）企業(yè)注冊(cè)地址（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）郵政編碼（村）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）企業(yè)詳細(xì)地址街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號(hào)郵政編碼（村）營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)企業(yè)類型聯(lián)系電話企業(yè)網(wǎng)址法 定 代表 人企業(yè)經(jīng)理技 術(shù) 負(fù)責(zé) 人發(fā)生重大質(zhì)量安全事故建立時(shí)間年月日傳真電子信箱職務(wù)職稱聯(lián)系電話職務(wù)職稱聯(lián)

4、系電話職務(wù)職稱聯(lián)系電話發(fā)生次經(jīng)濟(jì)損失萬元死亡人重傷人從業(yè)人員年末人數(shù)人；年末離退休人員人企從業(yè)人員年平均人數(shù)人；其中：管理人員人有中專以上學(xué)歷人工程技術(shù)人員總數(shù)人業(yè)工程有職稱人員人其中：中級(jí)職稱人從技術(shù)其中：中級(jí)職稱人高級(jí)職稱人業(yè)人員高級(jí)職稱人聘用退休技術(shù)人員人人總數(shù)人員持施工員人，其中持證上崗人注 潔凈環(huán)境工程師人狀證冊(cè) 一級(jí)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）人質(zhì)檢員人，其中持證上崗人況上人 二級(jí)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）人預(yù)算員人，其中持證上崗人崗其他注冊(cè)人員人注冊(cè)資本萬元實(shí)收資本萬元資產(chǎn)總額萬元國有資本萬元企固定資產(chǎn)萬元法人資本萬元業(yè)流動(dòng)資產(chǎn)萬元個(gè)人資本萬元財(cái)負(fù)債總額萬元港澳臺(tái)商資本萬元?jiǎng)?wù)凈資產(chǎn)萬元外商資本萬元

5、生企業(yè)總收入萬元建筑業(yè)增加值萬元產(chǎn)建筑業(yè)總產(chǎn)值萬元固定資產(chǎn)年折舊額萬元經(jīng)利潤總額萬元?jiǎng)趧?dòng)者報(bào)酬萬元營所得稅萬元生產(chǎn)稅凈額萬元狀凈利潤萬元營業(yè)利潤萬元況凈資產(chǎn)收益率% 建筑業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)率萬元/人生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)原值萬元資產(chǎn)負(fù)債率%生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)凈值萬元資本保值增值率%近三年工程結(jié)算收入年年年萬元萬元萬元近三年上繳建筑業(yè)營業(yè)稅年年年萬元萬元萬元銀行授信額度年年年萬元萬元萬元設(shè)機(jī)械設(shè)備總臺(tái)數(shù)臺(tái)（件）機(jī)械設(shè)備總功率千瓦機(jī)械設(shè)備原值萬元機(jī)械設(shè)備凈值萬元備動(dòng)力裝備率千瓦/人技術(shù)裝備率萬元/人注： 1. 企業(yè)財(cái)務(wù)狀況以企業(yè)最新年度統(tǒng)計(jì)以結(jié)算數(shù)據(jù)為準(zhǔn)；2. 企業(yè)類型按工商營業(yè)執(zhí)照相關(guān)內(nèi)容填寫；3. 本表所

6、有數(shù)據(jù)項(xiàng)不得有空項(xiàng)，如無數(shù)據(jù)填寫，應(yīng)該在數(shù)據(jù)項(xiàng)填空處用“無”表示。二、資質(zhì)類別：指標(biāo)序考核指標(biāo)審查審查達(dá)標(biāo)情況類號(hào)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定值別1注冊(cè)資本金綜 2凈資產(chǎn)合 3每年度潔凈工程結(jié)算收入指 4機(jī)械設(shè)備標(biāo) 5質(zhì)量檢測(cè)設(shè)備6 其他申請(qǐng)條件（是否越級(jí)申請(qǐng)等）總工程師總會(huì)計(jì)師7總造價(jià)師潔凈環(huán)境工程師人員指 8標(biāo)9業(yè)績(jī)指10標(biāo)11誠信12記錄 131415一級(jí)注冊(cè)建造師二級(jí)暖通空調(diào)注冊(cè)公用設(shè)給水排水備工程師動(dòng)力有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員高級(jí)職稱的工程技術(shù)人員數(shù)量中級(jí)職稱的工程技術(shù)人員數(shù)量代表工程代表工程 1業(yè)績(jī)潔凈代表工程 2度質(zhì)量綜代表工程 3合評(píng)定串通招標(biāo)、行賄、無施工許可證開工、轉(zhuǎn)包或違法分包發(fā)生質(zhì)量

7、事故、瞞報(bào)質(zhì)量事故、違反技術(shù)規(guī)程或未履行保修義務(wù)發(fā)生安全事故、瞞報(bào)安全事故、違反安全生產(chǎn)規(guī)程、無證上崗?fù)扛?、偽造資質(zhì)證書行為其他違反法律、法規(guī)行為核對(duì)人復(fù)印件與原件核對(duì)一致是否簽字（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日三、企業(yè)經(jīng)理簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時(shí)何校何專業(yè)相片畢業(yè)工程管理資歷年固話手機(jī)由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月年月至年月年月至年月工年月至年月作年月至年月簡(jiǎn)年月至年月歷年月至年月年月至年月年月至年月獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況獎(jiǎng)懲情況本人簽字：年月日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫。四、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)資格

