肋骨骨折的外科治療

1、Company LOGO肋骨骨折的臨床診療肋骨骨折的臨床診療江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心胸外科江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心胸外科 李航李航COMPANYLOGOCompany LogoContents概述1病理生理學(xué)2診斷思路3治療措施4COMPANYLOGOCompany Logo1. 概概 述述u 肋骨骨折是和平時期最常肋骨骨折是和平時期最常見的胸外傷，由于解剖學(xué)見的胸外傷，由于解剖學(xué)緣故，第緣故，第4-9肋最易發(fā)生，肋最易發(fā)生，骨折部位常發(fā)生在骨折部位常發(fā)生在肋骨角肋骨角。多以多以閉合性骨折閉合性骨折為主，大為主，大約占胸外科急診病例的約占胸外科急診病例的45-50%。u胸部局限性胸部局限性直接暴力

2、直接暴力所引所引起的肋骨骨折，斷端向起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)內(nèi)側(cè)移位側(cè)移位，可刺破肋間血管、，可刺破肋間血管、胸膜和肺，引起胸膜和肺，引起血?dú)庑匮獨(dú)庑?。u間接暴力間接暴力（前后擠壓），（前后擠壓），骨折多發(fā)生在肋骨中段，骨折多發(fā)生在肋骨中段，斷端向斷端向外側(cè)移位外側(cè)移位，刺傷胸，刺傷胸壁軟組織，引起壁軟組織，引起胸壁血腫胸壁血腫。COMPANYLOGOCompany Logo1-1. 分類分類 骨折肋骨的根數(shù)骨折肋骨的根數(shù)單根單處肋骨骨折單根單處肋骨骨折 多根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多處肋骨骨折多根多處肋骨骨折 是否伴有并發(fā)癥是否伴有并發(fā)癥 單純肋骨骨折單純肋骨骨折 肋骨骨折合并血?dú)庑乩吖枪钦酆?/p>

3、并血?dú)庑?浮動胸壁浮動胸壁 （連枷胸）（連枷胸）COMPANYLOGOCompany Logo1-1. 相關(guān)定義相關(guān)定義u 單純性肋骨骨折：單純性肋骨骨折：1-2根根肋骨骨折，并且每根肋骨肋骨骨折，并且每根肋骨僅僅1處處斷裂，不合并有氣、斷裂，不合并有氣、血胸。血胸。u多根（多發(fā)性）肋骨骨折：多根（多發(fā)性）肋骨骨折：2根以上根以上肋骨骨折。肋骨骨折。u連枷胸：肋骨骨折最嚴(yán)重連枷胸：肋骨骨折最嚴(yán)重的形式。損傷肋骨的形式。損傷肋骨3根根并且每根肋骨有并且每根肋骨有2處以上處以上的骨折。易形成的骨折。易形成浮動胸壁浮動胸壁。在胸腔負(fù)壓存在的情況下在胸腔負(fù)壓存在的情況下出現(xiàn)出現(xiàn)反常呼吸反常呼吸。對肺的

4、氣。對肺的氣體交換及循環(huán)的影響極大。體交換及循環(huán)的影響極大。必須立即處理。必須立即處理。COMPANYLOGOCompany Logo2.病理生理學(xué)病理生理學(xué)疼痛引起呼吸抑制疼痛引起呼吸抑制可造成心肌損傷和冠狀動脈痙攣可造成心肌損傷和冠狀動脈痙攣肺挫傷肺挫傷降低呼吸效率降低呼吸效率 增加呼吸做功增加呼吸做功加大氧耗加大氧耗合并血?dú)庑睾喜⒀獨(dú)庑貕浩确谓M織壓迫肺組織進(jìn)一步影響循環(huán)進(jìn)一步影響循環(huán)抑制支氣管纖毛運(yùn)動抑制支氣管纖毛運(yùn)動致分泌物及痰液潴留，影響肺通氣致分泌物及痰液潴留，影響肺通氣連枷胸COMPANYLOGOCompany Logo3.診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)有明確的外傷史，患者往往主訴有確切的胸痛

5、部位。陽性體征：胸壁有傷口或淤血、胸壁有壓痛點(diǎn)、胸廓變形、胸壁反常呼吸運(yùn)動、傷側(cè)呼吸運(yùn)動受限、氣管移位、胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)陽性。1.X線胸部平片 2.超聲波檢查（下胸背部外傷有7-11肋骨折的患者）COMPANYLOGOCompany Logo3-1.鑒別診斷鑒別診斷胸壁軟組織胸壁軟組織挫傷挫傷肝脾破裂肝脾破裂腎挫傷腎挫傷破裂破裂胸部帶狀胸部帶狀皰疹皰疹胸痛程度胸痛程度與呼吸深淺與呼吸深淺咳嗽關(guān)系不咳嗽關(guān)系不很密切，很密切，X線胸片、胸線胸片、胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)廓擠壓實(shí)驗(yàn)陰性。陰性。明顯失血明顯失血和腹部體征和腹部體征（上腹部（上腹部壓痛、腹膜壓痛、腹膜刺激征、移刺激征、移動性濁音陽動性濁音陽性。性。可有

