第二十九章腹部創(chuàng) ppt課件

1、n定義：定義：腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導致腹壁，腹腔內臟器和組織的損傷n特點：發(fā)生率高：戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災害涉及面廣：包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復雜：可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險性大：大出血和感染是死亡的主因一、病因和分類：一、病因和分類：n閉合傷：指腹壁皮膚完整，皮下組織以內有各種損傷n有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。n臨床診斷困難大，有更重要的臨床意義 n開放傷：指腹壁皮膚破損者n腹膜是否破損？n分穿透傷和非穿透傷n有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等n醫(yī)源性損傷:n如內窺鏡檢查n閉合性和開放性腹部創(chuàng)傷都可導致腹內臟器損傷n常見受損內臟依次依次是脾、腎、肝、胃、小腸、結腸

2、；胰、12指腸、膈、直腸解剖位置深，損傷機會少n腹內器官損傷有三種情況：腹內器官損傷有三種情況：n1、空腔器官破裂：胃、腸、膽囊、膀胱等繼發(fā)化學性或細菌性腹膜炎n2、實質性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可發(fā)生腹內出血血性腹膜炎n3、血管破裂：可繼發(fā)血性腹膜炎、腹膜后血腫或休克，大血管破裂可立即致命二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)：n傷情不同，腹部損傷臨床表現(xiàn)有很大差異n1、腹壁損傷：n單純性腹壁損傷：n較嚴重的腹肌挫傷可發(fā)生腹壁血腫n開放性腹壁傷：傷口有流血或腹腔液體流出n2、腹內器官損傷：n僅有挫傷，傷情不重，無明顯臨床表現(xiàn)n腹內器官或血管有破裂，病情嚴重n3、空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎n即

3、腹痛腹痛、胃腸癥狀胃腸癥狀、腹膜刺激征腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚n4、實質臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(或腹膜后)出血，即失血性休克失血性休克。n腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴重。移動性濁音陽性v兩類臟器同時破裂。多發(fā)性損傷更為復雜。v嚴重顱腦損傷，可出現(xiàn)意識障礙 v腹部以外的嚴重損傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷v合并胸部損傷、脊柱或骨盆骨折，癥狀明顯，掩蓋腹部傷的癥狀三、診斷：三、診斷：n受傷史：n受傷時間；暴力的性質、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過n癥狀與體征：n開放傷診斷容易，

4、注意傷道方向與出入口n閉合傷診斷的關鍵關鍵是要確定有無內臟傷有無內臟傷n取得體征是診斷腹部損傷的主要內容主要內容n診斷步驟：n有無內臟損傷哪類臟器損傷有無多發(fā)性傷n診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查有無內臟損傷有無內臟損傷n早期失血性休克；n持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；n有明顯的腹膜刺激征；n氣腹或有移動性濁音（大于500ml）；n便血、嘔血或尿血；n直腸指檢有波動感或指套血染。哪類臟器損傷哪類臟器損傷n惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器n有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷n有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側肩

5、部牽涉痛）者，提示上腹臟器（肝或脾）損傷n有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能是否有多發(fā)性損傷是否有多發(fā)性損傷n腹部以外的合并傷n發(fā)生率可達50%左右，樹立整體觀念n腹內某一臟器的多處破裂n腹內有一個以上臟器受到損傷診斷困難時處理診斷困難時處理n禁忌證：嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作n避開腹直肌、手術疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾n穿刺液性質判斷哪類臟器損傷腹腔穿刺術腹腔穿刺術n2、實驗室檢查：三大常規(guī)；血、尿淀粉酶n3、影像學檢查：n（1）胸腹x線檢查： 膈下游離氣體、腹內 積液、氣液平面，某 些臟器的大小、形狀 和位置的改變等n(2)超：實質臟器 準確率在90%以上nct：實

