顱腦及脊髓損傷救治

1、顱腦及脊髓損傷救治張勇廣東省第二人民醫(yī)院一、顱腦損傷救治顱腦損傷是指交通事故、工礦事故、自然災害、暴力打擊、墜落、跌倒、爆炸及槍彈等對頭部的傷害，常與身體其他部位的損傷復合存在。顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，但死亡和傷殘率則處于第一位。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷及顱內血腫形成，其中腦損傷的程度對預后起決定性作用，控制顱內高壓和清除顱內血腫，是搶救傷員的重要的處理手段。 （一）頭皮損傷頭皮分三層，既表層、皮下組織層和帽狀腱膜層，頭皮具有較大的彈性和韌性，對壓力和牽張力具有較強的抗力。1.頭皮血腫 頭皮含有豐富的血管，遭受鈍性打擊和碰撞后，可使組織內血管破裂出血，而頭皮的表層仍保持

2、完整。頭皮血腫包括以下3種：(1)皮下血腫: 出血位于表層和帽狀腱膜之間，體積小、張力高；疼痛顯著；捫診時中心稍軟，周邊隆起稍硬。皮下血腫無需特殊治療，早期給予冰敷以減少出血和疼痛，之后可逐漸吸收。(2)帽狀腱膜下血腫: 帽狀腱膜層之下是一疏松的蜂窩組織層，其間有連接頭皮靜脈和顱骨板障靜脈以及顱內靜脈竇的導血管。帽狀腱膜下出血較易擴散，常致大血腫發(fā)生。故其特點是：血腫范圍廣，血腫張力低，波動明顯，而疼痛較輕，有貧血外貌。處理上小的血腫可采用冷敷，加壓包扎；若血腫巨大，皮膚消毒后，可以分次穿刺抽吸后適當加壓包扎。(3)骨膜下血腫:常見顱骨線形骨折，血腫來源多為骨折處板障出血或因骨膜剝離所致。特點

3、是血腫局限于某一顱骨范圍之內，以骨縫為界，血腫張力大，有波動感。處理上早期仍以冷敷為宜，較小血腫在12周左右可自行吸收，較大血腫可以多次抽吸，包扎時不宜太緊，避免加壓時引起頭皮的缺血壞死。2.頭皮裂傷 頭皮受銳器、鈍器或外力作用，發(fā)生頭皮破裂出血。由于頭皮血管豐富，出血往往較多，可引起失血性休克。處理時要徹底止血，清除失活組織及異物，嚴密縫合裂口。頭皮清創(chuàng)縫合過程中應注意：檢查傷口深處有無骨折或碎骨片，有無腦脊液或腦組織外溢；頭皮存在較大面積的缺損，縫合時張力大，需要游離周圍頭皮做減張縫合或轉移皮瓣；在事故現(xiàn)場，條件不允許做清創(chuàng)手術者，需對頭皮裂傷進行加壓包扎或用止血鉗鉗夾出血點，以減少失血，

4、頭皮血供豐富，其一期縫合的時限允許放寬至24小時。3.頭皮撕脫傷 是指大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫，有時整個頭皮連同顳肌、額肌或骨膜一起撕脫，出血量大，可致休克。應急處理上先進行壓迫止血、防止休克、清創(chuàng)和抗感染。對部分頭皮撕脫者，如頭皮血運良好，血供尚存，可先縫合包扎。頭皮完全撕脫者，條件允許時，應采用顯微外科技術行小血管吻合、頭皮原位縫合；如不能吻合血管，可將撕脫頭皮制成中厚皮片，植回于裸露的骨膜或筋膜上，對骨膜已撕脫者，需在顱骨外板上多處鉆孔至板障，待肉牙組織長出后再行植皮。 （二）顱骨損傷顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變。顱骨骨折的傷者，不一定都合并嚴重的腦損傷；沒

5、有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。畢竟，顱骨骨折的存在提示傷者受暴力較重，合并腦損傷幾率較高。顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋骨折與顱底骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折與凹陷骨折；按骨折與外界是否相通，分為開放性骨折與閉合性骨折。開放性骨折、累及氣竇（付鼻竇或乳突氣房）的顱底骨折有可能發(fā)生顱內感染。1.線形骨折 顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，骨折可為單條折線或多條折線。后者可能是幾條骨折線互不相關地發(fā)生于幾處，或互相交錯地集中于一處。主要靠顱骨X線攝片、CT掃描的顱骨骨窗顯像和三維顱骨成像技術來確診，其中三維顱骨成像技術顯示顱骨骨折更加直觀。單純線形骨折本身不需特殊處理，但應警惕是否合并腦損傷；骨折