6、肉眼血可有肉眼血尿，超聲波尿，超聲波檢查可明確檢查可明確診斷。診斷。劇烈胸痛，劇烈胸痛，但無明確胸但無明確胸部壓痛點(diǎn)，部壓痛點(diǎn)，胸痛輕重與胸痛輕重與呼吸深淺無呼吸深淺無關(guān)，無胸外關(guān)，無胸外傷史。傷史。COMPANYLOGOCompany Logo4. 治療措施治療措施一般治療一般治療吸氧和鎮(zhèn)痛是首先應(yīng)采取的最簡單而有效的治療措施。 重癥患者應(yīng)立刻建立1-2根靜脈輸液通道。 如傷口污染的開放性肋骨骨折，應(yīng)預(yù)防性地應(yīng)用廣譜抗生素、TAT等。 特殊治療特殊治療封閉胸壁創(chuàng)口BiPAP、氣管插管輔助機(jī)械通氣。肋間神經(jīng)封閉。鼓勵深呼吸、咳嗽排痰胸部理療 胸壁外固定術(shù) 外科治療外科治療胸壁內(nèi)固定術(shù)（PEEP

7、機(jī)械通氣）胸壁缺損修補(bǔ)術(shù)胸腔閉式引流術(shù)COMPANYLOGOCompany Logo4-1. 肋間神經(jīng)封閉肋間神經(jīng)封閉 用用0.5或或1普魯卡因普魯卡因5ml注射于脊柱旁注射于脊柱旁5cm處處的骨折肋骨下緣，注射范的骨折肋骨下緣，注射范圍包括骨折肋骨上、下各圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點(diǎn)封閉是將一根肋骨。痛點(diǎn)封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處骨折處，每處10毫升。必毫升。必要時阻滯或封閉可要時阻滯或封閉可1224小時重復(fù)一次，也可改小時重復(fù)一次，也可改用長效上痛劑。注意用長效上痛劑。注意穿刺穿刺不可過深不可過深，以免，以免刺破胸膜刺破胸膜！COMPANYLO

8、GOCompany Logo 4-2. 胸壁外固定術(shù)胸壁外固定術(shù) 胸壁外固定主要用于胸壁外固定主要用于浮動胸壁浮動胸壁常用有常用有 胸帶加壓固定胸帶加壓固定法（肋骨護(hù)板）法（肋骨護(hù)板）（無創(chuàng)）（無創(chuàng)） 巾鉗懸吊法巾鉗懸吊法（有創(chuàng)）（有創(chuàng)） 沙袋固定沙袋固定法法（無創(chuàng)）（無創(chuàng)） 胸壁外固定架牽胸壁外固定架牽引法引法（有創(chuàng)）（有創(chuàng)） 以往的以往的膠布固定法膠布固定法近十多年已淘汰不用！近十多年已淘汰不用！COMPANYLOGOCompany Logo4-2. 胸壁外固定術(shù)胸壁外固定術(shù)u操作方法：于浮動胸壁中操作方法：于浮動胸壁中部，選部，選12根能持力的肋根能持力的肋骨，局麻后，肋骨上下緣骨，局麻

9、后，肋骨上下緣刺一小口，用巾鉗將肋骨刺一小口，用巾鉗將肋骨夾住，用牽引繩系于巾鉗夾住，用牽引繩系于巾鉗尾部，通過滑輪用尾部，通過滑輪用23kg重量牽引，時間重量牽引，時間2周左右。周左右。u缺點(diǎn)：由于外力持續(xù)作用缺點(diǎn)：由于外力持續(xù)作用于胸壁對抗其彈性回縮，于胸壁對抗其彈性回縮，使受傷部分的胸壁仍不能使受傷部分的胸壁仍不能恢復(fù)正常功能，因而在塑恢復(fù)正常功能，因而在塑形方面有一定的缺陷；而形方面有一定的缺陷；而且病人需長期臥床，生活且病人需長期臥床，生活不便。已逐漸由不便。已逐漸由胸壁外固胸壁外固定架定架取代。取代。COMPANYLOGOCompany Logo4-3. 肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)肋骨骨折內(nèi)

