血液透析用血管通路護(hù)理操作ppt課件

1、1201523 第一篇第一篇 概述概述 第二篇第二篇 血管通路分類血管通路分類 第三篇第三篇 動靜脈內(nèi)瘺評估動靜脈內(nèi)瘺評估 第四篇第四篇 操作流程操作流程第五篇第五篇 血管通路并發(fā)癥的護(hù)理流程血管通路并發(fā)癥的護(hù)理流程4(一一)維持性血液透析病人血管通路的變化特點維持性血液透析病人血管通路的變化特點 目前，我國維持性血液透析病人在血管通路使用上面臨著以下變化：1.透析病人年齡跨度增大，老齡化趨勢明顯，伴隨著血管硬化、血管狹窄、血栓形成等并發(fā)癥也在增多。2.維持性血液透析病人的疾病譜發(fā)生了根本性的變化，糖尿病、高血壓、心血管疾病成為透析人群中的常見疾病，對病人的循環(huán)系統(tǒng)，中心及外周動靜脈血管產(chǎn)生不

2、利影響。3.透析病人的生存期延長，對血管通路的使用時間提出了更高的要求。5（二）建立和維護(hù)血管通路的技術(shù)發(fā)展（二）建立和維護(hù)血管通路的技術(shù)發(fā)展 隨著超聲、影像技術(shù)、磁共振成像、血管造影等輔助檢查手段在維持性血液透析病人中的廣泛應(yīng)用，對血管通路的建立和維護(hù)提供了更加精確的診斷依據(jù)和有效的干預(yù)手段。 在血管通路的長期使用中，專業(yè)護(hù)理人員對血管通路的保護(hù)觀念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，更加注重對血管通路的長期維護(hù)、對通路損傷的早期干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生使得血管通路的管理向著規(guī)范化、專業(yè)化、醫(yī)護(hù)配合的方向發(fā)展。6血管通路分為兩大類，即臨時性血管通路和長期性血管通路血管通路分為兩大類，即臨時性血管通路和長期性血管

3、通路。臨時性臨時性血管通路血管通路 對血管內(nèi)膜損傷較大，易形成動脈瘤、出血、皮下血腫等并發(fā)癥，壓迫止血困難，給病人帶來的疼痛感強(qiáng)烈，影響病人日后內(nèi)瘺手術(shù)，目前已在臨床很少采用。 隨著血液凈化技術(shù)的迅速發(fā)展，血液凈化模式越來越多，尤其置管技術(shù)的成熟，經(jīng)皮中心靜脈置管已成為臨時性血管通路的主要方法。經(jīng)皮中心靜脈置管的位置主要在頸內(nèi)靜脈和股靜脈。7長期性長期性血管通路血管通路 特點：方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少成為維持性血液透析病人血管通路的首選。當(dāng)自體動靜脈內(nèi)瘺無法建立的時候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺（ arteriovenous graft，AVG） 該類導(dǎo)管通過在皮下建立隧道，以導(dǎo)管自身的滌綸

4、套（cuff）做為支架，使皮下組織在滌綸套內(nèi)粘連、生長、封閉了導(dǎo)管處的皮膚入口，使之更加牢固，不易脫出，減少感染機(jī)會，使用時間大大延長。早期文獻(xiàn)報道，其平均使用壽命大約為1824個月，有學(xué)者認(rèn)為將其列為半永久性血管通路。 8 血液透析中心應(yīng)建立血管通路維護(hù)小組，成員包括腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、介入醫(yī)生、技師、病人等，以透析護(hù)士為核心，共同完成對病人血管通路的長期監(jiān)測與維護(hù)，保證“病人生命線”的暢通。一、建立血管通路管理的團(tuán)隊一、建立血管通路管理的團(tuán)隊9 動靜脈內(nèi)瘺的評估包括三部分內(nèi)容：（一）新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首先要進(jìn)行基線評估。（二）在使用動靜脈內(nèi)瘺的過程中，要進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺的定

5、期動態(tài)評估。（三）每次使用動靜脈內(nèi)瘺的時候要進(jìn)行常規(guī)評估，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施，避免不良事件發(fā)生。二、動靜脈內(nèi)瘺評估內(nèi)容二、動靜脈內(nèi)瘺評估內(nèi)容10 新建立的動靜脈內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺使用前，需要血管通路小組成員共同完成基線評估，采用物理評估和輔助檢查手段如色彩多普勒等，了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等。內(nèi)瘺使用早期由經(jīng)過?？婆嘤?xùn)資深的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng)驗的?？谱o(hù)士實施穿刺，確保穿刺成功率。（一）基線評估（一）基線評估11 由通路維護(hù)小組成員每3-6個月評估1次。在基線評估的基礎(chǔ)上，采用物理評估和輔助檢查手段，動態(tài)監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺的變化，了解并發(fā)癥的發(fā)生原因、時間、

6、發(fā)展程度、干預(yù)的時機(jī)、效果評價等；如果出現(xiàn)血管狹窄、栓塞、瘤樣擴(kuò)張等問題時，可采用核磁三維成像、血管造影等檢查手段，明確并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。評估內(nèi)容記錄在病人的檔案中，以及病人的個人護(hù)理計劃中，建立血管示意圖或影像資料，與基線資料對照，動態(tài)監(jiān)測血管變化。（二）動態(tài)評估（二）動態(tài)評估12 每次透析穿刺前，護(hù)士需要采用物理評估手段檢查動靜脈內(nèi)瘺，包括瘺口、瘺體與基線評估內(nèi)容比較有無變化、變化的程度，自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)生。（三）常規(guī)評估（三）常規(guī)評估13（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查（一）每次內(nèi)瘺穿刺前都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)物理檢查三、動靜脈內(nèi)瘺評估的操作方法三、動靜脈

7、內(nèi)瘺評估的操作方法1.視診 內(nèi)瘺穿刺部位有無紅腫、滲血、硬結(jié)等。2.觸診 摸清內(nèi)瘺血管走向和搏動、震顫強(qiáng)度。3.聽診 用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音大小、清晰度、音調(diào)。14（二）動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)（二）動態(tài)定期物理檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)1.吻合口愈合好，震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失。2.瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域和長度。3.血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強(qiáng)或減弱、消失。4.內(nèi)瘺血管自然血流量500ml/min，血管內(nèi)徑5mm，距皮深度0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位（如下圖），避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺；3）至少保證每一個穿刺點有2-3周

8、的愈合時間，使用14-16G穿刺針。29（1）定義：扣眼式穿刺法指在同一位置，穿刺針以同一角度、同一深度送進(jìn)血管的技術(shù)。2.扣眼式穿刺（2）隧道的形成：采用扣眼穿刺最重要的是初期皮下隧道的形成，在初期建立皮下隧道時，必須使用聚氨酯導(dǎo)管（隧道釘）或鈦制導(dǎo)針植入裝置（如圖），通過穿刺針和隧道釘，經(jīng)過6-8次穿刺，協(xié)助隧道形成，并外敷無菌敷料，待隧道形成后方可停用聚氨酯導(dǎo)管（隧道釘）或鈦制導(dǎo)針植入裝置。如果有糖尿病、血管硬化明顯等情況時可增加至12次穿刺以上，便于鈍穿刺針滑進(jìn)內(nèi)瘺血管。30聚氨酯導(dǎo)管（隧道釘）鈦制導(dǎo)針植入裝置31（3）操作方法：隧道的形成必須使用專門的隧道釘，便于隧道快速形成，保證隧

