神經(jīng)根型頸椎病診療方案

1、附件1診療規(guī)范中醫(yī)病名：頸痹病 西醫(yī)病名：頸椎病頸椎病系指頸椎及其附屬結(jié)構(gòu)退行性改變，刺激或壓迫相關(guān)組織出現(xiàn)的一系列臨床癥狀、體征。依病變部位和臨床表現(xiàn)可分為神經(jīng)根型、頸型、脊髓型、椎動脈型、交感神經(jīng)型及混合型。中國古代文獻中雖然無頸椎病的對應病名，但是很早就意識到這一疾病的存在。中醫(yī)學有關(guān)頸椎病的論述散見于“痹證”“痿證”“頭痛”“眩暈”“項強”“頸筋急”“頸肩痛”等條目下。一般認為，頸椎病屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇。中醫(yī)認為，外傷、勞損及外感風寒濕邪影響了氣血的正常運行，氣血不暢，產(chǎn)生疼痛、麻木，不能約束骨骼和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以致產(chǎn)生“骨錯縫，筋出槽”，當機體受風寒侵襲、疲勞、睡眠姿勢不當或枕頭高低

2、不適等，使頸部過伸或過屈，頸部肌肉、韌帶不協(xié)調(diào)或者神經(jīng)牽引壓迫可促成本病。一、診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導原則中制定的頸椎病(神經(jīng)根型)診斷標準進行診斷。二、中醫(yī)治療方案神經(jīng)根型頸椎?。i痛伴上肢放射痛，頸后伸時加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退，頸活動受限，壓頂試驗、臂叢牽拉試驗、椎間孔擠壓試驗陽性。頸椎X線片示：椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小。CT檢查可見椎體后緣骨質(zhì)增生及神經(jīng)根管變窄。）1、內(nèi)治法（1）風寒阻絡(luò)證主證：頸部感受風寒而發(fā)病，肢體酸冷，得溫則舒。次證：頸項僵痛，活動不利，肢端麻木疼痛，四肢拘急

3、，或者肌肉微弱，指趾麻木。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉弦或沉遲。治法：祛風散寒，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：桂枝加葛根湯加味。成藥：風濕骨痛膠囊（2）氣滯血瘀證主證：因頸部外傷或損傷而發(fā)病，頸項強痛，動則加劇，痛點固定不移。次證：常伴有肢體麻木，舌質(zhì)淡紅，或紫暗有瘀斑，脈弦或澀。治法：通經(jīng)逐瘀，理氣行滯。方藥：桃紅四物湯加減。成藥：三七傷藥膠囊（3）氣血不足證主癥：頸項脹痛沉重，眩暈、頭痛、膝軟、畏寒肢冷。次癥：耳鳴，心悸，氣短，夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細弱。治法：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。方藥：歸脾湯加熟地、木瓜、威靈仙。（4）肝陽上亢證主癥：眩暈，頭痛，目赤，舌淡苔白，急躁易怒。次癥：面紅，口干，便秘，溲赤，舌紅，苔

4、黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽，通絡(luò)止痛。方藥：天麻鉤藤飲加絡(luò)石藤、路路通。2、外治法（1）針灸治療風寒阻絡(luò)證取穴：風池、大椎、風府、玉枕、天柱、大杼、曲池、頸夾脊、肩中俞、肩井等穴。氣滯血瘀證取穴：風池、天柱、肩井、肩貞、阿是穴、肩中俞、后溪、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等穴氣血不足證取穴：風池、風府、天柱、印堂、后溪、百會、列缺、氣海、血海、頸夾脊、太陽等穴。肝陽上亢證取穴：太淵、太溪、大杼、眉沖、風池、大椎、承光、通天、肝俞、腎俞、太沖、足三里等穴。以上穴位，每一病癥用一組穴位，每次可取4-6穴，針刺補、瀉兼施，留針2030分鐘，中間行針一次，一天針一次，10天為一療程，隔2-3天可以進行下一療

5、程，病情重者可以連續(xù)進行治療2個療程。（2）牽引治療牽引時病人取仰臥或坐位，用枕頜牽引帶托住后枕部和下頜向頭部方向做牽引，牽引力要同時作用于下頜和枕部。為使椎管內(nèi)保留間隙處于最大容積，常于輕度前屈位牽引。牽引重量開始約3kg,可逐漸加至6kg左右，牽引時間每次20分鐘左右，每日1次,15天為1療程。也可采用小重量（如2kg）做24小時持續(xù)牽引。（3）手法推拿： 患者取坐位，術(shù)者站于背側(cè)方，用一指禪推、指揉等手法，沿頸和肩背兩側(cè)進行操作，自上而下，反復34遍。以拇指點揉、按風池、肩井、風府、頭維；揉按、彈撥大椎、天柱。反復操作35分鐘。 術(shù)者站于背后，以一手挾額部，用另一手五指指腹分別拿頭頂督脈