6、線通過腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時，要警惕硬腦膜外血腫的發(fā)生，需嚴密觀察病情變化或CT復查。骨折線通過氣竇者可導致顱內積氣，要注意預防顱內感染。 顱底部的線形骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力所致。根據發(fā)生部位可分為：(1) 顱前窩骨折：累及額骨眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛瘀血斑（“熊貓眼”征）、以及廣泛球結膜下瘀血斑等表現(xiàn)。若腦膜、骨膜均破裂，則合并腦脊液鼻漏，腦脊液經額竇或篩竇由鼻孔流出，空氣也可經此途徑進入顱腔形成顱內積氣。若篩板及視神經管骨折，可合并嗅神經及視神經損傷。(2) 顱中窩骨折：若累及蝶骨，表現(xiàn)鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經蝶竇由鼻孔流出。若累及顳骨巖部，腦膜、

7、骨膜及鼓膜均破裂時，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，腦脊液則經咽鼓管流至鼻咽部，可誤認為鼻漏；還常合并第或第顱神經損傷。如果骨折線靠近蝶骨和顳骨的內側部，可能損傷垂體和第、 、顱神經。如果骨折傷及頸內動脈海綿竇段，可因動靜脈瘺的形成而出現(xiàn)搏動性突眼及顱內雜音；頸內動脈在破裂孔或頸內動脈管處的破裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。 (3) 顱后窩骨折：骨折累及顳骨巖部后外側時，多在傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑（ Battle征）。若累及枕骨基底部，可在傷后數小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血斑；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折，可合并后組顱神經（第IX顱神經）損傷。顱底骨折的診斷

8、及定位，主要依據上述臨床表現(xiàn)來確定。瘀血斑的遲發(fā)性、特定部位以及不是暴力的直接作用點等，可區(qū)別于單純軟組織挫傷。對腦脊液漏有疑問時，可收集流出液作葡萄糖定量檢測來確定。有腦脊液漏存在時，實際屬于開放性腦損傷。普通X線片可顯示顱內積氣，但僅30%50%能顯示骨折線；CT檢查對顱底骨折的診斷有幫助，同時可以有助于發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的瘺口部位。 顱底骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經損傷等合并癥。合并腦脊液漏時，須預防顱內感染，不可堵塞或沖洗，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕，給予抗生素。絕大多數漏口會在傷后12周內自行愈合（腰大池置管持續(xù)體外引流有助于瘺口愈合）

9、。如超過1個月仍未停止漏液，可考慮行手術修補硬腦膜，以封閉瘺口。對傷后視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經者，病情允許的情況下，應爭取在12小時內行視神經探查減壓術。 2. 凹陷性骨折 凹陷性骨折見于顱蓋骨折，好發(fā)于額骨及頂骨，多呈顱骨全層凹陷，少數僅為顱骨內板凹陷。成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折，嬰幼兒可呈“乒乓球”凹陷性骨折。骨折部位的切線位X線片，可顯示骨折陷入顱內的深度。CT掃描則不僅能全面了解骨折情況，還可了解有無合并腦損傷。手術適應癥包括：合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導致顱內壓增高，CT示中線結構移位，有腦疝可能者，應行急診開顱去骨瓣減壓術；因骨折片壓迫腦重要部位引起神經

10、功能障礙，如偏癱、癲癇等，應行骨折片復位或取除手術；在非功能部位的小面積凹陷骨折，無顱內壓增高，深度超過1cm者，為相對適應證，可考慮擇期手術；位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經體征或顱內壓增高，即使陷入較深，也不宜手術；必須手術時，術前和術中都需作好處理大出血的準備；開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部取除；硬腦膜如果破裂應縫合或修補。 （三）腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內血腫。腦水腫繼發(fā)于腦挫裂傷；顱內血腫因顱骨、硬腦膜或腦的出血而形成，與原發(fā)性腦損傷可相伴

11、發(fā)生，也可單獨發(fā)生；繼發(fā)性腦損傷因產生顱內壓增高或腦受壓而造成危害。原發(fā)性腦損傷如果有癥狀或體征，是在受傷當時立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。同樣的癥狀或體征，如果不是在受傷當時出現(xiàn)，而是在傷后過一段時間（長短依病變性質和發(fā)展速度而定）出現(xiàn)，且有進行性加重趨勢；或受傷當時已出現(xiàn)的癥狀或體征，在傷后呈進行性加重趨勢，皆屬于繼發(fā)性腦損傷所致。區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷有重要臨床意義：前者無需開顱手術，其預后主要取決于傷勢輕重；后者，尤其是顱內血腫往往需及時開顱手術，其預后與處理是否及時、正確有密切關系，尤其是原發(fā)性腦損傷并不嚴重者。按傷后腦組織與外界相通與否，將腦損傷分為開放性腦損傷和閉合性腦損傷兩類。