9、道內(nèi)壁光滑平整，鈍穿刺針沿隧道順利進(jìn)出血管，避免穿刺針對隧道的損傷；使用隧道釘植入皮下時，要嚴(yán)格無菌包裹。32第1次穿刺時使用普通銳型穿刺針，確定穿刺針眼；第2-8次穿刺，在隧道形成前，要確保操作者在同一穿刺點、同一穿刺角度、同一穿刺深度，使用普通銳型穿刺針進(jìn)針。有條件的血管，可形成2-3個隧道，隧道形成后，改用14-16G鈍穿刺針。33（4）適應(yīng)證 1）希望進(jìn)行家庭透析的病人。 2）內(nèi)瘺血管充盈不佳，可穿刺距離短、范圍小的病人。 3）穿刺困難、體型肥胖，內(nèi)瘺位置較深（皮下脂肪厚位置深）、血管走行不清晰的病人。（5）禁忌證1）皮下脂肪少，血管硬化明顯（血管彈性差），瘢痕體質(zhì)的病人。2）穿刺針難

10、于固定的病人。3）個人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的病人。34（6）扣眼式穿刺操作方法）扣眼式穿刺操作方法1）通過視診、觸診和聽診等檢查評估內(nèi)瘺。2）穿刺前20分鐘，由護(hù)士采用無菌酒精紗布，進(jìn)行濕熱敷（40左右）痂皮30分鐘。353)濕熱敷后，用無菌棉簽直接提出痂皮（嚴(yán)禁使用穿刺針、指甲、止血鉗剔除），消毒穿刺扣眼。（左圖）4）保持同一穿刺角度（25-40）和深度，見到回血后降低角度后滑進(jìn)隧道進(jìn)入血管。（右圖）5）透析結(jié)束，退針角度和進(jìn)針角度保持一致。36注意事項注意事項1.扣眼式穿刺要嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇病人，不宜廣泛使用。2.皮下隧道是發(fā)生感染的易感通道，對病人的個人衛(wèi)生習(xí)慣、機(jī)體抵抗力、操作規(guī)

11、范性要求高，應(yīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和慎重選擇。3.如果選擇扣眼式穿刺，必須嚴(yán)格按照規(guī)范化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具。37三、拔針、壓迫止血操作原則和方法三、拔針、壓迫止血操作原則和方法 透析治療結(jié)束，回血完成后，拔出穿刺針，這個環(huán)節(jié)極易造成混有病人血液的液體滴灑，污染治療環(huán)境和床單位，同時也是發(fā)生針刺傷的高位時段，尤其是在兩班之間，是發(fā)生交叉感染、銳器傷的高風(fēng)險時段，因此應(yīng)采用規(guī)范、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的工作流程。381.透析治療結(jié)束，進(jìn)行全稱密閉式生理鹽水回血。2.先拔出動脈穿刺針，壓迫止血，同時將穿刺針快速放入便攜式銳器盒中。3.再拔出靜脈穿刺針，方法同上，單手將便攜式銳器盒蓋好。39注意事項注意事項

12、1.撤除膠布時，注意固定針柄，防止撤膠布時把針帶出（圖1）。2.拔針時先檢查確保穿刺針斜面向上，避免斜面?zhèn)任?，劃傷血管及皮膚。3.將紗布墊放于針眼上方，拔針同時紗布墊及時按壓住針眼位置；拔針后，拇指迅速按壓針眼處，按壓時間10-30秒。4.拔針?biāo)查g按壓力度要大，持續(xù)5-15秒后逐漸減輕按壓力度，以既不出血，又能觸及震顫為宜。5.根據(jù)病人血壓及內(nèi)瘺情況控制按壓時間，給予寬膠布固定，先緊后松，30-60分鐘后不出血可撤掉。如果使用彈力繃帶，先緊后松，5-10分鐘后適應(yīng)放松彈力繃帶，30-60分鐘不出血可撤掉；有出血則繼續(xù)壓迫止血。（圖2、3）6.拔靜脈針需要注意靜脈與動脈同根血管，注意上端靜脈按壓

13、力度，按壓力度過大，動脈處容易滲血。7.老年病人皮膚松弛，靜脈穿刺點為肘正中靜脈時提醒病人不要屈肘，防止出血。40圖3圖1圖241附附1 1 壓迫止血操作流程壓迫止血操作流程第一步 密閉式回血后，關(guān)閉血泵，分別夾閉動，靜脈管路上的4處夾子。第二步 測量血壓。血壓正常，無不適主訴，準(zhǔn)備拔針。42第三步 將動、靜脈管路理順，查看穿刺針部位有無滲血及血痂，如果有血痂可用消毒棉簽去除血痂，重新更換創(chuàng)可貼覆蓋。第四步 先拔除動脈穿刺針，壓迫止血后，再拔靜脈穿刺針，壓迫止血。43附附2 便攜式銳器盒使用流程便攜式銳器盒使用流程第一步 撕掉銳器盒背部圓形雙面膠貼紙。44第二步 粘貼固定銳器盒，位置在治療巾外

14、上方1/3處。45第三步 梳理管路，將管路平放于治療巾內(nèi)，避免管路牽拉脫出。46第四步 將拔出的動脈穿刺針，針尖向下傾斜30刺入銳器盒中海綿，避免針尖血液迸濺，先放入針尖，后平放入針柄。47第五步 再拔出靜脈穿刺針，針尖平刺入銳器盒中海綿，后平放入針柄。48第六步 單手示指固定針柄，拇指扣蓋，先扣緊銳器盒下端，可聽到“咔”的聲音為鎖住狀態(tài)，再扣緊銳器盒上端，聽到“咔”的聲音為鎖住狀態(tài)。49第七步 使用膠貼將銳器盒牢牢固定，達(dá)到“雙保險”的狀態(tài)。50 前臂移植物內(nèi)瘺（AVG）：當(dāng)前臂的學(xué)掛去年耗竭，已無法提供血管穿刺部位時，無法實施常規(guī)自體動靜脈內(nèi)瘺，可通過使用合成的人造血管或生物移植血管建立前

15、臂AVG或上臂任意類型的血管通路，提供足夠的穿刺部位。 如果需要在上臂高位建立AVF時，應(yīng)先行前臂AVG有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導(dǎo)管前多提供1-3年的血液透析通路。其中前臂AVG，袢形優(yōu)于直形。第二章第二章 移植物內(nèi)瘺穿刺移植物內(nèi)瘺穿刺51一、一、 AVG啟用啟用1.啟用時間 通常在移植物內(nèi)瘺術(shù)后2-3周即可使用，推薦至6-8周后開始穿刺則更理想。2.啟用標(biāo)準(zhǔn) 傷口愈合完好，上肢局部腫脹完全消退、可清晰觸及血管走行，聽診雜音清晰、觸診有明顯震顫，才能進(jìn)行穿刺。3.評估流程 首次評估要由手術(shù)醫(yī)生和穿刺護(hù)士共同完成，確定血管走行，選擇穿刺部