6、和膀胱經(jīng)，自前發(fā)際拿至后枕部風池穴，往返56遍，然后用拇指和其余的四指指腹羅紋面著力，自太陽穴經(jīng)頭維、角孫、耳后高骨推至兩側(cè)風池穴，反復操作35遍。 術(shù)者用一手的大拇指按大椎穴，另一手壓住下頜部，兩手相對用力，另一手撐于頭頂百會，然后將患者頭部從左到右，再從右到左搖動5次，再按揉患肢曲池、手三里、內(nèi)、外關(guān)、列缺、合谷諸穴，每穴約2分鐘，以搓揉、抖法作用于患肢35次。（4）頸椎定點旋轉(zhuǎn)復位手法頸椎定點旋轉(zhuǎn)復位手法是我科治療頸椎病的特色方法之一。通過旋轉(zhuǎn)復位手法，目的是糾正患椎的錯位、小關(guān)節(jié)紊亂和筋脈的離位，恢復頸椎的正常解剖位置和正常生理曲線，解除對神經(jīng)、血管及脊髓等組織的刺激和壓迫，從而使癥狀

7、得以緩解或消失。適用于除了嚴重頸脊髓受壓的脊髓型以外的所有各型頸椎病。 頸椎定點旋轉(zhuǎn)復位手法所要遵循的基本原則是：必須在完整的觸診檢查、X線片分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的病情和病理改變狀況施行。施行前應消除患者緊張心理，保持盡可能的放松狀態(tài)，以利于復位的進行。頸椎定點旋轉(zhuǎn)復位手法包括單人法和雙人法兩種，以單人法最為常用，單人法治療困難者可用雙人法。 單人法：以患椎棘突向右側(cè)突為例。病人端坐于特制的方凳上(較普通方凳低1015cm)，醫(yī)生立于病人背后，首先用單拇指觸診確定偏歪的棘突，然后用醫(yī)生的右手拇指指端頂住偏歪棘突的右側(cè)，使病人頸部前屈35°，再向右側(cè)偏45°，醫(yī)生左手拇指與

8、其余四指分開托夾病人下頜角部，向上用力使病人頭頸沿矢狀軸上旋轉(zhuǎn)約45°。當旋轉(zhuǎn)力達到患椎時，根據(jù)患椎傾旋、仰旋錯動的不同方向，同時以右拇指取與錯位相反的方向協(xié)調(diào)地向左側(cè)推動，可聽到響聲或偏歪棘突復位的移動感。     復位后讓病人頭部轉(zhuǎn)向中立位，醫(yī)生再次檢查頸椎的位置是否已經(jīng)恢復正常，如有復位不全者，仍要予以繼續(xù)糾正。最后用彈筋、理筋及按揉等手法舒筋活絡(luò)。     對于頸椎僵硬，或頸部肌肉結(jié)實、頸部短粗的病人，醫(yī)生可改用肘窩部托夾病人的下頜部，并使病人后頭部貼近醫(yī)生前胸，這樣力量較大，而且穩(wěn)妥。如仍不能復

9、位者，絕對不能施行暴力，要尋找原因，是否固定位不準，或頸部肌肉痙攣以及軟組織嚴重發(fā)僵等，待上述情況緩和后再行手法治療。雙人法：以棘突右偏為例。病人端坐于特制方凳上，醫(yī)生左手拇指的橈側(cè)推頂在偏歪棘突的右側(cè)，令患者頭頂部前屈約45°，左偏45°，醫(yī)生右手托住病人左面頰部和下頜部；助手站于病人左側(cè)，以左手掌壓住病人的右額頂部；當醫(yī)生右手向上用力使頭頂沿矢狀軸上旋45°，左拇指向左推頂棘突時，助手同時配合下壓頭部，幫助復位。此刻可聽到一清脆的響聲，醫(yī)生手下可感到偏歪棘突向左移動復位，最后對軟組織施行按摩手法，必要時行圍領(lǐng)固定。頸椎定點旋轉(zhuǎn)復位手法用力要適當，動作要穩(wěn)、準、

10、巧。復位力一般在 l9kg范圍，其中復位力24kg的約為50。在復位不成功的情況下，要尋找不能成功復位的原因，面不能強行施以暴力，以免發(fā)生由于不適當手法治療而引起醫(yī)源性殘疾的不良后果。（5）頸椎端提法端提法治療神經(jīng)根型頸推病臨床療效顯著。頸椎病根性痛的手法治療在于減輕神經(jīng)根的壓迫、炎癥、水腫。頸椎端提法就是在頸椎拔伸的基礎(chǔ)上，瞬間增大拔伸力，從而增大頸椎的椎間隙及椎間孔，減少椎間盤內(nèi)的壓力，減輕或解除對神經(jīng)根的壓迫。同時可以糾正紊亂的小關(guān)節(jié)(牽開重疊的小關(guān)節(jié)或被嵌頓的滑膜)及松解粘連?；颊咦诘偷噬?。醫(yī)生站于患者的側(cè)后方，一手托后枕部，用另一肘夾住患者的下頜，先緩慢向上拔伸，并維持一定牽引力，

