[精品]探討外傷性脾破裂的臨床診治經驗

1、探討外傷性脾破裂的臨床診治經驗探討外傷性脾破裂的臨床診治經驗【摘要】目的：總結外傷性脾破裂的診斷治療經驗，進一步提 高臨床救治水平。方法：回顧性總結分析我院2005年至2010年間收 治的外傷性脾破裂112例患者的診斷與治療過程。結果：根據受傷史、 臨床癥狀與體征、腹部b超和ct檢查提示、腹腔穿刺結果。診斷準 確率92.8% （112/104）o本組手術治療98例，治愈95例，治愈率 96.9%, 3例死于多器官功能衰竭；保守治療14例，治愈11例，3 例死于多發(fā)傷，休克并多器官功能衰竭，全組治愈率94.6%。結論： 對包膜下脾破裂可先選擇保守治療，必要時再中轉手術；有明確手術 指征的，應緊急

2、手術，根據裂傷程度，釆取脾修補、脾部份切除或脾 全切除術，病人情況允許的加脾片自體移置術（盡可能選擇保留性脾 手術）。【關鍵詞】脾破裂；手術治療；保守治療【中圖分類號】r277【文獻標識碼】b【文章編號】 1005-0515（2011）08-0176-01外傷性脾破裂由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂, 可發(fā)生在腹部閉合性損傷（腹部皮膚完整，腹腔未經傷口與外界相溝 通），也可發(fā)生在腹部開放性損傷（腹部皮膚喪失完整性，腹腔經傷口 與外界相溝通）。外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致, 往往伴有其他的內臟損傷，而閉合性者則市傾跌、拳擊、車禍等直接 或間接的暴力所造成，為臨床上最為常

3、見的一種腹部損傷。近年來，隨著交通業(yè)與建筑業(yè)的快速發(fā)展，外傷性脾破裂呈增多 趨勢。我院外科自1999年1月至2009年1月共收治外傷性脾破裂 112例，現(xiàn)就其診斷及救治體會總結分析如下：1臨床資料1. 1 一般資料：本組112例中，男81例，女31例；年齡15 65歲，平均41.5歲。外傷原因：交通事故傷63例(56. 2%),墜落 傷32例(26. 8%),撞擊傷8例(7. 1%),刀刺傷6例(5. 4%),擠壓 傷3例(2. 7%)o受傷至就診時間1小時至72小時，平均22. 2小時。1.2臨床表現(xiàn)：本組閉合性損傷106例，開放性損傷6例。其中 單純性脾破裂58例(51.8%)；合并肝破裂

4、15例(13.4%)；并腸破裂 6例(5. 35%)；多發(fā)傷11例(9.8%)；合并四肢骨折5例(4.4%) 合并肋骨骨折、血氣胸4例(3.6%),合并顱腦損傷3例(2.67%)。 112例均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征，入院吋合并休克72例。b 超檢查明確診斷88例，ct檢查明確診斷12例。腹腔穿刺抽到不凝 血液24例。其中中輕度脾損傷(i 11級)38例，嚴重脾損傷(iiv 級)1 74 例。1.3治療方法：本組保守治療19例，其中11例痊愈，5例中轉 手術治療后痊愈，3例死于多發(fā)傷，休克并多器官功能衰竭。手術治 療98例，行脾臟切除術63例，加脾片大網膜移植術8例。脾修補術 32例，脾部

5、份切除術3例。脾切除的同時行肝修補15例；腸切除腸 吻合術6例；胸腔閉式引流術4例；開顱術2例；對合并四肢骨開放 骨折1例，同時手術；4例閉合性骨折，先給外固定，等待病人情況 平穩(wěn)后廠10天，擇機手術。脾手術中行腹腔積血自體回輸48例。1. 4轉歸：本組住院時間1062天，平均20. 5天。治愈106例； 治愈率94.6%。死亡6例，死于多發(fā)傷失血性休克3例；多器官功 能衰竭死亡3例,病死率5. 35%o2討論2.1外傷性脾破裂的診斷：主要依據：外傷史(胸腹部的撞擊、 擠壓、刀傷及墜落)、內出血表現(xiàn)、腹部體征、影像提示及診斷性腹 腔穿刺。早期明確診斷是搶救外傷性脾破裂的關鍵，而初診遺漏的問 題

6、多、體檢不仔細及合并傷的掩蓋是漏診和誤診的主要原因2。仔 細詢問病史和體檢外，b超和ct對確診臟器損傷及發(fā)現(xiàn)腹腔內積血 較為可靠，但由于失血性休克病人不宜過多搬動而使大出血病人的檢 查受到限制。腹腔穿刺簡便易行，抽到不凝血對肝脾損傷內出血的診 斷很有幫助，本組采取診斷性腹腔穿刺26例，陽性24例，陽性率 92.3%,對于b超和ct檢查后診斷明確的，一般不再腹穿。2.2外傷性脾破裂的治療：治療原則按搶救生命、糾正休克、止 血、保脾和恢復免疫功能的順序，分別輕重緩急來處理。脾臟血運豐 富，組織脆弱，容易受傷，尤其是在腹部閉合傷中，脾臟破裂居于首 位。脾破裂的主要危險為大出血，若有其他合并傷，病死率

7、較高。由 于脾臟出血快，病情危急，就診時多已出現(xiàn)休克，尤其是有復合傷時 病情更加危重。因此，應迅速建立靜脈通道，邊搶救、邊診斷，快速 糾正血容量不足。2.3保守治療：對于b超或ct影像提示包膜下血腫，腹痛局限 于在上腹，血液動力學穩(wěn)定無休克或補液后血壓恢復平穩(wěn)的單純性脾 破裂，可先選擇保守治療。近年來，由于影像設備的進步及監(jiān)測手段 日漸完善，更多的病例得到保守治療的機會。脾功能研究的進步及切 脾后兇險感染的報導增多3,臨床醫(yī)生需要更多的考慮采用保守治 療與保脾手術的治療方式，尤其面對少年兒童時。保守治療的方法: 靜脈營養(yǎng)支持，維持水電解質平衡及循環(huán)穩(wěn)定；使用止血藥及抗 生素并適當補充維生素，必

8、要時小量輸血；禁食，持續(xù)胃腸減壓; 嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察腹部情況，反復檢測血紅蛋口；絕 對臥床休息23天；保守治療過程中，隨時做好中轉手術的準備。2.4手術治療手術指征：有明顯的腹膜刺激征，不能排除腹內 臟器損傷；受傷后低血壓經抗休克治療無效；b超或ct提示肝 脾破裂征像；腹穿陽性；x線提示膈下有游離氣體。包膜下血 腫破裂。有上述z指征，應緊急剖腹。手術力求簡單、有效、快速、 安全。術中保脾或切脾，應根據傷情而定。如果病人情況允許，脾切 除后還可考慮行自體脾片大網膜移植術。脾部分切除吋創(chuàng)面出血多, 止血困難，手術時可采用指捏或刀柄鈍性分離法、暴露的血管，宜縫 扎止血，脾殘端用帶蒂大網膜包

9、被縫合，可避免縫線割裂脾組織，乂 達到了加壓及保護作用，但帶蒂大網膜的結扎不可過緊，以免引起大 網膜缺血壞死。2.5腹腔積血的回輸：對單純性脾破裂，病史短，無污染的腹腔 積血，可考慮回輸利用，以減少資源浪費、提高搶救成功率、減輕病 人經濟負擔，對大出血病人可縮短搶救時間。但應嚴格掌握自體血回 輸的禁忌癥及操作常規(guī)。綜上所述，外傷性脾破裂多伴有合并傷和多 發(fā)傷，臨床診斷和治療均較復雜，臨床醫(yī)師要有整體意識，除了局部 損傷外，應特別警惕合并傷與多發(fā)傷，普外科醫(yī)師一定不能只關注腹 部的脾損傷而忽略腹部以外的損傷，尤其是可能致命的顱腦損傷、胸 部外傷及骨盆骨折等，因威脅患者生命的往往是復合傷與多發(fā)傷。復 合傷與多發(fā)傷在交通事故中很常見，對其處理更為復雜，需要相關科 室密切合作，統(tǒng)籌安排,應優(yōu)先處理危及牛命的損傷，以降低病死率。參考文獻1 戴朝六，許永慶脾外傷分級與外