12、前者多由銳器或火器直接造成，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；后者為頭部接觸較鈍物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但硬腦膜完整，無腦脊液漏。 造成閉合性腦損傷的機制甚為復雜，可簡化概括為由兩種作用力所造成：接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急速內凹和彈回，而導致腦損傷；慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦組織在顱腔內急速移位，與顱腔壁相撞，與顱底不平整的骨質發(fā)生摩擦，以及受大腦鐮、小腦幕牽拉，而導致多處或彌散性腦損傷。受傷時頭部若為固定不動狀態(tài)，則僅受接觸力影響；運動中的頭部突然受阻于固定物體，除有接觸力作用外，尚有

13、因減速引起的慣性力作用。大而鈍的物體向靜止的頭部撞擊時，除產生接觸力外，并同時引起頭部的加速運動而產生慣性力；小而銳的物體擊中頭部時，其接觸力可能足以造成顱骨骨折和腦損傷，但其能量因消耗殆盡，已不足以引起頭部的加速運動。單由接觸力造成的腦損傷，其范圍可較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。通常將接觸力部位的腦損傷稱為沖擊傷，而腦組織在顱腔內的慣性運動，發(fā)生的腦損傷稱為對沖傷，其往往發(fā)生在沖擊傷的遠端面對應的部位。例如高處墜落時右頂枕部著地，可造成右側頂枕部的頭皮挫傷、顱骨骨折、以及腦損傷，此時右頂枕葉腦損傷，屬沖擊傷；而同時發(fā)生在遠離著力點

14、的左額葉、顳葉及其底面的腦損傷，屬對沖傷。 1.腦震蕩 表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，顯微鏡下可以觀察到細微的神經組織結構紊亂，如點狀出血、水腫等。與慣性力造成彌散性腦損傷有關。主要癥狀是受傷當時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數秒或數分鐘，一般不超過半小時。清醒后大多不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內發(fā)生的事情，稱為逆行性遺忘。較重者在意識障礙期間可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，但隨著意識的恢復很快趨于正常。此后可能出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，這些癥狀常在數日內好轉，消失。神經系統(tǒng)檢查無

15、陽性體征，腦脊液檢查無紅細胞，CT檢查顱內無異常發(fā)現(xiàn)。 腦震蕩一般無需特殊治療。適當臥床休息，給于一定的精神安慰及對癥治療。頭痛者，給予鎮(zhèn)痛類藥物，應避免使用有中樞抑制作用的嗎啡類藥物；惡心、嘔吐者給予止吐藥；焦慮失眠者可予安定類藥。所有病人均應常規(guī)留院觀察23天，以排除顱內繼發(fā)血腫的可能。2.腦挫裂傷 指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可為單發(fā)，亦可多發(fā)，好發(fā)于額極、顳極及其底面。小者如點狀出血，大者可呈紫紅色片狀。顯微鏡下，傷灶中央為血塊，四周是碎爛或壞死的皮層組織以及星茫狀出血。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。兩者常

16、同時并存，臨床上又不易區(qū)別，故常合稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變腦水腫和血腫形成具有更為重要的臨床意義。前者通常屬于血管源性水腫，可于傷后早期發(fā)生，一般37天內發(fā)展到高峰，在此期間易發(fā)生顱內壓增高甚至腦疝。傷情較輕者，腦水腫可逐漸消退，傷灶日后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇的原因之一。如蛛網膜與軟腦膜粘連，影響腦脊液吸收，可形成外傷性腦積水。廣泛的腦挫裂傷可在數周以后形成外傷性腦萎縮。 臨床表現(xiàn)昏迷：受傷當時立即出現(xiàn)。 昏迷的程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍直接有關，絕大多數在半小時以上，重癥者可長期持續(xù)昏迷。少數范圍局限的腦挫裂傷，如果不存在慣性力所致的彌散性腦損傷，