16、位。52 如果發(fā)現(xiàn)血管深度、皮下脂肪異常，移植血管在肘部打折等現(xiàn)象時，可由彩色超聲室的醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生共同評價和判斷，評估人工血管的位置、內(nèi)徑大小、血流速度，提供準(zhǔn)確的穿刺部位。打折的移植物內(nèi)瘺，穿刺使用時出現(xiàn)靜脈壓高53二、穿刺方法二、穿刺方法1.一般移植物內(nèi)瘺穿刺，前4周需要固定人員，做好標(biāo)記，給予內(nèi)瘺使用宣教。2.如果血管條件允許，早期推薦首先在移植物內(nèi)瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管做靜脈回路。（一）移植物內(nèi)瘺早期使用方法（一）移植物內(nèi)瘺早期使用方法543.嚴(yán)格無菌操作原則，判斷好血流方向。正常情況下觸診時可以感覺到血流方向應(yīng)該是由動脈端到靜脈端逐漸減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到

17、最強(qiáng)烈搏動的一端可確定為動脈端。自體靜脈做回路55（二）穿刺順序與方法（二）穿刺順序與方法1.穿刺部位由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行繩梯式穿刺，避免在吻合口附近及袢形轉(zhuǎn)角處穿刺。561.AVG使用最初階段，建議使用小號（17G）穿刺針。2.血流量由低到高逐漸調(diào)整（100-250ml/min）。（三）穿刺針選擇及血流量設(shè)置（三）穿刺針選擇及血流量設(shè)置2.穿刺針與皮膚成30-45，穿刺點離上次穿刺點至少要0.5-1cm ，穿刺方向為向心穿刺。3.鼓勵人參與刺點確認(rèn)。571.拔針時，穿刺針與血管保持平行，與穿刺角度相同或接近。2.穿刺針完全拔出后，瞬間壓迫力度、壓迫面積要大。3.壓迫時間在20-30秒后逐漸緩

18、慢減輕壓力，確保血流暢又沒有出血。（四）壓迫止血方法（四）壓迫止血方法58附附3 AVG穿刺執(zhí)行單穿刺執(zhí)行單日期日期穿刺計劃穿刺計劃執(zhí)行者執(zhí)行者A2區(qū)1位點-V1區(qū)1位點A2區(qū)2位點-V1區(qū)2位點A2區(qū)3位點-V1區(qū)3位點A1區(qū)1位點-V2區(qū)1位點A1區(qū)2位點-V2區(qū)2位點A1區(qū)3位點-V2區(qū)3位點A2區(qū)1位點-V1區(qū)1位點A2區(qū)2位點-V1區(qū)2位點A2區(qū)3位點-V1區(qū)3位點A1區(qū)1位點-V2區(qū)1位點A1區(qū)2位點-V2區(qū)2位點A1區(qū)3位點-V1區(qū)3位點姓名： AVG啟用時間： 年 月 日59一、個人衛(wèi)生管理四、內(nèi)瘺日常護(hù)理 三、透析間期異常情況早期處理二、內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測第三章內(nèi)瘺血管通路

19、的日常護(hù)理第三章內(nèi)瘺血管通路的日常護(hù)理60以下幾點以下幾點1.保持全身皮膚清潔，定期洗澡和更換內(nèi)衣。2.每日用溫水及皂液清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，注意避開穿刺針眼處。3.盡量穿袖口寬松，棉質(zhì)、柔軟的衣服。穿衣時先穿有內(nèi)瘺側(cè)的手臂，脫衣時要后脫該側(cè)手臂。4.內(nèi)瘺側(cè)肢體不要戴手表或佩戴過緊的飾物，不要提重物。個人衛(wèi)生管理個人衛(wèi)生管理61內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測內(nèi)瘺血管通路日常監(jiān)測以下幾點以下幾點1.教會病人監(jiān)測內(nèi)瘺血管暢通情況、分別在每日起床后、吃飯前、睡覺前等特殊時間內(nèi)瘺震顫、搏動、雜音情況，并養(yǎng)成記錄的習(xí)慣。2.每日觀察內(nèi)瘺的穿刺處有無滲血、腫脹。如發(fā)現(xiàn)滲血，應(yīng)該先輕壓局部止血。有腫脹時給予冰袋冷敷，透析后

20、24小時內(nèi)禁止熱敷，24小時后確認(rèn)不再滲血時可熱敷消腫。621.在受涼、血壓低、低血糖的狀態(tài)下，如果內(nèi)瘺處疼痛，雜音減弱或消失，應(yīng)首先給予保暖，握拳運動，采用消炎、止痛、活血類軟膏局部揉搓，肢體近心端間斷給予加壓、若效果不佳及時到醫(yī)院就診處理。2.睡眠時，尤其在天氣寒冷時，注意內(nèi)瘺側(cè)肢體放入棉被中，避免受壓、受涼，可采用保暖袖套保護(hù)。3.如果透析過程中有低血壓出現(xiàn)，回家后要特別注意內(nèi)瘺側(cè)肢體保暖，增加內(nèi)瘺監(jiān)測頻率。4.出現(xiàn)腹瀉、高熱、大汗等情況時，要注意監(jiān)測內(nèi)瘺有無異常，增加內(nèi)瘺監(jiān)測頻率，避免出現(xiàn)脫水過多，必要時可適當(dāng)補(bǔ)充液體，避免引起內(nèi)瘺堵塞。5.在做各種家務(wù)勞動時，尤其在洗衣服、洗碗時，注

21、意用溫水，避免持續(xù)在冷水中工作。6.避免內(nèi)瘺肢體碰撞桌腳等硬物，避免持續(xù)持重。透析間期異常情況早期處理透析間期異常情況早期處理63內(nèi)瘺日常護(hù)理內(nèi)瘺日常護(hù)理1.內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉 在做好動靜脈瘺手術(shù)后，第3日可進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)肢體的局部活動。第7日開始做健側(cè)手握緊內(nèi)瘺側(cè)肢體上臂的運動，間斷組織血液回流，增加內(nèi)瘺血管壓力；透析間期，定期做內(nèi)瘺側(cè)肢體手捏握力器的鍛煉，每次做4組，每組50個。2.內(nèi)瘺局部濕熱敷 透析結(jié)束后20-60分鐘，即可撤除方紗，觀察針眼是否滲血。24小時后去除膠貼，每日2次沿著血管周圍涂抹軟膏，避開穿刺針眼，并用保鮮膜覆蓋后，用熱水袋或毛巾熱敷15-20分鐘。熱水袋溫度不宜過高，避免燙傷

