十一章顱腦疾病患者的護(hù)理

1、第十一章顱腦疾病患者的護(hù)理郝翠花第一節(jié) 顱壓增高 顱內(nèi)壓增高是指當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)機(jī)體可代償?shù)南薅龋瑢?dǎo)致顱壓持續(xù)在200mmh2o以上，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三大癥狀。 成人為成人為70-200mmh70-200mmh2 2o o 兒童為兒童為 50-100mmh50-100mmh2 2o o兒童為兒童為 0.5-1.0 kpa (50-100mmh2o 0.5-1.0 kpa (50-100mmh2o) ) （一）病 因1.顱腔內(nèi)容物體積增大2.顱腔占位性病變3.顱腔容積變小（二）分 類：彌漫性和局限性；急性、亞急性和慢性一、一、病因病因和發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)制 （

2、三）發(fā)病機(jī)制v頭痛：頭痛： 最常見(jiàn)，多位于前額和兩顳多位于前額和兩顳 ，呈脹痛或，呈脹痛或撕裂樣疼痛，隨顱壓增高進(jìn)行性撕裂樣疼痛，隨顱壓增高進(jìn)行性加劇加劇v嘔吐嘔吐：噴射狀噴射狀、小兒首發(fā)、小兒首發(fā)v視神經(jīng)盤水腫視神經(jīng)盤水腫：客觀指征客觀指征 視力視力甚至失明甚至失明三主癥三主癥二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)正常正常視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭水腫水腫視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭4 4 意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷、昏迷5. 生命體征的變化: 庫(kù)欣綜合癥：血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸深慢6.腦疝 是顱腦疾病患者死亡的主要原因 大腦鐮下疝：顱壓增高癥 小腦幕切跡疝：顱壓增高癥、瞳孔（小大） 枕骨大孔疝：病情變化快，早

3、起可因突發(fā)呼吸驟停而死亡7、其他癥狀和體征：頭暈、頭皮靜脈怒張等三、三、 輔助檢查輔助檢查1 1、ctct、mrimri2 2、腦血管造影腦血管造影3 3、x x線線4 4 腰椎穿刺腰椎穿刺 ：顱壓增高明顯者禁用v脫水治療：脫水劑和利尿劑脫水治療：脫水劑和利尿劑v激素治療：地塞米松等激素治療：地塞米松等v過(guò)度換氣或給氧過(guò)度換氣或給氧v巴比妥治療巴比妥治療v冬眠低溫治療冬眠低溫治療v抗生素治療抗生素治療v對(duì)癥處理對(duì)癥處理四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn)手術(shù)治療治療治療f: 手術(shù)：手術(shù)：腦室外引流；腦室外引流； 腦室腹腔分流腦室腹腔分流 -腦積水腦積水減少腦脊減少腦脊 液量液量七、七、 護(hù)護(hù) 理理1 疼痛

4、 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2 組織灌注量改變 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3 體液不足有體液不足的危險(xiǎn) 與顱內(nèi)壓增高引起劇 烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)4 有受傷的危險(xiǎn) 與視力障礙、復(fù)視以及意識(shí)障礙有關(guān)5 潛在的并發(fā)癥 腦疝1. 護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.護(hù)理措施護(hù)理護(hù)理（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1）體位：）體位： 平臥位或抬高床頭平臥位或抬高床頭1520（2）給氧：）給氧：（3）飲食與補(bǔ)液：）飲食與補(bǔ)液：（4）生活護(hù)理：）生活護(hù)理：2.病情觀察病情觀察（1）意識(shí)狀態(tài)：）意識(shí)狀態(tài)：傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法:分為意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷（半昏迷）、昏分為意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個(gè)階段