17、可不出現(xiàn)早期昏迷。局灶癥狀與體征：受傷當時立即出現(xiàn)與傷灶相應的神經功能障礙或體征，如運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐或偏癱，語言中樞損傷出現(xiàn)失語等。發(fā)生于“啞區(qū)”的損傷，則無局灶癥狀或體征出現(xiàn)。頭痛與惡心嘔吐：可能與顱內壓增高、植物神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下腔出血等有關，后者尚可有腦膜刺激征、腦脊液檢查有紅血球等表現(xiàn)。顱內壓增高與腦疝：為繼發(fā)性腦水腫或顱內血腫所致，使早期的意識障礙或癱瘓程度有所加重，或意識好轉、清醒后又變?yōu)槟：蚧杳?，同時有血壓升高、心率減慢或呼吸減慢、瞳孔不等大、以及錐體束征等表現(xiàn)。CT檢查：不僅可了解腦挫裂傷的具體部位、范圍（傷灶表現(xiàn)為低密度區(qū)內有散在的點、片狀高密度出

18、血灶影）及周圍腦水腫的程度（低密度影范圍），還可了解腦室受壓及中線結構移位等情況。 治療原則腦挫裂傷的治療以非手術治療為主，減少腦損傷后的病理生理改變，維持機體的生理平衡，防止顱內血腫及各種并發(fā)癥的發(fā)生。具體措施如下：輕者按腦震蕩處理，臥床休息，所有病人均應留院觀察，以防發(fā)生繼發(fā)性顱內血腫及其他并發(fā)癥。注意生命體征的改變：血壓下降者及時抗休克治療，排除有無其他部位的合并損傷；昏迷者維持呼吸道的通暢，給氧充足，必要時可予氣管插管或氣管切開。有顱內壓增高者，盡早應用脫水治療，以控制腦水腫的進一步發(fā)展。對重癥病人可行顱內壓監(jiān)測，根據顱內壓監(jiān)測結果調整脫水藥物和及時復查頭部CT。發(fā)熱病人應用物理降溫，

19、以保護腦組織。重癥病人可使用冰帽等降溫措施，亦有主張用亞低溫治療者。維持水及電解質平衡，血糖升高者需控制血糖。蛛網膜下腔出血較嚴重者，可行腰椎穿刺，引流腦脊液，以減輕頭痛，促進腦脊液循環(huán)。手術治療主要是解決顱內壓頑固性增高，可行去骨瓣減壓術、腦脊液外引流術等。如伴有顱內血腫、CT上有明顯的占位效應、非手術治療效果差者，應及時手術。使用神經生長因子、神經營養(yǎng)因子，促進軸突的修復。正常情況下，腦外傷后神經纖維的再生速度很慢，往往要一年以上，使用神經生長因子和神經營養(yǎng)因子可有一定的促進作用。 3.彌散性軸突損傷 屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內產生剪切或牽拉作用，造成腦白質廣泛性

20、軸突損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結構改變?？膳c腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。主要表現(xiàn)為受傷當時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長?；杳缘脑蛑饕菑V泛的軸突損害，使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系。若累及腦干，病人可有一側或雙側瞳孔散大、對光反射消失、或同向凝視等。CT掃描可見大腦皮層與髓質交界處、胼胝體、腦干、內囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶；MRI能提高小出血灶的檢出率。4.原發(fā)性腦干損傷 不同于因腦疝所致的繼發(fā)性腦干損傷，其癥狀與體征在受傷當時即已出現(xiàn)，單獨的原發(fā)性腦干損傷較少見，常與彌散性腦損傷并存。病理變化可有腦干神經組織結構紊亂、軸突

21、裂斷、挫傷或軟化等。主要表現(xiàn)為受傷當時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時間較長。其昏迷的原因與腦干網狀結構受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關。瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對光反應無常；眼球位置不正或同向凝視；出現(xiàn)癱瘓、病理反射、肌張力增高、去大腦強直等。累及延髓時，則出現(xiàn)嚴重的呼吸和循環(huán)功能紊亂。MRI檢查有助于明確診斷，了解傷灶具體部位和范圍。5.下丘腦損傷 常與彌散性腦損傷并存。主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水與電解質紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。這些表現(xiàn)如出現(xiàn)在傷后晚期，則為繼發(fā)性腦損傷所致。 （四）顱內血腫指顱內出血在某一部位積聚，達到一定的體積，形成局限性的占位

22、病變，引起相應的癥狀。病程往往呈進行性發(fā)展，若處理不及時，可引起顱內繼發(fā)性改變，如腦移位、腦水腫、腦缺血、持續(xù)的顱內壓增高和腦疝，而致嚴重后果。早期及時處理，可以很大程度上改善預后。按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內血腫等。血腫常與原發(fā)性腦損傷相伴發(fā)生，也可在沒有明顯原發(fā)性腦損傷情況下單獨發(fā)生。按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀所需時間，將其分為三型：72小時以內者為急性血腫，3日以后到3周以內為亞急性血腫，超過3周為慢性血腫。按血腫所在的部位分為：幕上血腫和幕下血腫(顱后窩血腫)。1硬腦膜外血腫 與顱骨損傷有密切關系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈

23、竇，或骨折的板障出血。血液積聚于顱骨和硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過程中，又會使硬腦膜上的其他血管撕破出血，從而使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以，硬腦膜外血腫一般多見于顱蓋部。常見于青壯年，大于60歲或小于2歲的人群發(fā)生率很低，這與老年人硬腦膜和顱骨粘連緊密，嬰幼兒硬腦膜血管細、顱骨腦膜血管溝尚未形成有關。出血來源以硬腦膜中動脈最為常見，少數為靜脈竇或板障出血。血腫以顳部最為常見，多為單個血腫，少數可為多個，也可同時存在硬腦膜下血腫或腦內血腫。引起顱內壓增高與腦疝所需的出血量，可因出血速度、代償機能、原發(fā)性腦損傷的輕重等而異，一般成

24、人幕上血腫達20ml以上，幕下血腫達10ml時，即可能引起。 臨床表現(xiàn)(1)外傷史：顱蓋部，特別是顳部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過硬腦膜中動脈溝；或后枕部受傷，有軟組織腫脹、皮下瘀血，顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過橫竇；皆應高度重視有硬腦膜外血腫可能。(2)意識障礙：頭部外傷即刻出現(xiàn)的意識障礙，稱為原發(fā)昏迷，是原發(fā)性腦損傷引起的，原發(fā)昏迷的持續(xù)時間和嚴重程度，取決于受損當時頭部受外力打擊的程度。頭部損傷后形成的硬腦膜外血腫，會導致腦受壓、顱內壓力增高和腦疝形成，此過程引起的意識障礙，稱為繼發(fā)昏迷，通常在傷后數小時至12天內發(fā)生。由于受原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識

25、障礙的類型可有三種：當原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦挫裂傷），導致的原發(fā)昏迷時間很短，而血腫形成又不是太迅速時，則在傷后即刻發(fā)生的原發(fā)昏迷與腦疝引起的繼發(fā)昏迷之間有一段意識清醒時間，大多為數小時或稍長，稱為“中間清醒期”；如果原發(fā)性腦損傷較重，或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，或可有“意識好轉期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進行性加重的意識障礙；少數血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。表現(xiàn)在進入腦疝之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準、遺尿等表現(xiàn)，此時足以提示腦疝發(fā)生。 (3)瞳孔改變：小腦幕切跡

26、疝早期患側動眼神經因牽扯受到刺激，患側瞳孔可先縮小，對光反應遲鈍；隨著動眼神經和中腦受壓，該側瞳孔進行性擴大、對光反應消失、上瞼下垂，隨之對側瞳孔也擴大。應區(qū)別于單純顱前窩骨折所致的原發(fā)性動眼神經損傷，其瞳孔散大在受傷當時已出現(xiàn)，且無繼發(fā)昏迷或意識障礙進行性加重的表現(xiàn)。視神經受損的瞳孔散大，有間接對光反應存在。(4)錐體束征：早期出現(xiàn)的一側肢體肌力減退，如無進行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征；如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進行性加重，則應考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運動區(qū)所致。去大腦強直為腦疝晚期表現(xiàn)。(5)生命體征：腦疝早期表現(xiàn)進行性的血壓升高、心率和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂（呼吸減慢）及

27、體溫升高。由于顳區(qū)血腫大都經歷小腦幕切跡疝，然后發(fā)生枕骨大孔疝，故嚴重的呼吸循環(huán)障礙常在經過一段時間的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生；額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時發(fā)生。 (6)CT檢查：若發(fā)現(xiàn)顱骨內板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影，可以明確診斷。CT檢查還可明確定位、計算血腫量、了解腦室受壓及中線結構移位，以及腦挫裂傷、腦水腫、多個或多種血腫并存等情況。治療原則針對頭部損傷，有條件情況下，應早期及時行CT檢查，了解頭皮損傷、顱骨損傷及原發(fā)性腦損傷，以及腦水腫和顱內出血的情況。并對腦損傷、腦水腫和顱內出血進