22、皮膚。3.內(nèi)瘺肢體保暖 可以采用熱療、理療等方式，推薦使用非熱型紅外線照射。64非熱性紅外線照射治療儀65一、中心靜脈導(dǎo)管分類一、中心靜脈導(dǎo)管分類第四章第四章 中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù)中心靜脈中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管（一）無隧道無滌綸套導(dǎo)管（一）無隧道無滌綸套導(dǎo)管 無隧道無滌綸套導(dǎo)管也叫非隧道導(dǎo)管（non-tunneled catheter，NTC）或無滌綸套導(dǎo)管（non-cuffed catheter，NCC）或臨時導(dǎo)管，其使用原則和使用時間為：頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果預(yù)計需要留置4周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管。股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則

23、上不超過1周，長期臥床病人可以延長至2-4周。（二）帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（二）帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管 隨著社會的老齡化，告血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭的病人不斷增加，血管條件差，自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響到病人的透析治療效果及生存質(zhì)量，因此帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管（tunneled cuffed catheter，TCC，或稱長期導(dǎo)管）目前在全球已得到廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點是導(dǎo)管生物相容性好，導(dǎo)管可以與皮膚固定牢固，其滌綸套可以在皮下隧道內(nèi)形成封閉式的細(xì)菌屏障，減少了感染的發(fā)生，大大延長使用時間。66（一）導(dǎo)管護(hù)理評估（一）導(dǎo)管護(hù)理評估二、中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù)二、中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù)1.

24、導(dǎo)管皮膚出口 每次使用前后，要對插管處皮膚出口外觀評估，有無紅腫、分泌物、壓痛、出血滲液等；如果是臨時導(dǎo)管要查看縫合針的固定情況，如果是長期導(dǎo)管，觀察caff有無牽拉、脫出的現(xiàn)象。2.導(dǎo)管外接頭部分有無破裂、打折情況，管腔通暢程度，如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，要及時報告醫(yī)生，通過超聲及影像等手段判斷導(dǎo)管內(nèi)有無血栓、纖維蛋白鞘形成。3.病人體征 有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等癥狀及程度，有無其他不適主訴。67（二）連接操作流程（二）連接操作流程1.準(zhǔn)備階段準(zhǔn)備階段（1）方法一：常規(guī)方法（2）方法二：采用透析專用無針接頭（3）方法三：使用密閉式導(dǎo)管操作袋（4）透析結(jié)束封管操作（5）中心靜脈導(dǎo)管換藥68（1）方法一

25、：常規(guī)方法）方法一：常規(guī)方法。 1）打開中心靜脈導(dǎo)管外層敷料（左圖）。 2）戴手套。 3）打開無菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導(dǎo)管下（右圖）。69（1）方法一：常規(guī)方法）方法一：常規(guī)方法。4）分別螺旋式消毒導(dǎo)管保護(hù)帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾2遍（左圖）。5）檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，取下螺帽，棄掉。如果使用無針連接接頭，消毒接頭平面后，將消毒后導(dǎo)管置于治療巾1/2無菌面（右圖）。70（1）方法一：常規(guī)方法）方法一：常規(guī)方法。6）操作前再次消毒管口（左圖）。7）分別用2-5ml注射器回抽2ml導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上（右圖）。71（1）方法一：常規(guī)方法）方法一：常規(guī)方法。8）檢查紗布上是否

26、有凝血塊，如有血凝塊，再次回抽1ml，推注。推注距紗布距離10cm（如圖）。9）判斷導(dǎo)管暢通后，連接體外循環(huán)的動、靜脈管路，建立體外循環(huán)。72（2）方法二：采用透析專用無針接頭）方法二：采用透析專用無針接頭。 透析專用接頭是一種新型密閉式導(dǎo)管連接裝置，可以直接連接在中心靜脈導(dǎo)管外接口，用于透析治療。731）接頭頂部為硅膠材質(zhì)，當(dāng)沒有與注射器或透析管路連接時，接頭前端的硅膠膜會自動封閉，形成一個安全屏障，阻隔細(xì)菌等微生物進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。 2）當(dāng)注射器或偷襲管路連接該接頭時，激活硅膠膜，啟動接頭內(nèi)部直通的液體流道，創(chuàng)建一個安全的封閉通道系統(tǒng)（如圖）。其特點：74751）減少反復(fù)打開中心靜脈導(dǎo)管的操作次

27、數(shù)，延長導(dǎo)管使用壽命。2）自然形成一個安全封閉通道環(huán)境，阻隔細(xì)菌等微生物進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，減少導(dǎo)管相關(guān)感染。3）不需要帶針連接，避免針刺傷的發(fā)生。其優(yōu)勢：761）將透析專用無針接頭與中心靜脈導(dǎo)管外接口連接。2）每次使用時，先消毒接頭平面2遍（圖1）。3）將注射器垂直壓進(jìn)接頭并順時針旋轉(zhuǎn)（圖2）。余同方法一7）和8）。4）分別與透析管路動靜脈接頭連接（圖3）。使用方法：77圖1圖3圖278注意事項注意事項1.注意檢查無針接頭外包裝有無破損、過期。2.準(zhǔn)備連接時先檢查導(dǎo)管管口有無裂縫，導(dǎo)管有無破損、老化等。3.使用無針接頭，當(dāng)注射器接口插入一半時需要順時針輕微旋轉(zhuǎn)，連接牢固后旋緊螺扣；使用結(jié)束后，在逆時

28、針旋轉(zhuǎn)斷開注射器或管路連接接頭。4.請勿使用銳器、暴力刺探接頭開口，防止損壞接頭內(nèi)部的空腔。5.每次使用之后，接頭可以完全自動閉合，用紗布包裹或保護(hù)帽即可。6.嚴(yán)格按照說明書使用要求，建議接頭使用時間4-8天，最長時間不超過10天。79（3）方法三：使用密閉式導(dǎo)管操作袋。）方法三：使用密閉式導(dǎo)管操作袋。1）鋪好無菌治療巾，打開中心靜脈導(dǎo)管外層敷料，由上至下、旋轉(zhuǎn)、均勻地全面消毒插管。2）將導(dǎo)管放入密閉式導(dǎo)管操作袋中，撕開雙面膠，固定于皮膚插管處(如圖)。3）將導(dǎo)管放在操作袋的里面，護(hù)士雙手在操作袋外部進(jìn)行操作（圖1、2）。80圖1圖281（4）透析結(jié)束封管操作）透析結(jié)束封管操作1）治療結(jié)束，回

29、血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，分別消毒動、靜脈導(dǎo)管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開。 2）分別消毒導(dǎo)管動、靜脈管口或無針接頭平面，采用脈沖式方法推注10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肉眼觀察，導(dǎo)管外露部分沒有血液殘留后，遵遺囑采用彈丸式推注抗凝劑封管液。 3）使用無菌肝素帽封閉動、靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，固定。82（5）中心靜脈導(dǎo)管換藥）中心靜脈導(dǎo)管換藥1）檢查敷料是否干燥，有無血漬、污漬。2）戴手套。3）揭開敷料，檢查中心靜脈導(dǎo)管置管處有無滲血、滲液，有無紅腫，皮膚有無破損，縫線有無脫落（如圖）。83（5）中心靜脈導(dǎo)管換藥）中心靜脈導(dǎo)管換藥4）取一根碘伏棉簽，以置管處為中心順時針旋轉(zhuǎn)消毒，消毒范圍8-10c

30、m，重復(fù)消毒3遍（左圖）。5）傷口敷料貼于置管處皮膚上，并注明換藥時間（右圖）。84注意事項注意事項1.置管部位如為頸部，操作時協(xié)助病人戴口罩或使用治療巾遮蓋口鼻，頭偏向?qū)?cè)。2.根據(jù)導(dǎo)管容積等量抽取中心靜脈導(dǎo)管官腔內(nèi)肝素鹽水。3.導(dǎo)管端口連接緊密，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)。4.打開保護(hù)帽前，檢查夾子處于夾閉狀態(tài)，避免發(fā)生空氣栓塞。5.導(dǎo)管保護(hù)帽為透析專用的無菌螺帽，不能重復(fù)使用。6.傷口敷料保持清潔、干燥、粘貼位置準(zhǔn)確。7.導(dǎo)管螺扣處有血漬，可用酒精紗布或安爾碘噴霧清潔處理。8.由于透析用導(dǎo)管粗大，封管液量少，無法實現(xiàn)脈沖式推注，因此采用彈丸式推注方法，即為快速地、一次性完成推注動作，同時關(guān)閉夾子，

31、保持管腔內(nèi)正壓。85第五篇第五篇 血管通路并發(fā)癥的護(hù)理流程血管通路并發(fā)癥的護(hù)理流程861.靜脈內(nèi)膜增生 由于年齡、血壓變化、基礎(chǔ)病、血流動力學(xué)因素導(dǎo)致內(nèi)膜損傷破壞。2.手術(shù)相關(guān)因素 內(nèi)瘺吻合手術(shù)中對血管內(nèi)膜破壞，縫合材料相容性差，縫合不平整，術(shù)后瘢痕形成。3.穿刺損傷 穿刺技術(shù)和穿刺工具反復(fù)機(jī)械性損傷，在同一部位或局部小段血管穿刺，造成血管內(nèi)膜的損傷。4.感染、血腫壓迫等引起血管狹窄。（一）原因（一）原因一、內(nèi)瘺非血栓狹窄一、內(nèi)瘺非血栓狹窄87內(nèi)瘺狹窄分為流入段狹窄、瘺體狹窄和流出段狹窄。流入段狹窄流入段狹窄 主要表現(xiàn)為透析時血流量不足，動脈壓檢測時，檢測值低；出現(xiàn)動脈壓下限報警，可能是流入段

32、狹窄引起血流量不足。沒有動脈壓監(jiān)測時，見到動脈端血路內(nèi)產(chǎn)生泡沫，血泵停轉(zhuǎn)，可產(chǎn)生吻合血管塌陷、周圍缺血性疼痛。這個現(xiàn)象的產(chǎn)生晚于動脈壓監(jiān)測報警，建議懷疑有內(nèi)瘺流入段狹窄的病人，要加強(qiáng)動脈壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)。瘺體狹窄瘺體狹窄 表現(xiàn)為穿刺部位多段的管壁增厚、管腔狹窄，瘺體周圍局部血管內(nèi)膜增生，管壁纖維化，可伴有血管內(nèi)分格成蜂窩狀，穿刺時進(jìn)針困難，血流不穩(wěn)定，難以滿足長期透析血流量。流出段狹窄流出段狹窄 靜脈近心端狹窄可使靜脈壓升高，再循環(huán)增加，病人可出現(xiàn)透析不充分的表現(xiàn)，易發(fā)生透析器、管路凝血，靜脈針眼處滲血，拔針后壓迫止血時間延長。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)881.視診視診 流入段狹窄

33、局部血管縮窄，流出段狹窄時近心端靜脈無擴(kuò)張，甚至血管塌陷，遠(yuǎn)心端可有靜脈擴(kuò)張。2.觸診觸診 局部血管狹窄，狹窄或閉塞處彈性減低或無彈性，呈條索狀。供血動脈及吻合口狹窄時，吻合口震顫、搏動減弱。吻合口近端及瘺體發(fā)生狹窄時，狹窄處震顫增強(qiáng)，震顫的性質(zhì)均為收縮期非連續(xù)性震顫，如果震顫完全小時提示內(nèi)瘺已經(jīng)發(fā)生閉塞。吻合口近心端靜脈、瘺體及流出段狹窄時，狹窄處遠(yuǎn)心端搏動增強(qiáng)。流出段狹窄時內(nèi)瘺張力增高，嚴(yán)重者動脈瘤形成。3.聽診聽診 狹窄處出現(xiàn)高調(diào)音，完全閉塞時雜音消失，雜音的性質(zhì)為非連續(xù)性的收縮期雜音，舒張期雜音減弱或消失。4.搏動增強(qiáng)試驗搏動增強(qiáng)試驗 流入段狹窄，搏動增強(qiáng)試驗陽性（即無搏動增強(qiáng)表現(xiàn)），

34、表明供血動脈血流量不足。5.舉臂試驗舉臂試驗 舉臂試驗陽性（即無瘺體及流出段血管塌陷），表明血液回流不暢，提示表現(xiàn)異常處存在狹窄。（三）評估（三）評估89（三）評估（三）評估901.由維護(hù)通路小組成員充分評估狹窄程度，明確狹窄部位，判斷是否有足夠流量完成透析，如流量過低或有閉塞風(fēng)險及時干預(yù)，并記錄在病歷中。2. 避免過早使用內(nèi)瘺，術(shù)后及早進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，避免透析時超濾過多，引起低血壓，一旦透析過程中出現(xiàn)過低血壓，要在拔針后，在透析中心留觀直至完全松開止血帶，確認(rèn)內(nèi)瘺通暢方可離開，并囑病人回家后密切觀察內(nèi)瘺通暢情況。3.穿刺失敗時禁忌盲目多次進(jìn)針而造成血腫和血腫機(jī)化，機(jī)械性壓迫血管，引起狹窄。

35、定時檢測內(nèi)瘺，及時發(fā)現(xiàn)震顫搏動及雜音的變化。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則914.穿刺時應(yīng)避開狹窄，選擇合適的穿刺部位，如果穿刺不順利，應(yīng)拔出穿刺針，另選合理部位重新穿刺，避免強(qiáng)行穿刺。5.流入段狹窄時，謹(jǐn)防低血壓發(fā)生，拔針后一般輕壓即可止血。6.流出段狹窄時往往有靜脈壓增高可適當(dāng)延長止血時間。7.指導(dǎo)病人禁忌在內(nèi)瘺側(cè)肢體量血壓、采血、輸液、負(fù)重。8.控制體重增長過多，以免透析中引起低血壓。穿刺前應(yīng)注意清潔皮膚，內(nèi)瘺側(cè)肢體不應(yīng)佩戴首飾，著裝寬松。不可長時間壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，尤其是夜間睡眠時注意避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體。9.天氣寒冷、季節(jié)交替時注意保暖，在進(jìn)行家務(wù)勞動時或康復(fù)運動等活動時，注意保持內(nèi)瘺肢體