5、或級(jí)別迷和深昏迷五個(gè)階段或級(jí)別格拉斯哥（格拉斯哥（glasgow）昏迷評(píng)分法）昏迷評(píng)分法最高分為最高分為15分，表示意識(shí)清楚；分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，分以下為昏迷，最低最低3分。分。病情觀察病情觀察 。 第二節(jié) 顱腦損傷v多見(jiàn)于交通和工礦事故、自然災(zāi)害、爆炸、跌倒、墜落及銳氣和鈍器對(duì)頭顱的傷害。約占全身?yè)p傷的15%-20%，僅次于四肢損傷。 頭皮血腫 頭皮損傷（最常見(jiàn)） 頭皮裂傷（常見(jiàn)） 頭皮撕脫 （嚴(yán)重） 顱損傷 顱骨骨折 腦震蕩：最常見(jiàn)輕度原發(fā)性腦損傷 腦損傷 腦挫裂傷 顱內(nèi)血腫 治療要點(diǎn)項(xiàng)目 分類 頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷病因多位鈍器傷銳器或鈍器暴力牽拉臨床表現(xiàn)皮下：局限、高

6、張力、壓痛顯帽狀腱膜下：易擴(kuò)散、失血多、波動(dòng)感骨膜下：局限、多以骨縫為界大量出血、失血性休克劇烈疼痛、大量失血、創(chuàng)傷性休克小:無(wú)需處理，1-2w自行吸收大：加壓包扎，一般不穿刺 抽吸帽狀腱膜血腫：無(wú)菌抽吸包扎防止感染，預(yù)防休克抗感染，抗休克，植皮，手術(shù)爭(zhēng)取6小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理問(wèn)題急性疼痛 與頭皮損傷有關(guān)?？謶?與外傷刺激及缺乏頭部疾病知識(shí)有關(guān)。潛在并發(fā)癥 感染、休克等。護(hù)理措施 v常規(guī)應(yīng)用抗生素常規(guī)應(yīng)用抗生素5心理護(hù)理心理護(hù)理 二、顱骨骨折二、顱骨骨折按骨折部位分為按骨折部位分為顱蓋骨折顱蓋骨折和和顱底骨折顱底骨折按骨折形態(tài)分為按骨折形態(tài)分為線形骨折線形骨折、凹陷性骨凹陷性骨折折、粉碎性骨折粉碎性

7、骨折和和穿透性骨折穿透性骨折 按骨折是否與外界相通分為按骨折是否與外界相通分為開(kāi)放性折開(kāi)放性折和和閉合性骨折閉合性骨折臨床表現(xiàn)顱蓋骨折：壓痛、腫脹，可伴有頭皮血腫，裂傷等，若壓迫腦組織，可出現(xiàn)偏癱，失語(yǔ)等癥狀。顱底骨折：可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩。常見(jiàn)表現(xiàn)是遲發(fā)型淤血、腦脊液外露、腦神經(jīng)損傷。凹陷骨折清除術(shù)凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片護(hù)理問(wèn)題v急性疼痛 與損傷和顱內(nèi)壓增高有關(guān)v焦慮 與顱腦損傷的診斷和擔(dān)心治療效果有關(guān)v潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓高、顱內(nèi)低壓綜合征、感染、顱內(nèi)出 血等護(hù)理措施v一般護(hù)理1，觀察病情 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓壓增高和肢體活

8、動(dòng)等情況，觀察有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)性損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2、體位 有腦脊液漏者取患側(cè)半坐臥位。3、對(duì)癥護(hù)理4、預(yù)防感染 合理使用抗生素和tat5、心理護(hù)理 講解疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，積極配合治療。和擤鼻涕，及時(shí)治療便秘，防止用力排和擤鼻涕，及時(shí)治療便秘，防止用力排便便（5）觀察和記錄腦脊液流出量及顏色）觀察和記錄腦脊液流出量及顏色健康指導(dǎo)v指導(dǎo)患者擺好體位，預(yù)防顱內(nèi)感染v囑顱骨缺損患者半年后做顱骨形成術(shù)三、腦損傷三、腦損傷臨床表現(xiàn)昏迷一般不超過(guò)30分鐘逆行性遺忘 ：清醒后不能回憶受傷時(shí)及傷前一段時(shí)間的情況植物神經(jīng)功能紊亂:心悸、氣短、面色蒼白、多汗、躁動(dòng)、注意力不集中、記ns檢查