28、行動態(tài)的CT觀察。對硬腦膜外血腫量大于30ml，原則上應立即手術清除血腫，緩解顱高壓，避免形成腦疝；對已發(fā)生腦疝或原發(fā)腦損傷彌散者，清除血腫時需同時行去骨瓣減壓術；若血腫量小于30 ml，腦挫裂傷輕或局限者，應密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及時復查CT，一旦血腫增加，出現(xiàn)腦受壓的表現(xiàn)，需立即手術清除血腫。一般情況下，原發(fā)腦損傷輕者，無其他嚴重合并傷，在腦疝發(fā)生之前手術，預后多數良好；血腫巨大、手術時間的延誤、術前中線移位顯著和術后顱內壓的增高是術后療效不佳的影響因素。 2硬膜下血腫 硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。(1)急性硬膜下

29、血腫 急性硬腦膜下血腫根據其是否伴有腦挫裂傷而分為復合性血腫和單純性血腫。復合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及底面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。臨床表現(xiàn) 由于多數有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在，故病情一般多較重。如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快，則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現(xiàn)為意識進行性加深，無中間清醒期或意識好轉期表現(xiàn)。顱內壓增高與腦疝的其他征象也多在13天內進行性加重，單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性

30、顱內血腫相區(qū)別。如腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度較慢，則可有意識好轉期存在，其顱內壓增高與腦疝征象可在受傷72小時以后出現(xiàn)，屬于亞急性血腫，此類血腫與腦挫裂傷的繼發(fā)性水腫很難從臨床表現(xiàn)上作出區(qū)別。少數不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其為橋靜脈出血，中間清醒期可較長。CT檢查：顱骨內板與腦表現(xiàn)之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于確診。治療原則 確診主要依靠頭顱CT掃描，既可了解硬膜下血腫的范圍，又可了解腦挫裂傷和腦水腫的程度，結合腦室受壓、中線移位及腦池、腦溝腦回是否消失，有助于判斷腦受壓的程度。急性硬腦膜下血腫病

31、情發(fā)展急重，往往需要手術清除血腫，并同時行去骨瓣減壓術。一般來說，血腫范圍廣泛、腦挫裂傷彌散、腦占位效應和中線移位明顯者，需急診手術。臨床表現(xiàn)輕、無腦受壓和腦疝的相關征象者，應密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化，動態(tài)復查CT，有條件可在顱內壓監(jiān)測下保守治療。 (2)慢性硬腦膜下血腫 可能為相對獨立于顱腦損傷之外的疾病，其出血來源和發(fā)病機制尚不完全清楚。好發(fā)于50歲以上老人，僅有輕微頭部外傷或沒有外傷史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血腫可發(fā)生于一側或雙側，大多覆蓋于額頂部大腦表面，介入硬腦膜和蛛網膜之間，形成完整包膜。血腫增大緩慢，一般在23周后，由于腦的直接受壓和顱內壓增高兩種原因引起

32、臨床病象。關于出血原因，可能與老年性腦萎縮的顱內空間相對增大有關，遇到輕微慣性力作用時，腦與顱骨產生相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血。血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內層炎性反應形成包膜，新生包膜產生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白降解產物升高，后者的抗血凝作用，使血腫腔內失去凝血機能，導致包膜新生的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫擴大。慢性壓迫使腦供血不全和腦萎縮更加顯著，造成此類病人的顱內壓增高與血腫大小不成比例。早期包膜較薄，如及時作血腫引流，受壓腦葉易于復位而痊愈；久之，包膜可增厚、鈣化或骨化。 臨床表現(xiàn) 慢性顱內壓增高癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。 血腫壓

33、迫所致的局灶癥狀和體征，如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。 腦萎縮、腦供血不全癥狀，如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。本病易誤診為神經官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內腫瘤等。中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時，應想到本病可能。CT檢查發(fā)現(xiàn)顱骨內板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診；少數也可呈高密度、等密度或混雜密度，與血腫腔內的凝血機制和病程有關，還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等。 治療原則一旦慢性硬腦膜下血腫診斷明確，及時手術，療效多滿意。手術可酌情采取鉆孔引流或開顱血腫清除術。但是無論是何種手術，都有術后血腫復發(fā)的問題。復發(fā)原因為：血腫包膜

34、的新鮮出血、腦萎縮、硬腦膜下腔閉合困難等。對于術后病情無明顯好轉或惡化的病人，應及時復查CT以排除血腫復發(fā)。(3)腦內血腫 腦內血腫是指腦實質出血形成的血腫，可發(fā)生于腦內任何部位，以額葉和顳葉最為多見，其次為頂葉、枕葉、腦基底節(jié)區(qū)、腦干及小腦。有兩種類型：淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數與凹陷骨折的部位相應；深部血腫多見于老年人，血腫位于白質深部，腦的表面可無明顯挫傷。臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚為相似。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。CT檢查