11、待患者頸部相對放松時，隨即突然向上方端提，?？陕牭蕉鄠€椎體的“喀嚓”聲，左右各1次。每天1次，10次為1個療程，連續(xù)治療2個療程頸型（頸枕部痛，頸活動受限，頸肌僵硬，有相應壓痛點。X線片示：頸椎生理弧度在病變節(jié)段改變。）（6）小針刀療法讓患者俯臥，令其下頜部和床頭邊緣齊平，低頭、下頜內(nèi)收，在患椎上下棘間韌帶和兩側(cè)后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊處，嚴格按針刀手術(shù)操作四步八法進行針刀治療，并配合施行針刀醫(yī)學特有的推彈手法1次，每次不超過2秒鐘，目的是將針刀已經(jīng)松解的患椎體微小錯位進一步回歸原位。具體操作方法是，以手拇指壓住患椎的棘突和橫突，讓患者搖頭，當患者搖頭達到相應角度時，醫(yī)者順勢將棘突和橫突彈壓一下即可。注

12、意 事 項 :施術(shù)者除應嚴格遵循四步八法的操作規(guī)程外，還必須對頸部的微細解剖結(jié)構(gòu)有一個立體掌握，嚴防損傷神經(jīng)、椎動脈、脊髓。每周一次，13次為一個療程。（7）鉤活針療法按要求讓病人俯臥手術(shù)床上，備皮、消毒、局麻后，醫(yī)者站立病人的左側(cè)為益，根據(jù)所定的位置左手用執(zhí)筆式持無菌敷料，右手持消毒后的鉤針，在所定的穴位處鉤針的鉤尖部先垂直進入皮膚、皮下組織、局部病灶部位與椎間孔的方向一致，依次為斜方肌的上部，頭夾肌、頭半棘肌，其深度已有1cm左右，也可鉤針順肌肉走行，刺入皮膚、肌肉，然后鉤針轉(zhuǎn)向椎間孔的方向鉤提。在此注意，肥胖或瘦小的、年老或年幼的做到心中有數(shù)，大概有多深，試探著向下深入，鉤針的針尖不能超

13、過橫突后結(jié)節(jié)，再向深處則是椎動脈、血管、神經(jīng)根、脊髓等。其目標是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可邊進針邊鉤提，邊體會，與脊柱的方向必須是垂直的，在鉤著“病灶”或部分肌肉組織時，首先少用力，看病人有無疼痛或牽拉神經(jīng)的反應（疼痛、放射感、放電感、憋麻感、局限性痙攣或全身痙攣），慢用力，向上鉤提，在這個鉤提過程中一定注意病人的反應，如突然疼痛、向肩或上肢、下肢等處的放射反應，四肢肩部串麻感等，是觸及神經(jīng)或血管而引發(fā)，馬上停止鉤提，必須原路退出，調(diào)整部位再鉤提，鉤提35次不等，有落空感即可，如針孔出血，壓迫血止后再鉤提，達到減壓、減張的目的即可，術(shù)畢用用神經(jīng)妥樂平3ml、VB120.5ml、注射用水0.5ml混合液各針

14、眼注射1ml左右以防粘連，用無菌敷料壓迫12分鐘后再用酒精棉球?qū)︶樠劬植肯疽淮危缓筢樠凵戏街靡簧w敷料，用膠布加壓包扎，觀察15分鐘，4天后除去敷料，1015天治療一次，3次為一個療程，每次取12個穴位（雙側(cè)），可輪流取穴。三、中醫(yī)治療效果（一）療效評價指標、癥狀、體征分級量化評分參考文獻資料“頸椎病(神經(jīng)根型)中醫(yī)證候測評量表編制及信度測J四川中醫(yī)，2006，24(8)：3133”，對本病的主要臨床癥狀和體征進行分級量化制定評分標準表1 頸椎病(神經(jīng)根型)癥狀、體征分級量化評分表因子及條目 等級分值1.主癥 0241.1 頸肩肢痛程度 4級061.2 頸肩肢痛頻度 4級061.3 頸肩肢痛

15、持續(xù)時間 4級061.4 上肢麻木 5級041.5 頸項僵硬 5級022.頸部活動度 082.1前屈 5級022.2后伸 5級022.3側(cè)屈 5級022.4旋轉(zhuǎn) 5級023.體征試驗 063.1壓頂試驗 2級023.2臂叢神經(jīng)牽拉試驗 2級023.3椎旁壓痛試驗 2級024.上肢運動感覺 044.1上肢肌力 2級024.2 上肢感覺 2級025.心理及社會適應 5級04 (項下粗分計)5.1覺得悶悶不樂，情緒低落5.2比平時容易激動、生氣、煩躁 5.3對自己的病情感到擔心 5.4 睡眠比往常差5.5 難像往常一樣與人相處6.生活質(zhì)量 046.1發(fā)病期間日常生活需要幫助情況 5級026.2發(fā)病期間工作情況 5級02總量表 050注:所有條目記分，分值越高，程度越重各組根據(jù)觀察指標分別在治療前、治療10次、治療20次后對患者進行評分以判定治療效果。療程結(jié)束2個月后隨訪一次，再次進行評分觀察