6、質性臟器、胰腺 和腹膜后間隙優(yōu)于b超n4、腹腔鏡檢查：用于腹部傷的早期診斷，可提高診斷準確率，避免不必要的剖腹探查n5、嚴密觀察：一時不能明確診斷而又允許觀察的病人，認真監(jiān)測生命體征、腹部體征、有關化驗、腹穿引流液等，動態(tài)分析n開放性腹部創(chuàng)傷：開放性腹部創(chuàng)傷：診斷方法和步驟與閉合性腹部創(chuàng)傷大致相同n不同之處考慮是否是穿透傷n全身癥狀、腹膜刺激征、胃內容物、臟器或組織從傷口脫出穿透傷、多內臟傷四、治療：四、治療：n1、救治原則：n（1）首先處理對生命威脅最大的損傷n（2）在積極防治休克的前提下，積極剖腹止血n（3）閉合性腹部損傷通過詳細檢查和嚴密觀察，不能排除內臟損傷時，盡早手術探查n2、非手術

7、治療：n動態(tài)觀察生命體征、腹部體征n不隨便搬動患者、不使用鎮(zhèn)痛劑n禁食、胃腸減壓n抗休克、營養(yǎng)支持n廣譜抗生素n3、手術治療：n（1）清創(chuàng)術：n按規(guī)定清創(chuàng)（四步：清潔傷口、皮膚消毒、清理傷口、傷口縫合）n穿透性腹壁傷并腹內臟器損傷的腹壁傷口清創(chuàng)后，另作切口行剖腹手術n若有內臟脫出，將內臟清洗后還納腹腔再清創(chuàng)n腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴大 n腸蠕動逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹 n膈下游離氣體 n胃腸出血、尿血 nrbc進行性下降 n血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降 n腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內容物 n全身情況有惡化趨勢 n積極抗休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化n就近選擇切口，探查性手術經(jīng)右腹直肌

8、切口或正中切口n根據(jù)腹內積液的性質，初步判定損傷的臟器n先止血后修補，先處理污染重的后污染輕的n按順序探查，不可遺漏，先肝脾，后胃腸，再腎輸尿管膀胱，必要時切開胃結腸韌帶，探查胰和胃后壁n清理、引流腹腔：生理鹽水沖洗腹腔，放置引流n術后處理：n禁食，胃腸減壓、注意各種管道的處理n維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營養(yǎng)n防治感染n防治并發(fā)癥一、小腸損傷：一、小腸損傷：n占位廣、缺保護、損傷機會多n原因：鈍性外力的直接或間接打擊、銳器傷和火器傷；單一或多處破裂，系膜損傷n表現(xiàn)：小腸破裂早期明顯腹膜炎；氣腹表現(xiàn)；破口小，堵塞、腸內容物外流少，無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，易誤診，局部有觸痛、腸鳴弱n處理：n小

9、腸破裂診斷明確，不論損傷類型，立即立即手術治療手術治療n以單純修補為主間斷橫向縫合間斷橫向縫合n部分小腸切除吻合術：n1、傷口大而不規(guī)則難以縫合者n2、短距離腸袢內有多處破裂者n3、某段小腸廣泛挫傷者（注意短腸綜合征）n4、腸系膜損傷影響腸壁血運者n注意腸系膜緣的小穿孔；多處穿孔防遺漏二、脾損傷：二、脾損傷：n腹部內臟中最容易受損傷的器官（占腹部損傷的40%50%）n脾臟長約127 4cm，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350l/dn致傷原因：脾區(qū)直接暴力；肋骨骨折或脾慢性病理改變時，更易破裂n主要危險在于大出血n包膜下破裂（被膜完整、實質撕裂）、中央破裂（實質內破裂）和