10、固定術(shù) 1. 手術(shù)指征：一般認(rèn)為滿足以下手術(shù)指征：一般認(rèn)為滿足以下 5種情況種情況 之一之一 即可行內(nèi)即可行內(nèi) 固定治療固定治療 ：無機(jī)械呼：無機(jī)械呼吸條件，患者有明顯加重的呼吸困難。吸條件，患者有明顯加重的呼吸困難。 胸壁軟化，除外呼吸窘迫綜合胸壁軟化，除外呼吸窘迫綜合(ARDS)、中樞性呼吸障礙。中樞性呼吸障礙。 肋骨骨折類型適合手術(shù)固定肋骨骨折類型適合手術(shù)固定 ，估計能，估計能達(dá)到固定效果。達(dá)到固定效果。 并發(fā)胸腔內(nèi)其他損傷需開胸手術(shù)并發(fā)胸腔內(nèi)其他損傷需開胸手術(shù) ，附，附加肋骨內(nèi)固定。加肋骨內(nèi)固定。 胸壁明顯塌陷胸壁明顯塌陷 。多根、多處肋骨骨折。多根、多處肋骨骨折形成嚴(yán)重的胸壁塌陷形成

11、嚴(yán)重的胸壁塌陷 ，骨折端移位超過，骨折端移位超過 3 cm。 2. 手術(shù)方法手術(shù)方法 ：氣管插管靜脈復(fù)合麻：氣管插管靜脈復(fù)合麻 醉下，醉下，患者取側(cè)臥位或平臥位患者取側(cè)臥位或平臥位 ，患側(cè)墊高，患側(cè)墊高 。后肋骨折取后路縱行口，中段或前肋骨后肋骨折取后路縱行口，中段或前肋骨折取腋中線或腋前線折取腋中線或腋前線 多段骨折可同時采多段骨折可同時采取兩處縱切口，或后外側(cè)開胸切口。進(jìn)取兩處縱切口，或后外側(cè)開胸切口。進(jìn)入肌層后入肌層后 ，沿各肌肉走行方向暴露骨折，沿各肌肉走行方向暴露骨折端，盡量不切斷或少切斷肌纖維，小心端，盡量不切斷或少切斷肌纖維，小心分離骨膜，避免傷及肋間動脈、神經(jīng)分離骨膜，避免傷及

12、肋間動脈、神經(jīng) 。胸膜如已破損不必特殊處理胸膜如已破損不必特殊處理 。 3. 肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)目的是肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)目的是穩(wěn)定胸穩(wěn)定胸 壁壁 ，盡可能恢復(fù)胸盡可能恢復(fù)胸 廓原有形態(tài)廓原有形態(tài) ，而手術(shù)本，而手術(shù)本身對胸壁有一定的損傷身對胸壁有一定的損傷 ，因此手，因此手 術(shù)應(yīng)術(shù)應(yīng) 該針對重點(diǎn)區(qū)域肋骨進(jìn)行復(fù)位固定該針對重點(diǎn)區(qū)域肋骨進(jìn)行復(fù)位固定 。術(shù)。術(shù)中不必中不必 固定所有骨折的肋骨固定所有骨折的肋骨 ，將所謂，將所謂 的的 “支柱肋支柱肋 骨骨” (第第 48 肋骨肋骨)予以固予以固定復(fù)位已足夠，尤其是第定復(fù)位已足夠，尤其是第 6肋骨，如果肋骨，如果固定過多，反而會增加不必要的手術(shù)創(chuàng)固定過

13、多，反而會增加不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，引起術(shù)后胸壁僵硬、活動受限。傷，引起術(shù)后胸壁僵硬、活動受限。由于科技進(jìn)步和 內(nèi)固定材料 的發(fā)展 ，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定 ，急診糾正連枷胸已成為趨勢，是臨床治療嚴(yán)重胸部外傷后 “連枷胸”的一個發(fā)展方向 ，并越 來越傾向于簡單的操作和微創(chuàng)化 ！COMPANYLOGOCompany Logo4-3-1. 內(nèi)固定材料選擇內(nèi)固定材料選擇 以前內(nèi)固定材料多采用克氏針或鋼絲，但固定不牢靠，患者術(shù)后疼痛時間長影響早期咳嗽排痰，下床活動后克氏針或鋼絲易松動 ，骨折容易移位 。 最近有人試用鎳鈦合金環(huán)抱器 和可吸收性肋骨釘固定肋骨，但需要在低溫下保存才能保持展開，在常溫下才能恢復(fù)原狀 ，增加了手術(shù)時間 ；環(huán)抱器可能將肋骨溝 的肋 間神經(jīng)卡壓 ，加重疼痛而合成吸收性骨折接合材 料 GRAND FIX 肋骨固定釘 、微型骨板微型螺釘)其化學(xué)成分是左旋聚乳酸 (PLLA)，具有對人體無毒副作用、不需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時需將肋骨骨折的斷端完全分離出來，操作較復(fù)雜 ，時間較長對短節(jié)段的單根多處肋骨骨折無法像長鈦板那樣橋接價格昂貴，不易普及 。COMPANYLOGOCompany L