9、無(wú)陽(yáng)性體征，ct、csf等檢查無(wú)異常。護(hù)理問(wèn)題v焦慮 與顱腦損傷及擔(dān)心治療疾病有關(guān)v頭疼 與腦震蕩有關(guān) 護(hù)理措施v密切觀察病情 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，防止患者顱腦并發(fā)癥的發(fā)生v對(duì)癥護(hù)理v心理護(hù)理 向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者樹(shù)立治療疾病的信心，積極接受治療。臨床表現(xiàn)超過(guò)半小時(shí)超過(guò)半小時(shí)輔助檢查腦脊液檢查 腦挫裂傷時(shí)，腦脊液常有紅細(xì)胞ct 為首選，科顯示腦挫裂傷的位置，范圍等mri 有助于明確診斷護(hù)理問(wèn)題v意識(shí)障礙 與頭部損傷有關(guān)v清理呼吸道無(wú)效 與意識(shí)障礙有關(guān)v有受傷的危險(xiǎn) 與昏迷躁動(dòng)有關(guān)v潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓高、腦疝、癲癇、壓床等護(hù)理措施一、病情觀察 15-30分/次，病

10、情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)1意識(shí)狀態(tài) 觀察其出現(xiàn)的遲早和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性損傷的重要依據(jù)。2 生命體征 下丘腦受損-高熱、深昏迷 傷及腦干-體溫不升、中樞性高熱 有感染-體溫逐漸升高且持續(xù)不退3 瞳孔4 肢體運(yùn)動(dòng)和椎體束 其他：觀察有無(wú)腦脊液漏，有無(wú)嘔吐物及嘔吐物性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛等顱內(nèi)壓增高或腦疝癥狀 5護(hù)理措施二、保持呼吸道通暢盡快清除口咽部血塊、嘔吐物及分泌物，患側(cè)臥位，昏迷者至氣管插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)或人工輔助呼吸。四、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持四、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)早期可用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，早期可用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，即可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。即

11、可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施五、降低顱內(nèi)壓遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑、利尿劑，低溫冬眠療法等。保持正確體位：斜坡臥位，抬高床頭15-30 六v常用物理降溫常用物理降溫v必要時(shí)應(yīng)用冬眠低溫療法必要時(shí)應(yīng)用冬眠低溫療法護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理予止血藥予止血藥并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理v停用地西泮后，繼續(xù)服用苯妥英鈉停用地西泮后，繼續(xù)服用苯妥英鈉12年，逐漸減藥，突然減藥可使癲癇再發(fā)年，逐漸減藥，突然減藥可使癲癇再發(fā)v幫助病人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行幫助病人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)生活自理能力和康復(fù)訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。社會(huì)適應(yīng)能力。 病因v硬腦膜外血腫：占顱內(nèi) 血腫的304

12、0，多見(jiàn)于顳部 出血急劇，易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝硬腦膜下血腫：占顱內(nèi)壓血腫的5060,多見(jiàn)于額顳 部，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷。腦內(nèi)血腫：占顱內(nèi)血腫的5，多見(jiàn)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。臨床表現(xiàn)硬腦膜外血腫： 意識(shí)障礙-原發(fā)性意識(shí)障礙后經(jīng)過(guò)中間清醒期，再度意識(shí)障礙，并進(jìn)行性加重。 顱內(nèi)壓增高及腦疝的表現(xiàn)硬腦膜下血腫 持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙， 顱內(nèi)壓增高明顯，易形成腦疝腦內(nèi)血腫 進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，顱內(nèi)壓增高明顯，易出現(xiàn)腦疝，可出現(xiàn)局部癥狀。 輔助檢查vct 具有診斷意義v頭部x片 主要治療:以手術(shù)治療為主護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障礙 與腦損傷、顱壓增高有關(guān)。潛在并發(fā)癥 顱壓增高 腦疝護(hù)理措施v術(shù)前準(zhǔn)備1 協(xié)助完成各