35、在腦挫裂傷附近或腦深部白質內見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，有助于確診，同時可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。 (4)腦室內出血和血腫 外傷性腦室內出血多見于腦室鄰近的腦內血腫破入腦室，或外傷時腦室瞬間擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血。出血量小者，因有腦脊液的稀釋作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血腫。病情常較復雜嚴重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內其他血腫的臨床表現(xiàn)外，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內壓增高，使意識障礙更加嚴重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應，一般缺乏局灶癥狀和體征。CT檢查如發(fā)現(xiàn)腦室擴大，腦室內有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于

36、確診。(5)腦室內出血和血腫 遲發(fā)性外傷性顱內血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內血腫。形成機制可能是外傷當時血管受損，但尚未全層破裂，因而CT檢查未見出血在；傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。臨床表現(xiàn)為傷后經歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱內壓增高的表現(xiàn)，確診須依靠多次CT檢查的對比。遲發(fā)性血腫常見于傷后24小時內，可發(fā)生在腦內、硬腦膜下或硬腦膜外，以遲發(fā)性腦內血腫較多見。 （五）火器性開放性腦損

37、傷火器性開放性腦損傷指由彈片、各種槍彈等導致的腦損傷，較閉合性腦損傷，其傷情更復雜，更嚴重。有創(chuàng)口、可存在失血性休克、易招致顱內感染，須清創(chuàng)、修復硬腦膜使之成為閉合性腦損傷。分類上包括：非穿透傷：指頭皮損傷、開放性顱骨骨折，但硬腦膜完整，少數亦可合并腦挫傷或顱內血腫。穿透傷：指有頭皮損傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦組織損傷較嚴重，常合并血腫。其死亡率高，原因多為腦部重要區(qū)域損傷、并發(fā)顱內血腫、合并傷與休克、顱內感染等。據傷道形狀可分為：盲管傷：彈片或槍彈等射入物，停留在顱腔內，一般在射入口或傷道近段常有許多碎骨片，而金屬異物存留的傷道遠端。傷道長短不一，短者12cm，長者相當于顱腔的縱徑或橫徑，

38、甚至異物至對側內板折回，形成反跳性傷道。貫通傷：槍彈致傷，有入口和出口，顱內可無金屬異物，出口處骨折范圍廣，腦挫傷和血管損傷常較入口處損傷嚴重。碎骨片多留在出口外的頭皮軟組織內。腦損傷廣泛而嚴重，是穿透傷中死亡率最高者。切線傷：槍彈切線擦過頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽形創(chuàng)傷。金屬異物已飛逸、碎骨片分散于腦淺部，腦損傷區(qū)狹長，腦膨出和癲癇的發(fā)生率較高。高速的彈片或槍彈等投射物穿透腦膜入顱后，在腦內形成傷道。傷道腦的病理改變?yōu)椋海?）原發(fā)傷道區(qū)：指傷道中心區(qū)，內含有毀損與液化的腦組織碎塊、出血和血塊，顱骨碎片、頭發(fā)、泥沙及彈片或槍彈等。碎骨片常位傷道近端，彈片或槍彈則位于傷道遠側。損傷的腦膜、

39、腦血管和腦組織出血，易在傷道形成硬膜外，硬膜下，腦內或腦室血腫。傷道內血腫的部位，可位于近端，中段和遠端。（2）外周腦挫裂傷區(qū)：是由于高速投射物穿入顱腔后的瞬間，在腦內形成暫時性空腔，產生超壓現(xiàn)象，沖擊波向周圍腦組織傳遞，使腦組織頓時承受高壓和相繼的負壓作用而引起腦挫裂傷。病理征象表現(xiàn)為點狀出血和腦水腫帶。 處理原則（1）急救和后送 保持呼吸道通暢，防止窒息，為此病人宜取側俯臥位。迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時，用敷料繞其周圍，保護腦組織以免污染和增加損傷。防止休克，對休克傷員，應查明原因及時急救處理。緊急處理危及生命的顱內血腫。應用抗菌素，并常規(guī)注射破傷風抗毒素。（2）顱腦