36、溫暖。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則921.持續(xù)高血壓、動脈硬化或靜脈壓增高。2.內(nèi)瘺吻合口過大，瘺口血流速度高，壓力大。3.吻合時過多剝離血管外膜，使吻合失去收縮功能。4.內(nèi)瘺使用過早，血管壁薄，穿刺對血管內(nèi)膜損傷。5.長期區(qū)域式穿刺、穿刺技術(shù)不佳或壓迫止血不當(dāng)，血液滲漏或血腫形成。（一）原因（一）原因二、動脈瘤或瘤樣擴(kuò)張二、動脈瘤或瘤樣擴(kuò)張931.內(nèi)瘺血管隆起，管腔粗大，呈球狀、條塊狀或囊狀，易發(fā)生于吻合口后靜脈或反復(fù)穿刺部位。2.大部分無癥狀，但瘤體過大可引起脹痛，并有破裂和大出血的風(fēng)險。3.瘤內(nèi)部血液形成漩渦，易形成血栓。4.血管表面的皮膚受壓變薄可出現(xiàn)色素脫失甚至破潰。（二）臨床表現(xiàn)（

37、二）臨床表現(xiàn)941.視診視診 內(nèi)瘺血管粗大隆起，外觀呈球狀或囊狀，明顯粗于周圍血管，部分病人血管迂曲，側(cè)支血管局域擴(kuò)張；血管表面的皮膚變?。ㄈ鐖D）。2.觸診觸診 一般僅有梭形或囊狀較為柔軟的血管局域擴(kuò)張；由于狹窄引起的會表現(xiàn)為球狀或條塊狀擴(kuò)張，張力增高，血管迂曲，瘤體可觸及明顯搏動，其狹窄近心端震顫增強(qiáng)。3.聽診聽診 血流雜音低沉柔和；由狹窄導(dǎo)致動脈瘤的近心端血流雜音增強(qiáng)。（三）評估（三）評估95961. 選擇合理的穿刺方式（1）由于局域穿刺引起瘤樣擴(kuò)張的病人，首先避免穿刺該區(qū)域，改為繩梯式或扣眼式穿刺，如果穿刺長度不足，宜選用扣眼式穿刺，避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)張。（2）由于狹窄導(dǎo)致的動脈瘤，易在瘤

38、體內(nèi)形成血管渦流，增加血栓形成風(fēng)險，評估瘤體張力大小及破裂風(fēng)險，建議及早干預(yù)處理。2.避免內(nèi)瘺未成熟提前使用。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則973.正確的按壓方式 早期在瘤樣擴(kuò)張形成之前，盡量避免彈力繃帶環(huán)扎止血，防止動脈瘤的發(fā)生。一旦動脈瘤形成，瘤體張力較高者，增加按壓止血力度和壓迫面積；同時避免力度過大、時間過長導(dǎo)致震顫消失。4.對于吻合口較大，內(nèi)瘺流量較高者，可用彈力護(hù)腕局部保護(hù)和防止動脈瘤繼續(xù)增大，避免磕碰、抓撓等損傷。對于動脈瘤瘤體較大，尤其是有破裂風(fēng)險時，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則98 內(nèi)瘺由于穿刺出血，壓迫不當(dāng)，血管壁發(fā)生滲漏，在血管壁周圍形成腔隙性血腫，與內(nèi)瘺血

39、管相通，并伴有搏動，瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁，稱為假性動脈瘤。（一）原因（一）原因三、假性動脈瘤三、假性動脈瘤991.視診視診 可伴有淤青或皮下淤血，假性動脈瘤快速膨脹時可引起疼痛并壓迫表面皮膚，皮膚軟組織張力高，嚴(yán)重時有張力性水皰及皮膚缺血壞死。2.觸診觸診 動脈破損局部有腫塊形成，可觸及震顫及搏動，張力高。3.聽診聽診 可聽到血流雜音。（三）評估（三）評估1001.避免直接穿刺動脈 盲穿動脈無法確保穿刺針在血管內(nèi)，由于動脈壓力高，易造成血液持續(xù)大量滲出皮下組織，與血管相通，形成假性動脈瘤。2.同時評估肘部動、靜脈 肘部貴要靜脈穿刺時，注意同時評估肘部動、靜脈；不僅準(zhǔn)確評估靜脈血管走行、

40、深淺，也要評估與之伴行的動脈位置深淺、與靜脈的距離等，避免穿刺過深，傷及動脈。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則1013.加大按壓面積，延長按壓時間 穿刺靜脈時，一旦不慎穿入動脈，要及時準(zhǔn)確按壓動脈破損處，要加大按壓面積，延長按壓時間。同時注意觀察周圍組織，避免形成血腫，進(jìn)而擴(kuò)展為假性動脈瘤。4.避免瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大 假性動脈瘤一旦形成，慎重按壓止血，一面引起瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大。5.已應(yīng)用肝素的病人加用魚精蛋白中和以減少出血。6.假性動脈瘤肢體制動及時就醫(yī)，必要時立即進(jìn)行手術(shù)治療。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則102 內(nèi)瘺手術(shù)后，由于改變了上肢血管的自然血流狀態(tài)，影響手術(shù)肢體的血液循環(huán)，輕者可表現(xiàn)為手背輕度

41、水腫，數(shù)日后側(cè)支循環(huán)建立，水腫可自行緩解。但少數(shù)病人術(shù)后遠(yuǎn)端靜脈壓明顯增加，靜脈回流受阻，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，手部持續(xù)腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部手指發(fā)紺和疼痛。四、腫脹手綜合征四、腫脹手綜合征103 1.手術(shù)方式采用側(cè)吻合，靜脈遠(yuǎn)心側(cè)由于動脈血流沖擊，壓力過高，甚至引起靜脈遠(yuǎn)心側(cè)反向血流，導(dǎo)致手部腫脹。2.與動脈吻合的靜脈側(cè)支未結(jié)扎，動脈血沒有按照預(yù)想的方向流向靜脈主干，而是沿著靜脈側(cè)支流向靜脈遠(yuǎn)心端的手部靜脈，手部靜脈壓力增高，導(dǎo)致手部腫脹。3.內(nèi)痿肢體近心端靜脈狹窄或閉塞，如血栓形成、靜脈炎、曾經(jīng)行中心靜脈置管引起狹窄、靜脈回流受阻，動靜脈吻合后，加重靜脈回流阻力，引起手部腫脹。（一）原因（

42、一）原因104 1.手背靜脈曲張，手部腫脹，手指淤血，表現(xiàn)為暗紅色，嚴(yán)重時會出現(xiàn)皮膚潰瘍或壞死（圖5-4-1）。2.前臂及上肢腫脹及疼痛，皮膚發(fā)紅，色素沉著，嚴(yán)重者可發(fā)生肢端潰瘍和神經(jīng)病變，靜脈瘤樣擴(kuò)張和迂曲大量側(cè)支循環(huán)的形成可表現(xiàn)為上肢、頸部、胸部靜脈擴(kuò)張（圖5-4-2）。3.透析時靜脈壓升高，再循環(huán)增加，透析不充分。4.穿刺處出血時間延長。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)1051061.視診視診 手部、前臂或上肢腫脹，手背靜脈曲張，手指淤血，表現(xiàn)為暗紅色，嚴(yán)重時會出現(xiàn)皮膚潰瘍或壞死，靜脈瘤樣擴(kuò)張和迂曲大量側(cè)支循環(huán)的形成可表現(xiàn)為上肢、頸部、胸部靜脈擴(kuò)張。2.觸診觸診 有手部靜脈搏動和（或）震顫，

43、皮膚溫度較健側(cè)升高。3.聽診聽診 手背部迂曲靜脈有雜音。（三）評估（三）評估1071.物理評估物理評估 每次上機(jī)前，護(hù)理人員做好物理評估。腫脹手的主要原因是靜脈逆流，導(dǎo)致遠(yuǎn)心端靜脈壓升高所致，往往與內(nèi)瘺狹窄伴發(fā)，如出現(xiàn)肢體腫脹應(yīng)尋找狹窄部位，評價狹窄程度，通知醫(yī)生和通路小組成員給予適當(dāng)診治。2.避免穿刺逆行靜脈避免穿刺逆行靜脈 如果僅有單純的手背部靜脈曲張病人及輕度腫脹病人，可以穿刺使用內(nèi)瘺時，仔細(xì)觸摸血管走行，避免穿刺逆行靜脈，加重手部腫脹。3.避開潰瘍發(fā)生部位避開潰瘍發(fā)生部位 如果發(fā)生內(nèi)瘺側(cè)手部、上肢潰瘍、皮膚破損、壞死時，應(yīng)通知醫(yī)生及時給予處理，不得在此肢體穿刺；如果病人血管耗竭，無其他

44、可穿刺部位，亦應(yīng)在穿刺時避開潰瘍發(fā)生部位，若穿刺不順利及時終止。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則1084.動態(tài)自我評估動態(tài)自我評估 對單純僅有手背部靜脈曲張病人及輕度腫脹病人，要告知其注意每日進(jìn)行自我評估。（1）顏色：定期觀察手部有無腫脹或腫脹加重及皮膚顏色變化。（2）溫度：雙手十指對握感覺溫度變化。（3）感覺：有無疼痛及活動度下降。（4）靜脈擴(kuò)張：有無前臂、上臂腫脹及頸部、胸部靜脈擴(kuò)張。5.內(nèi)瘺側(cè)手臂勿負(fù)重，防受壓，給予抬高位促進(jìn)回流。6.病人腫脹進(jìn)行性加重時，要及時通知醫(yī)生給予處理。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則109 竊血綜合征是由于內(nèi)瘺手術(shù)后，動脈血較多的流向阻力低的近心端靜脈系統(tǒng)，在壓力和

45、時間的作用下，導(dǎo)致部分遠(yuǎn)心端靜脈血管供血不足，原供血區(qū)域發(fā)生缺血、壞死，常見發(fā)生部位手指末端，隨著內(nèi)瘺使用時間延長，靜脈擴(kuò)張明顯，會加重遠(yuǎn)端靜脈缺血，竊血綜合征的發(fā)生率逐漸增高。 竊血綜合征雖然是動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后較少見的并發(fā)癥之一，但如果發(fā)現(xiàn)不及時、處理不正確，則可能導(dǎo)致截指或截肢等嚴(yán)重后果。五、竊血綜合征五、竊血綜合征1101.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、高齡、動脈硬化等透析病人的遠(yuǎn)端靜脈血管系統(tǒng)循環(huán)不佳，隨著透析時間延長，肢體遠(yuǎn)端供血不足。其發(fā)生率會遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人群。2.既往多次行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的病人往往遠(yuǎn)端靜脈系統(tǒng)破壞嚴(yán)重，影響肢體遠(yuǎn)端供血，發(fā)生缺血壞死。（一）原因（一）原因1113.

46、肱動脈作為流入道的高位瘺及部分女性病人，由于動脈壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于靜脈的承受壓力，導(dǎo)致部分動脈血反流，流向其他周圍動脈，周圍動脈又不足以對遠(yuǎn)端血管床進(jìn)行灌注，導(dǎo)致缺血壞死。4.移植物人造血管由于管徑粗、彈性差、吻合位置高，動脈血壓力更大，流向阻力低的近心端靜脈血管血流因此發(fā)生竊血綜合征的概率較自體動靜脈內(nèi)瘺高，且發(fā)生的時間快，最短時間可在48小時內(nèi)發(fā)生。（一）原因（一）原因112臨床表現(xiàn)可分為四級：0級 無缺血癥狀1級 手部蒼白發(fā)紺或發(fā)涼，但無疼痛感覺。2級 透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血疼痛。3級 靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)113114（1）視診視診 內(nèi)瘺

47、側(cè)的手部可表現(xiàn)為蒼白或青紫，可出現(xiàn)大小魚際肌萎縮，嚴(yán)重可出現(xiàn)組織潰瘍、壞疽。（2）觸診觸診 和對側(cè)肢體相比，手部的溫度偏低，握力下橈動脈搏動減弱或消失，患側(cè)手指較健側(cè)紅白反應(yīng)時延長。（三）評估（三）評估1151.穿刺前評估 每次上機(jī)前，護(hù)理人員做好物理評估，按分級處理。2.早期干預(yù) 1級要告知病人注意手部的保暖，可通過按摩手指、握拳、揉搓等動作促進(jìn)血液循環(huán)，改善肢體末端缺血。3.定期自我評估 指導(dǎo)病人要每日進(jìn)行自我評估。（1）看手部有無蒼白或青紫加重。（2）雙手十指對握感覺溫度變化。（3）有無疼痛及活動度下降。（4）有無大小魚際的萎縮，及時發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展。4.晚期治療 當(dāng)肢體末端缺血壞死進(jìn)展為2

48、級及3級的程度時，護(hù)理人員建議督促病人要及時就診，給予處理。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則116 自體動靜脈內(nèi)瘺通過手術(shù)，將肢體的動脈血管與靜脈血管吻合，使動脈端的血液直接流向靜脈端，其內(nèi)瘺的自然血流量可達(dá)800-1200ml/min，由于動脈分流，使回心血量增加，舒張末期容積及內(nèi)徑增大，排出血量增加，可導(dǎo)致高輸出性心力衰竭的發(fā)生。六、高輸出量性心力衰竭六、高輸出量性心力衰竭1171.手術(shù)方式 吻合口過大，血液分流量過多，超過心輸出量的20%-50%，心排血量增高，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致高輸出量性心力衰竭。2.手術(shù)部位 選擇上臂高位血管或下肢血管的內(nèi)瘺手術(shù)，由于高位血管粗，壓力大，回心血量多，增加心

