泌尿系統(tǒng)病例討論學生

1、泌尿系統(tǒng)病例討論病例1張XX,女性，26歲。主訴：反復性尿頻、尿急、尿痛 1個月?，F病史：1個月前無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不 適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當地醫(yī)院就診，化驗尿白細胞高，鏡下 血尿，診為尿路感染”服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀 好轉。5天前患者不明原因再次出現尿頻、 排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。 病程中無浮腫及少尿。既往史：無結核病史及結核接觸史，無藥物過敏史。體格檢查：Bp 120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸 音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點壓痛（-），雙下 肢無水腫。輔助檢查：尿常規(guī) 尿蛋白-,尿

2、潛血2+, WBC 3040個/HP,細菌 計數167個/HP;血常規(guī)及便常規(guī)正常。問題1該病例有哪些臨床特點？有鏡下血尿，尿白細胞高，病情反復問題2為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？結核病史及結核接觸史清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗腎功能雙腎彩超問題 3 下尿路感染的診斷標準是什么？正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中 46小時以上）細菌定量 培養(yǎng)，菌落數105/mL.清潔離心中段尿沉渣白細胞數10/HP，有 尿路感染癥狀。 具備上、兩項可以確診。問題 4 本病需與哪些疾病相鑒別？急性腎盂腎炎膀胱腫瘤、腎腫瘤泌尿系結核尿道綜合征問題 5 留尿培養(yǎng)標本有哪些要求？清潔中段尿（要求尿停留在膀胱

3、中 46小時以上）問題 6 本例內科治療措施有哪些？ 一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增加促進細菌及炎性滲出 物從尿液中排出。 抗感染治療病例 2肉眼血尿、水腫、乏力董XX,女性，57歲。主訴：發(fā)現肉眼血尿 29 年，間斷水腫 10 余年，乏力 2個月。 現病史：緣于 29 年前“感冒”后出現肉眼血尿,為全程肉眼血尿,伴 有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫 39C,就診于 九臺 鎮(zhèn)醫(yī)院 ”,化驗尿蛋白 2+、紅細胞及白細胞高,診斷為 “腎炎”,予以青霉 素等藥物治療后上述癥狀消失,復查尿常規(guī)仍尿蛋白 2+ ,此后多次復查 尿蛋白 2+ ,有時潛血陽性。 10 多年前開始間斷出現

4、雙下肢水腫, 診斷為 “慢 性腎小球腎炎 ”,間斷用中藥治療。 20 個月前下肢水腫加重,并出現眼瞼 水腫,就診于 “汽車廠職工醫(yī)院 ”,測血壓 170/100mmHg, 化驗尿蛋白 2+ 、 血肌酐超過200卩mol/L,予以降壓、排毒、對癥治療1個月，病情好轉， 復查腎功能指標無明顯變化。 2 個月前開始出現乏力,有時惡心,復查血 肌酐860卩md/L,為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史：身體健康。體格檢查：T 36.7 °C, P 60 次/分, R16 次/分，Bp 190/100mmHg。 中度貧血貌,眼瞼無水腫,雙肺未聞及干濕音,心率 60 次/分,律整,

5、腹 軟,無壓痛,肝脾未觸及,各輸尿管點無壓痛,雙腎區(qū)叩痛陽性,雙下肢 輕度可凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī) WBC 6.0X 109/L、 RBC 2.56X1012/L、 HGB 83g/L、 PLT 177.0 X09/L;尿常規(guī) PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF ;腎功能 CRE 860卩 mol/L、BUN25.1mmol/L、UA 680.6 卩 mol/L CO2CP 15.5mmol/L ;血鈣 2.08mmol/L。問題1該病例有哪些臨床特點？病程長、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現。

6、問題2為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？高血壓病史，藥物過敏史胸片心電圖腎彩超肝功能問題3結合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據是什么？原發(fā)病診斷及依據是什么？需與哪些疾病鑒別？慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期病程長、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現復查血肌酐 860卩mol/L問題4慢性腎衰的分期如何？問題5腎性貧血的原因應考慮哪些？紅細胞生成素缺乏或產生相對不足紅細胞生長抑制因子紅細胞壽命縮短？鐵和葉酸缺乏失血鋁中毒問題6本病例的治療措施有哪些？ 針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治療。 避免或去除疾病加重

7、的因素如及時有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。 營養(yǎng)治療蛋白的攝入量 0.60.8g/ ( kg d)，如有條件可在低蛋白飲食基礎上同時補充適量的 必需氨基酸或/和a -酮酸，以優(yōu)質蛋白為主， 磷攝入量v 600800mg/d,熱量攝入量3035kcal/(kg d)。e. 藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療; 防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導瀉療法。 替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應考慮替代治療，如打算血液透析暫 時不同意透析可先行動靜脈內痿手術為透析做準備。案例短評：通過本病例

8、可以掌握慢性腎衰的診斷流程。病例3黃XX,女性，67歲。主訴：尿中泡沫增多、水腫1個月?，F病史：1月來無明顯誘因出現尿中泡沫增多， 伴水腫，雙下肢為著, 眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血 尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L ;甘油三酯 1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇 0.87mmol/L ;泌尿系B超未見異常?；颊?個月前檢查尿常規(guī)正常。既往史：身體健康。體格檢查：Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結未觸及腫大，眼

9、瞼輕 度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性， 雙下肢中度水腫。問題1該病例有哪些臨床特點？問題2為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？問題3結合該病例特點，該患者應考慮為何??？診斷依據是什么？需與哪些疾病進行鑒別診斷？問題4腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？病例4發(fā)熱、皮疹、少尿王XX,男性，72歲。主訴：發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天?，F病史：12天前因膽囊炎發(fā)作在當地醫(yī)院靜點頭孢曲松（具體用量不 詳）。于用藥第3天開始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟 粒大小紅色皮疹，伴有四肢關節(jié)及腰背部疼痛，經抗過敏治療（具體不詳） 后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺

10、。入院前3天開始出現眼瞼水腫及肉眼血 尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示 RBC 3+ , PRO 3+，以腎炎”收入院。既往史：膽囊結石病史6年。無肝炎、結核病史及其接觸史。體格檢查：Bp 140/80mmHg , T 37.7 C, P 89 次/分，R 21 次/分。 神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡， 無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率 89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。 腹平軟，莫非氏征陰性，雙側上、中輸尿管點壓痛陰性，雙側腎區(qū)叩擊痛 陽性。雙下肢凹陷性水腫輔助檢查：尿常規(guī)：白細胞24/HP ,紅細胞滿視野/HP，蛋白（+）, 比重

11、 1.012。血常規(guī)：WBC 17.6X 109/L, N0.797 , E 12.3% , Hb 115g/L。 血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0 卩 mol/L , UA 855卩 mol/L , GLU（空腹）5.79mmol/L。血離子、免疫球蛋白、補體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎 12.3 cm X5.6 cm >5.2cm，右腎 12.1 cm X5.3 cm X5.1cm ; 膽囊結石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見 18個腎小球，腎小球體積稍大，未 見明顯病變；腎間質可見較多的淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、 單核細胞浸潤；部分腎小管上

12、皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯 變窄，間質纖維輕度增生。問題1本病例的特點是什么？問題2本病例的主要診斷思路是什么？問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現如何？問題4急性過敏性間質性腎炎的常見臨床表現有哪些？ 問題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？病例5腰痛、血尿、蛋白尿李XX,男性，27歲。主訴：腰痛、血尿3周?，F病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水 腫，血壓正常?；災虺Ｒ?guī)：蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉 素治療10天，尿色一度好轉。隨后出現惡心、嘔吐、納差，再次血尿， 尿量明顯減少，血壓升高至 150160/100mmHg，出現上眼瞼水腫

13、，血 肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血，體重下降5kg。既往史：平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查：T 36.2 C, Bp 150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺 無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白2+，紅細胞滿視野；血色素99g/L ;血沉42mm/h ;血肌酐 721 卩 mol/L,尿素氮 35.46mmol/L，抗 GBM 抗體 150%(正 常值16%)。腎臟B超左腎14cmx 6.3cmX5.2cm，右腎13.8cm X6.2cm X5.1cm。腎活檢病理免疫熒光lgG+,C3+呈線條樣沿腎 小球毛細血管袢(GCW)沉積。光鏡可見44個腎

14、小球，腎小球毛細血管嚴 重破壞，33個腎小球有細胞性新月體形成，11個腎小球有細胞纖維性新 月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質灶狀淋巴和單核細胞浸潤，小動脈無明顯 病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細血管基底膜大部 分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細胞增生，形成細胞性新月 體。診斷為急進性腎小球腎炎(RPCN)I型。入院后漸無尿，予血透3次/周，血漿置換14次(2000ml血漿/次), 給予甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml,腎功能未能恢復，維持性血透。問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎?問題2本病例為什么應考慮急進性腎炎（RPGN ?問題3診斷為急

15、性腎炎”后出現腎功能惡化，進一步應怎樣進行診治？問題4原發(fā)性急進性腎炎的臨床特點及診斷要點是什么？病例6浮腫、蛋白尿、少尿錢XX,男性，56歲。主訴：發(fā)現血糖高10余年，間斷水腫1年，尿少1個月?，F病史：10年前體檢時發(fā)現血糖高，診斷為 “型糖尿病”不規(guī)律口 服消渴丸、優(yōu)降糖”等降糖藥，平時血糖控制不理想，空腹血糖在810mmol/L。1年前不明原因出現雙下肢浮腫，初起僅在腳踝部，午后或活 動后加重，且發(fā)現尿中泡沫增多，且久而不散，遂于縣醫(yī)院就醫(yī)。當時測 血壓正常，尿常規(guī)示蛋白3+，紅細胞02/HP，尿糖2+;血糖7.9mmol/L , 尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，診斷為“型

16、糖尿病、糖尿病腎病”繼 續(xù)口服降糖藥，血糖控制在 6.4mmol/L，但尿檢無明顯改善，且浮腫逐漸 加重。近1個月來患者加用 中藥偏方”出現少尿，復診腎功能減退，血 肌酐上升至156卩mol/L為系統(tǒng)診治入我科。既往史：及家族史有30余年吸煙史，1530支/日。有肥胖家族史， 其母因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為糖尿病”體格檢查：Bp 120/75mmHg , T 37 C, P 80 次/分，R 20 次/分。全 身皮膚黏膜未見破潰、皮疹及黃染。未觸及淺表淋巴結。雙眼瞼輕度浮腫， 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心界無擴大，心率84次/分，節(jié)律規(guī)整， 未聞及雜音。肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腹部移動性濁性(+)。雙下 肢重度凹陷性浮腫。輔助檢查：24小時蛋白定量4.76g，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿輕 鏈(-)。血常規(guī)Hb 97g/L。血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L ;空腹血 糖 6.8mmol