40、清創(chuàng) 顱腦火器傷不論是穿透傷或非穿透傷，原則上均應早期徹底清創(chuàng)。其目的是將污染的開放傷口經清創(chuàng)后變成清潔的閉合傷，從而減少腦脊液漏、腦膨出與顱內感染的機會，并減少腦疤痕形成與日后發(fā)生癲癇的機會。1）分期處理 按清創(chuàng)處理的時限分：早期、延期和晚期。早期處理（傷后3日內），創(chuàng)傷尚無明顯感染，一般按徹底清創(chuàng)的原則進行。延期處理（傷后46日），創(chuàng)傷尚無明顯感染者，仍適于徹底清創(chuàng)，已有明顯感染者，應清理傷道并予引流，待感染局限后再行二期手術。晚期處理（7日以上），創(chuàng)傷多已有明顯感染或化膿，宜于擴大骨窗，清除碎骨片，引流傷道，以后再行二期處理。 2）清創(chuàng)術原則與方法頭皮軟組織予切除不整齊與挫爛部分，按“S

41、”形擴大原傷口，將頭皮下層組織中的污物予清除，皮下置引流12日。頭皮缺損可采用整形方法修復。顱骨處理時需顯露骨折中心部份及其周圍區(qū)，逐塊摘除游離的和凹陷的碎骨片，清除污物，異物和血塊，使之成為整齊的園形或卵園形骨窗。如存在硬膜外血腫，需擴大骨窗清除血腫，同時應檢查硬腦膜有無破損，硬腦膜下有無血腫，以決定是否切開硬腦膜探查。穿透傷，將硬腦膜破損邊緣修理，或切開擴大顯露，以腦壓板或牽開器擴大傷道，吸除傷道內和傷道壁失活的腦組織，血塊及異物，確實止血。對過深難以達到的金屬物，不強求在一期清創(chuàng)中摘除，對可達到的金屬異物可直接或用磁性導針吸出。經清創(chuàng)后腦組織應較術前塌陷并出現(xiàn)腦搏動。如清創(chuàng)后，腦組織仍然

42、膨出，無腦搏動?？赡芮鍎?chuàng)尚不徹底，傷道遠端可能還有血腫或異物，需查明原因處理。徹底清創(chuàng)后，原則上嚴密縫合硬腦膜。 顱腦損傷處理（一）現(xiàn)場自救和互救由于醫(yī)護人員到達現(xiàn)場需要一段時間，因此組織自救和互救是現(xiàn)場急救的一個重要措施。1脫離事故現(xiàn)場 根據事故現(xiàn)場危險因素，要迅速將傷員從險境中救出。但要注意避免不適當或不必要地搬動，造成加重損傷。顱腦創(chuàng)傷患者病情變化較快，現(xiàn)場搶救困難，盲目等待救援人員往往延誤搶救時間。所以應利用現(xiàn)場的交通工具，盡快將傷員運送至有搶救條件的醫(yī)療單位。2維持呼吸 意識不清的顱腦創(chuàng)傷患者，多發(fā)生嘔吐，口腔分泌物增多，有時會伴有口、鼻腔出血，要及時清理，以免造成窒息。搶救者可用手

43、指清除患者口腔內異物。若患者牙關緊閉，可用木棍撬開下頜，再清理口腔?；颊邭夤軆扔挟愇锒氯麜r，可用手擠壓患者氣管，誘發(fā)患者咳嗽，使氣管內異物咳出?；颊咭蚧杳?、肌肉松弛、舌后墜導致咽喉部阻塞，從而發(fā)生呼吸困難時，可用雙手放在患者兩側下頜角處將下頜托起，暫時使呼吸道通暢；也可改變患者體位，使其側臥或側俯臥，使氣道通暢。3止血 可用清潔質軟的布料壓迫傷口，再用布條纏扎。如無條件，可用手壓迫傷口等待支援。這樣，可避免傷者失血過多造成失血性休克。有時，傷者鼻腔或外耳道中會有血性液體流出。這是因為外傷造成顱底骨折，腦脊液由破裂口流出。對于這種情況，不要填塞鼻腔或外耳道，否則會造成腦脊液逆流入顱內，引起顱內感染。如有腦組織膨出，可用小碗或小方盒覆蓋在膨出的腦組織上，然后用布條或繃帶包扎固定。4心肺復蘇 如傷員無頸動脈博動，出現(xiàn)發(fā)紺、昏迷、瞳孔散大、無自主呼吸，應立即進行口對口人工呼吸和同步胸外心臟按壓。5識別顱腦創(chuàng)傷病員 在搶救現(xiàn)場中除了大出血的傷員之外，應首先把頭部有傷和意識不清的傷員挑出來?；杳缘膫麊T一般是頭部受傷，脈搏微弱的傷員是休克傷員，休克也會意識不清，但休克傷昏迷稍晚于頭部傷，這些昏迷傷員要馬上送到就近的醫(yī)院。被送的傷員要平臥，傷員嘔吐需及時處理，因為昏迷傷員