10、真性破裂(實質+被膜），后者最為常見n治療：治療：n脾破裂診斷確立，一般緊急手術治療一般緊急手術治療n保脾原則：n先保命后保脾是基本原則n年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術n根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術式n聯(lián)合應用幾種術式更為安全實際n手術方式：n脾切除術n脾修補術n脾部分切除術n脾動脈結扎術n纖維蛋白粘合劑n自體脾組織移植術2320.30.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟脾臟損傷：脾臟損傷：延遲性脾破裂延遲性脾破裂n外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，3648小時后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀n特點:n傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；n再次破裂一般發(fā)生在兩周以內。n表

11、現(xiàn):失血性休克和腹膜炎n治療:脾臟切除脾臟損傷：保守治療脾臟損傷：保守治療n適應證:n血液動力學穩(wěn)定；n腹膜刺激征不明顯；n影像學提示血腫包裹在脾內；n無活動性出血現(xiàn)象；n具有隨時中轉手術條件；n能排除腹內其它臟器傷可能。脾臟損傷：暴發(fā)性感染脾臟損傷：暴發(fā)性感染noverwhelming postsplenectomy infection, opsin1952年，king發(fā)現(xiàn)。n主要發(fā)生在兒童。n死亡率：50%-80%。 n主要病原：肺炎球菌(pneumococcus)n死亡時間：24小時以內n突發(fā)：惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷n伴隨：dic、低血糖、電解質紊亂、休克三、肝損傷：三、肝損傷

12、：n體積大，重量大，質地脆，易受傷（占腹部損傷的15%20%）n血運豐富結構功能復雜，死亡率和并發(fā)癥率高n診斷要點：受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔助檢查n處理原則：早期緊急手術早期緊急手術。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流n手術方法：n縫合、填塞n肝動脈結扎 n切除、補片修補n肝門阻斷(inflow occlusion)肝損傷修補術肝損傷修補術1、剪去創(chuàng)緣碎片、剪去創(chuàng)緣碎片 2、 間斷褥式縫合間斷褥式縫合 3、大網(wǎng)膜覆蓋止血、大網(wǎng)膜覆蓋止血四、結腸損傷：四、結腸損傷：n損傷特點：多為開放傷，合并傷；結腸壁薄，血運差，污染重n直接外力：橫結腸、乙狀結腸多n擠壓：盲腸；骨盆傷多傷直腸n診斷

13、要點：腹膜刺激征(細菌性)n治療原則：盡早手術n手術方法： n各段腸管損傷的常用手術方法： n結腸造口或外置腸管回納時機：. . 一期手術一期手術: : 指征指征: :休克不嚴重；休克不嚴重；不超過兩個以上腹內臟器傷；不超過兩個以上腹內臟器傷；糞便流出糞便流出少，腹腔污染輕；少，腹腔污染輕；傷后傷后8 8小時以內手術；小時以內手術；右半結腸損傷；右半結腸損傷；腹壁無廣泛的組織損腹壁無廣泛的組織損傷。傷。 方法方法: : 縫合修補；縫合修補；切除吻合。切除吻合。. . 二期手術二期手術: : 指征指征: :不適合于一期手術不適合于一期手術者。者。 方法方法: :損傷腸袢外置術；損傷腸袢外置術；傷

14、部縫傷部縫（吻）合修補（吻）合修補+ +近端造口術；近端造口術；傷段切除傷段切除+ +兩端造口；兩端造口； 傷段切除傷段切除+ +近端造口近端造口+ +遠端縫遠端縫閉。閉。 全身狀況恢復；全身狀況恢復；局部炎癥控制；局部炎癥控制；縫縫(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他傷部愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠端通暢；鋇灌遠端通暢；腸道準備完善。腸道準備完善。五、十二指腸損傷：五、十二指腸損傷：n損傷特點：少見，合并傷多，容易遺漏，死亡率高n診斷要點：上腹或右上腹受傷史，術前不易確診；術中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應考慮:n腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周圍有空氣、腫脹。n治療原則：手術為主n手術方法：（任何修補術都應附加減壓術）n腸壁內血腫：小血腫自行吸收；大血腫切開清除，漿肌層縫合；十二指腸穿孔：兩