13、項(xiàng)常規(guī)檢查2 爭(zhēng)取在術(shù)前2小時(shí)內(nèi)做好被批工作。術(shù)后護(hù)理1術(shù)后常規(guī)護(hù)理2體位 小腦幕上開(kāi)顱手術(shù)-健側(cè)或仰臥位 小腦幕下開(kāi)顱手術(shù)-側(cè)臥或側(cè)俯臥位護(hù)理措施3引流管的護(hù)理1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2）保持引流管通暢3 ）妥善固定引流管4）密切觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)5）掌握拔管指證：a一般腦室引流管放置3-4天，不超過(guò)5-7天，b拔管前試行夾管24小時(shí)，了解腦脊液循環(huán)是否通暢，若顱壓增高癥方可拔管。 第三節(jié) 顱內(nèi)和錐管內(nèi)腫瘤v一顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤又稱腦瘤，是指顱內(nèi)占位性的新生物。包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤，多為惡性腫瘤，科發(fā)生于任何年齡，以20-50歲多見(jiàn)，發(fā)病部位以大腦半球最多。病因：包括遺傳、物理、化學(xué)

14、因素等，具體原因尚不明確。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)增高癥狀局灶癥狀和體征輔助檢查vx線vct、mriv腦電圖及腦電地形圖v血清內(nèi)分泌激素檢查治療要點(diǎn)手術(shù)治療:是顱內(nèi)腫瘤最主要的治療方法。良性可全切，惡性晚期采用姑息手術(shù)治療，如：腦室引流等。放射治療:腫瘤位于重要位置或部位深不宜手術(shù)者。現(xiàn)多采用立體定位放射治療，如“伽馬刀?；瘜W(xué)藥物治療：術(shù)后參與腫瘤組織或?qū)Ψ暖煵幻舾械幕颊?。護(hù)理問(wèn)題v急性疼痛 與顱內(nèi)壓增高或手術(shù)有關(guān)。v焦慮、恐懼 與腫瘤診斷和擔(dān)心治療有關(guān)。v清理呼吸道無(wú)效 與意識(shí)障礙、腫瘤手術(shù)有關(guān)。v自理缺陷 與腫瘤導(dǎo)致肢體癱瘓或開(kāi)顱手術(shù)有關(guān)。v潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)高壓、腦疝、癲癇、感染等。護(hù)理措施 v術(shù)前護(hù)

15、理1常規(guī)護(hù)理：體位-嚴(yán)格臥床休息，抬高床頭15-30的斜坡 臥位 飲食-均衡飲食，保證足夠的蛋白和維生素 加強(qiáng)生活護(hù)理2術(shù)前準(zhǔn)備：做好備皮工作 術(shù)前使用阿托品，減少呼吸道分泌和抑制迷走 神經(jīng)。3心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，使患者積極接受治療。護(hù)理措施v術(shù)后護(hù)理1體位全麻未清醒者，平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，意識(shí)清醒后抬高床頭15-30,根據(jù)手術(shù)位置采取適合體位，協(xié)助患者翻身時(shí)，保持頭頸、軀干一條直線，防止頭頸過(guò)度扭曲。2營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液 一般顱腦手術(shù)，患者意識(shí)清醒，吞咽，咳嗽反射恢復(fù)后即可進(jìn)流食；較大手術(shù)者禁食1-2d顱后窩手術(shù)或聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)者禁飲食；適當(dāng)控制液入量，1500-2000ml/d為宜；定期