8、何時(shí)何校何專業(yè)畢相片最高學(xué)歷業(yè)潔凈工程管理年電話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡(jiǎn)歷獲獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況獎(jiǎng)懲情況主持完成過潔凈（技術(shù)）工程項(xiàng)目情況介紹。1、項(xiàng)目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名證明人聯(lián)系電話2、項(xiàng)目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名證明人聯(lián)系電話本人簽字：年月日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別出生年月職務(wù)職稱相片執(zhí)業(yè)資格何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)最高學(xué)歷管理資歷年電 話由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月工年月至年月作年月至年月簡(jiǎn)歷獎(jiǎng)勵(lì)情況處罰情況本人簽字：年月日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開始連續(xù)填寫

9、。六、企業(yè)有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單序號(hào)姓名學(xué)歷證書名稱職稱身份證號(hào)碼畢業(yè)時(shí)間 / 院校專業(yè)七、企業(yè)注冊(cè)建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）名單序姓名身份證號(hào)碼專業(yè)級(jí)別證書編號(hào)號(hào)八、企業(yè)潔凈環(huán)境工程師名單序姓名身份證號(hào)碼專業(yè)級(jí)別證書編號(hào)號(hào)序號(hào)設(shè)備及儀器名稱型號(hào) / 產(chǎn)地 / 出廠日期數(shù)量功率價(jià)值 ( 萬元 )自有( 臺(tái) )( 千瓦)原值凈值或租賃九、企業(yè)自有的主要機(jī)械設(shè)備、潔凈室檢測(cè)儀器序工程名稱工程工程規(guī)模開、竣工類別時(shí)間質(zhì)量合同結(jié)算價(jià)格技術(shù)單位數(shù)量?jī)r(jià)（萬元）指標(biāo)( 萬元)十、近三年，企業(yè)累計(jì)合同額不低于對(duì)應(yīng)申請(qǐng)資質(zhì)類別標(biāo)準(zhǔn)證明材料(注：按時(shí)間先后順序填寫，開、竣工時(shí)間請(qǐng)注明年份，附件材料中工程業(yè)績(jī)材

10、料按填表順序裝訂。此表不夠可加頁 )十一、近三年企業(yè)獨(dú)立承擔(dān)過不低于申請(qǐng)資質(zhì)類別所對(duì)應(yīng)單項(xiàng)合同額標(biāo)準(zhǔn)證明材料工程規(guī)模序工程合同結(jié)算價(jià)格開、竣工質(zhì)量技術(shù)價(jià)（萬元）評(píng)定工程名稱數(shù)量時(shí)間號(hào)類別單位( 萬結(jié)果指標(biāo)元)十二、企業(yè)承擔(dān)過不低于申請(qǐng)資質(zhì)類別所對(duì)應(yīng)潔凈度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證明材料工程規(guī)模序工程合同結(jié)算價(jià)格開、竣工質(zhì)量技術(shù)評(píng)定工程名稱價(jià)（萬元）時(shí)間號(hào)類別單位數(shù)量結(jié)果指標(biāo)( 萬元)十三、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人主持完成單項(xiàng)合同額不低于所申請(qǐng)資質(zhì)類別對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)證明材料工程規(guī)模序工程合同結(jié)算價(jià)格開、竣工質(zhì)量評(píng)定工程名稱技術(shù)價(jià)（萬元）類別數(shù)量時(shí)間號(hào)單位( 萬結(jié)果指標(biāo)元)十四、企業(yè)代表工程情況工程名稱工程地址合同編號(hào)工程簡(jiǎn)介工

11、程規(guī)模項(xiàng)合同價(jià)目工程承包方式之施工組織一方式開工時(shí)間計(jì)劃工期質(zhì)量評(píng)定建設(shè)單位驗(yàn)收單位施工許可證號(hào)或開工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量結(jié)算價(jià)施工總承包專業(yè)施工承包工程總承包其他（需說明）：自行施工專業(yè)分包勞務(wù)分包竣工時(shí)間實(shí)際工期延誤原因安 全獲獎(jiǎng)情況評(píng) 價(jià)聯(lián)系聯(lián)系人電話聯(lián)系聯(lián)系人電話其他說明：工程名稱工程地址合同編號(hào)工程簡(jiǎn)介工程規(guī)模項(xiàng)合同價(jià)目工程承包方式之施工組織二方式開工時(shí)間計(jì)劃工期質(zhì)量評(píng)定建設(shè)單位驗(yàn)收單位施工許可證號(hào)或開工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量結(jié)算價(jià)施工總承包專業(yè)施工承包工程總承包其他（需說明）：自行施工專業(yè)分包勞務(wù)分包竣工時(shí)間實(shí)際工期延誤原因安 全獲獎(jiǎng)情況評(píng) 價(jià)聯(lián)系聯(lián)系人電話聯(lián)系聯(lián)系人電話其他說明：工程名稱工程地址合同編號(hào)工程簡(jiǎn)介工程規(guī)模項(xiàng)合同價(jià)目工程承包方式之施工組織三方式開工時(shí)間計(jì)劃工期質(zhì)量評(píng)定建設(shè)單位驗(yàn)收單位施工許可證號(hào)或開工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)工程類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量結(jié)算價(jià)施工總承包專業(yè)施工承包工程總承包其他（需說明）：自行施工專業(yè)分包勞務(wù)分包竣工時(shí)間實(shí)際工期延誤原因安 全獲獎(jiǎng)情況評(píng) 價(jià)聯(lián)系聯(lián)系人電話聯(lián)系聯(lián)系人電話其他說明：十五、企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明：本