脊髓損傷的康復(fù)治療

1、脊髓損傷患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)提出了新的挑戰(zhàn)： 1. 如何長(zhǎng)期護(hù)理脊髓損傷患者？ 2. 如何提高他們的生活自理能力和生活質(zhì)量？ 3. 如何使他們重返社會(huì)生活？ 4. 以英國(guó)guttmann博士為代表，對(duì)此挑戰(zhàn)給予了回 答：開(kāi)展脊髓損傷患者的康復(fù)。一方面由于嚴(yán)重脊髓損傷后脊髓休克的存在，使得完全性脊髓損傷的早期診斷存在困難； 另一方面，由于臨床醫(yī)生不能正確理解完全性脊髓損傷的基本定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，或不能準(zhǔn)確、客觀、全面地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查而使得完全性脊髓損傷的診斷不正確，導(dǎo)致醫(yī)生治療方案不當(dāng)或預(yù)后、療效判斷失誤。（6）馬尾綜合征： 指椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。 馬尾的性質(zhì)實(shí)際

2、上是外周神經(jīng)，因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生，而導(dǎo)致神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。 外周神經(jīng)的生長(zhǎng)速度為1mm/d，因此馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時(shí)間。制動(dòng)位置：制動(dòng)位置： 保持受傷后的體位避保持受傷后的體位避免移動(dòng)時(shí)再次損傷脊髓；免移動(dòng)時(shí)再次損傷脊髓；另一種是中立位制動(dòng)。另一種是中立位制動(dòng)。 在變化到中立體位在變化到中立體位時(shí)應(yīng)觀察患者有無(wú)疼痛或時(shí)應(yīng)觀察患者有無(wú)疼痛或神經(jīng)損害是否加重，不要神經(jīng)損害是否加重，不要強(qiáng)行改變體位。在無(wú)制動(dòng)強(qiáng)行改變體位。在無(wú)制動(dòng)的情況下，應(yīng)當(dāng)采取正確的情況下，應(yīng)當(dāng)采取正確的搬運(yùn)方法，保持肯柱的的搬運(yùn)方法，保持肯柱的穩(wěn)定。穩(wěn)定。(圖圖4-1)（1）異位骨化診斷）異位骨化

3、診斷 脊髓損傷脊髓損傷410周后，髖關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)腫脹及熱感。周后，髖關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)腫脹及熱感。腫脹消退后，髖關(guān)節(jié)前面及大腿內(nèi)側(cè)可觸及硬性包塊，腫脹消退后，髖關(guān)節(jié)前面及大腿內(nèi)側(cè)可觸及硬性包塊，從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使其坐位，從而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使其坐位， 轉(zhuǎn)乘及更衣等動(dòng)作轉(zhuǎn)乘及更衣等動(dòng)作造成不便，也容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。造成不便，也容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。 異位骨化分異位骨化分4期，臨床表現(xiàn)如期，臨床表現(xiàn)如(表表4-5)（2）異位骨化的預(yù)防治療 1）機(jī)制可能與暴力地被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)所致關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷有關(guān)。 2）要通過(guò)x線或骨掃描證明骨化成熟和akp正常后方可進(jìn)行手術(shù)，一般約在骨化發(fā)生后1.5年。否則會(huì)

4、因出血或手術(shù)侵襲而使骨化復(fù)發(fā)和加重。 在髖關(guān)節(jié)，骨化往往不侵犯關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)囊，而成為所謂關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。手術(shù)時(shí)在關(guān)節(jié)前將骨化v形切除，以保證髖關(guān)節(jié)90屈曲即可。 如果（二）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 1、呼吸功能障礙及呼吸衰竭 （1）脊髓損傷后呼吸功能障礙的原因 1）呼吸肌癱瘓： 高位脊髓損傷患者因呼吸肌的神經(jīng)支配出現(xiàn)障礙而癱瘓， 正常呼吸功能無(wú)法維持。頸1頸3脊髓損傷者由于肋間肌和膈肌均發(fā)生癱瘓可出現(xiàn)呼吸暫停。 2）呼吸道阻塞； 由于呼吸肌癱瘓，不僅通氣功能差，咳嗽力量也顯著降低。同時(shí)，脊髓損傷后交感神經(jīng)受累，副交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，致氣管、支氣管內(nèi)腔收縮變窄，氣道內(nèi)分泌物增多，發(fā)生呼吸道阻塞。 3）胸部復(fù)合傷及

5、脊髓損傷后嚴(yán)重腹脹影響膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)。 （2）呼吸衰竭診斷 輔肋呼吸肌參與呼吸、咳嗽的驅(qū)動(dòng)力減弱，頸髓損傷者出現(xiàn)反常呼吸，聽(tīng)診兩肺呼吸音明顯減弱。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆a02低于8kpa(60mmhg)，合并呼吸道阻塞時(shí)，paco2，高于6.7kpa(50mmhg)。 胸部x線檢查：有膈肌麻痹者于深吸氣位及深呼氣位拍片，可見(jiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)異常。 肺功能檢查：潮氣量、肺活量、最大通氣量降低。 （3）呼吸衰竭的治療 上頸段脊髓損傷后四肢癱瘓、呼吸無(wú)力，通氣量很低的病人，及早做氣管切開(kāi)并給予吸氧。 有下列情況，應(yīng)積極采取氣管切開(kāi)措施： 脊髓損傷伴膈肌麻痹需立即進(jìn)行復(fù)蘇和終身的通氣支持者。 呼吸道嚴(yán)重感染，痰濃

6、黏稠、量多不易排出時(shí)。 合并頸髓損傷、意識(shí)不清或胸部損傷呼吸更為困難者。 老年四肢癱患者且伴有慢性心、肺、腎功能不全者。（2）深靜脈血栓的診斷 下肢深部小靜脈叢血栓形成多發(fā)生于腓腸肌或比目魚(yú)肌，可出現(xiàn)小腿腓腸肌飽滿(mǎn)緊韌感、壓痛、踝關(guān)節(jié)部分腫脹，尤其在手術(shù)后或臥床期間。 髂股靜脈血栓形成可出現(xiàn)較嚴(yán)重的患肢腫脹充血、淺靜脈曲張和體溫升高。 患肢周徑明顯增加，大腿相差46cm，小腿相差24cm，沿股靜脈走行部位均有壓痛，皮色紫紺、起水泡、脈搏增快、血壓下降等，全身癥狀較重。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增高。 多普勒超聲波或體積描記法檢查可見(jiàn)血管內(nèi)栓塞征象。（三）外科治療（三）外科治療 、度壓瘡面積較大，難以保守治療的宜手術(shù)治療。第二節(jié)第二節(jié) 脊髓損傷的臨床康復(fù)脊髓損傷的臨床康復(fù) 美國(guó)脊髓損傷康復(fù)統(tǒng)計(jì)資料顯示：美國(guó)脊髓損傷康復(fù)統(tǒng)