49、臟負(fù)荷致心力衰竭。3.基礎(chǔ)病變 如高血壓、冠心病、心律失常、嚴(yán)重貧血等影響心功能的疾病。（一）病因（一）病因1181.輕者導(dǎo)致胸悶、心悸、活動耐力下降。2.嚴(yán)重者靜息狀態(tài)下即可出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)作性夜間呼吸困難、運動耐力下降、肢體水腫、肺水腫、心臟增大、血容量增加、心動過速。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)1191.視診視診 內(nèi)瘺血管粗大迂曲。2.觸診觸診 內(nèi)瘺震顫明顯，傳導(dǎo)距離延長，血管張力較大。3.聽診聽診 內(nèi)瘺雜音洪大，上肢甚至頸部都可聽到雜音。（三）評估（三）評估1201.詢問病人有無器質(zhì)性病變，如高血壓、冠心病、心律失常、貧血和容量超負(fù)荷等因素的影響，應(yīng)及時對癥處理。2.對于內(nèi)瘺

50、血管粗、雜音洪大，伴嚴(yán)重的心悸、胸悶不適，可行吻合口縮小手術(shù)或結(jié)扎內(nèi)瘺。3.對有高輸出量風(fēng)險內(nèi)瘺的病人，指導(dǎo)其做好水鹽控制，防止加重容量負(fù)荷。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則121 動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生的出血或滲血，對于少量的出血或滲血，可以通過局部壓迫止血；對于吻合口出血量大不易止血的病人應(yīng)立即打開切口，通過手術(shù)止血處理。（一）早期出血或滲血（一）早期出血或滲血七、出血或滲血七、出血或滲血122（1）內(nèi)瘺吻合口彌漫性滲血與病人的凝血機(jī)制障礙有關(guān)。（2）內(nèi)瘺手術(shù)中損傷周圍的血管未予以結(jié)扎處理。（3）內(nèi)瘺縫合口縫針距離過大或不均勻。（4）內(nèi)瘺手術(shù)中與使用肝素等抗凝劑有關(guān)。（一）原因（一）原

51、因123（1）術(shù)后24小時內(nèi)，吻合口滲血或局部血腫形成。（2）出血少量者，吻合口局部滲血局部輕壓迫可以止血。（3）血腫嚴(yán)重者，局部腫脹明顯，可壓迫吻合口導(dǎo)致震顫減弱或消失。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)124（1）視診視診 觀察傷口、包扎敷料的滲血和出血情況，有無皮下血腫、肢體腫脹現(xiàn)象，與對側(cè)肢體比對或用皮尺測量，觀察腫脹大小變化。（2）觸診觸診 內(nèi)瘺震顫搏動強(qiáng)弱變化，傳導(dǎo)距離延長，血管張力較大。（3）聽診聽診 內(nèi)瘺雜音大小、音調(diào)變化。（4）全身狀況全身狀況 評估生命體征變化，局部疼痛程度，尤其是血壓、心率的變化。（三）評估（三）評估125（1）術(shù)后密切觀察瘺口敷料出血、滲血情況。（2）發(fā)現(xiàn)滲血

52、較多時及時通知醫(yī)生，必要時加壓包扎。（3）密切觀察震顫強(qiáng)弱及雜音變化，防止內(nèi)瘺閉塞。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則126 自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后4-6周，靜脈血管流量增加、內(nèi)膜增厚，成為維持性血液透析病人長期的血管通路，每次透析前需要通過穿刺內(nèi)瘺建立體外循環(huán)。由于血管長期反復(fù)穿刺使用，加重血管內(nèi)膜的破壞，血管硬化、瘢痕形成等因素一起并發(fā)癥的發(fā)生，皮膚彈性降低導(dǎo)致內(nèi)瘺出血或滲血。（二）穿刺使用內(nèi)瘺出血或滲血（二）穿刺使用內(nèi)瘺出血或滲血七、出血或滲血七、出血或滲血127（1）內(nèi)瘺過早使用內(nèi)瘺過早使用：由于內(nèi)瘺靜脈血管壁尚未動脈化，管壁薄，脆性大，彈性差，穿刺針眼不易愈合，導(dǎo)致血管出血發(fā)生率較高。（2）穿

53、刺方式及方法不正確穿刺方式及方法不正確：采用區(qū)域式穿刺，局部反復(fù)穿刺，皮膚彈性差，造成血管壁穿孔、撕裂等，導(dǎo)致皮下出血或滲血。（3）壓迫止血不當(dāng)壓迫止血不當(dāng)：透析結(jié)束后壓迫止血方法不正確，壓迫穿刺點位置不正確，壓迫力度小，時間短。（一）原因（一）原因128（4）穿刺針移位穿刺針移位：透析治療中穿刺針不慎脫出或穿刺針刺破血管，導(dǎo)致出血或皮下血腫。（5）肝素劑量過大或長期服用抗凝藥物肝素劑量過大或長期服用抗凝藥物：如肝素、法華林等藥物。（6）靜脈狹窄靜脈狹窄：由于近心端靜脈壓高，靜脈回流不暢引起穿刺針眼滲血或出血。（一）原因（一）原因129（1）穿刺時出血：穿刺時出血及透析時針孔出血往往由于內(nèi)瘺不

54、成熟、穿刺技術(shù)不良所致。（2）透析時出血：病人肢體活動致使穿刺針移位，刺破血管或脫出。（3）拔針后出血：壓迫止血時間短，壓迫位置不正確，壓迫力度小。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)130 同“早期出血或滲血”評估內(nèi)容。（三）評估（三）評估131（1）應(yīng)避免過早使用內(nèi)瘺，提高護(hù)士的穿刺技術(shù)，遇穿刺不順利時勿反復(fù)用穿刺針在皮下尋找血管，以免造成劇烈疼痛和破壞皮下組織，避免反復(fù)穿刺同一針眼。（2）避免穿刺針脫出，穿刺針應(yīng)采用一體化膠貼固定，穿刺針尾端與透析管路連接緊密，固定牢固，避免管路懸空在床邊。做好宣教，告知病人透析過程中穿刺肢體勿動，意識不清或不配合者，應(yīng)采用約束帶固定穿刺肢體，預(yù)防穿刺針脫出。（四）護(hù)理原則（四）護(hù)理原則132（3）一旦穿刺針脫出應(yīng)立即停血泵，給予按壓止血，假如穿刺處發(fā)生血腫，24小時內(nèi)用冰袋冷敷，24小時后可熱敷，采用涂擦消炎、鎮(zhèn)痛類軟膏、貼土豆片等方式消腫。（4）對于肝素應(yīng)用劑量過大引起的出血，延長壓迫止血的時間，必要時遵醫(yī)囑給魚精蛋白中和。（5）拔針時要同時按壓住進(jìn)皮和進(jìn)血管兩個針眼