16、檢測(cè)電解質(zhì)，記錄液入量。3病情觀察 密切觀察生命體征，瞳孔，意識(shí)，肢體活動(dòng)狀況。保持呼吸道通暢，注意有無(wú)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。4引流管的護(hù)理護(hù)理措施5術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理顱內(nèi)出血：是腦手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。多發(fā)生在術(shù)后24-48h內(nèi)，變現(xiàn)為意識(shí)清醒后有逐漸嗜睡甚至昏迷或意識(shí)進(jìn)行性加重。中樞性高熱：多出現(xiàn)與術(shù)后12-48h內(nèi)，t40,其他?。喊ㄎ赋鲅?、尿崩癥等，注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。健康指導(dǎo) 向患者及家屬解釋后續(xù)治療的必要性，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡快適應(yīng)社會(huì)和自身形象的改變；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。 二、錐管內(nèi)腫瘤 錐管內(nèi)腫瘤又稱脊髓腫瘤，是指發(fā)生在脊髓本身和錐管內(nèi)與脊髓

17、臨近組織的原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤。 可分為髓外硬脊膜下、硬脊膜外和髓內(nèi)三大類。以髓外硬脊膜下最多見(jiàn)，多位良性，20-40歲多見(jiàn)，好發(fā)于胸段，其次在頸、腰段。臨床表現(xiàn)刺激期：神經(jīng)根痛，疼痛部位固定并沿神經(jīng)根分布區(qū)域 擴(kuò)散，咳嗽，排便時(shí)加重，部分患者出現(xiàn)夜間 痛或平臥痛脊髓部分受壓期：受壓平面以下肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。脊髓癱瘓期：壓迫平面以下肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能完全喪失，甚至完全癱瘓。輔助檢查v腦脊液檢查：hb 含量，在5g/l以上，但白細(xì)胞數(shù)正常， 重要依據(jù)影像學(xué)檢查：mri是目前臨床上最有價(jià)值的輔助檢查手段。治療以手術(shù)治療為主要手段護(hù)理問(wèn)題v疼痛 與腫瘤壓迫脊髓、神經(jīng)有關(guān)。v潛在并發(fā)癥 截癱護(hù)理措施v

18、密切觀察病情 注意觀察患者的肢體感覺(jué)、活動(dòng)狀態(tài)。v對(duì)癥護(hù)理 采取適當(dāng)體位減少神經(jīng)根的刺激，減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物止痛。 第四節(jié) 腦血管病變v顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因。在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓和高血壓。好發(fā)于40-60歲的中老年人。80多位于大腦動(dòng)脈環(huán)的前部及其鄰近的動(dòng)脈主干上。v顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形是先天性血管發(fā)育異常。其體積隨人體發(fā)育而生長(zhǎng)，常在20-30歲發(fā)病。v腦卒中是指各種原因引起的腦血管疾病的急性發(fā)作，造成腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，引起的癥狀和體征。包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，前者多見(jiàn)。病因v顱

19、內(nèi)動(dòng)脈瘤：不完全明確，可由先天或后天形成。v顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘤：先天引起v腦卒中:缺血性-動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血栓形成引起 出血性-高血壓病死的主要原因，多為劇烈運(yùn)動(dòng)或 情緒激動(dòng)引起。臨床表現(xiàn)v顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：小動(dòng)脈瘤胃出血時(shí)無(wú)癥狀；大動(dòng)脈瘤出現(xiàn)局灶癥狀；出血時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的相應(yīng)癥狀。v顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形：畸形血管破裂導(dǎo)致出血時(shí)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。患者出現(xiàn)頭疼，嘔吐和意識(shí)障礙等，病變廣泛者可出現(xiàn)治理障礙及精神癥狀。嬰兒因顱內(nèi)血管短路出現(xiàn)心力衰竭。v腦卒中 缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作：神經(jīng)功能障礙持續(xù)時(shí)間24h,可達(dá)數(shù)天，完全恢復(fù)完全性腦卒中：常有意識(shí)障礙，神經(jīng)功能障礙長(zhǎng)期不能恢復(fù)。臨床表現(xiàn)v出血性腦卒中：突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸急促，脈搏緩慢，血壓升高、所后出現(xiàn)癱瘓，大大小便失禁，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓和