職業(yè)衛(wèi)生6個檔案

1、附件1                                檔案編號：    建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案         用  

2、;  人   單   位：                             職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：            &

3、#160;               聯(lián)    系   電   話：                         

4、    電    子   郵   箱：                              目  錄 1建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表1-1）2

5、建設(shè)項目批準文件3職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇、職業(yè)病防護設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表 項目名稱：            

6、                                                    

7、60;                        項目類型：                       項目投資：    &

8、#160;                      建設(shè)工期：            年      月      日 至     

9、;       年      月      日    存在的主要職業(yè)病危害因素：                           

10、60;                                         審查結(jié)論：預(yù)評價審核設(shè)計審查（嚴重危害項目）竣工驗收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗收單位  

11、0;           編制：                                       

12、    審核（簽名）：                 編制日期：       年    月    日   說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術(shù)改造）、引進（技術(shù)引進）填報。附件2     

13、;                             檔案編號：    職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（       年度）        

14、0;用    人   單   位：                            職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：          

15、                  聯(lián)    系   電   話：                      

16、      電    子   郵   箱：                        目  錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標準、文件2職業(yè)病防治領(lǐng)導機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件3職業(yè)病防治年度計劃及

17、實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表2-1）4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-2）6職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-3）7職業(yè)病防護設(shè)施一覽表（表2-4）8職業(yè)病防護設(shè)施維護和檢修記錄（表2-5）9個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10警示標識與職業(yè)病危害告知 （附：工作場所警示標識一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11

18、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料） 表2-1       年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負責人備注                      

19、;                                                  

20、;                                     編制：             審

21、核（簽字）：              編制日期：    年   月   日 職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄 （一）職業(yè)病危害防治責任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度；（五）職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度；（六）職業(yè)病防護用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；（八）建設(shè)

22、項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。  表2-2 職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位名稱 聯(lián)系電話： 單位注冊地址 工作場所地址  申報類別初次申報 變更申報變更原因  企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類  注冊類型  法定代表人 聯(lián)系電話 &#

23、160;職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職  兼職  勞動者總?cè)藬?shù) 職業(yè)病累計人數(shù)  接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個） 接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）  職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)） （作業(yè)場所1）          （作業(yè)場所2）       

24、;          合計  編制：          審核（簽字）：                    編制日期： 年   月  &#

25、160;日  表2-3        年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）項目負責人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)的組織工作經(jīng)費    生產(chǎn)車間改造    生產(chǎn)工藝改進    防護設(shè)施建設(shè)與維護    個人勞動防護用品    工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價    職業(yè)病危害因

26、素監(jiān)測設(shè)備購買    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓    職工健康監(jiān)護    職業(yè)病人診療    警示標識    其他    合計    編制：            審核（簽字）：   &#

27、160;                編制日期：    年   月   日表2-4職業(yè)病防護設(shè)施一覽表 防護設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期（年月日）             

28、0;                                                 

29、0;                     編制：             審核（簽字）：                 &#

30、160;  編制日期：    年   月   日    表2-5職業(yè)病防護設(shè)施檢修、維護記錄表車間名稱 車間負責人 防護設(shè)備名稱 檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見:負責人（簽名）： 日期： 年 月 日表2-6      年度個人防護用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名

31、稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期                                                

32、                                                  

33、              編制：             審核（簽字）：                編制日期：    年  

34、 月   日附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明表2-7 工作場所警示標識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標識數(shù)量責任人編制：             審核（簽字）：                編制日期：   

35、0;年   月   日    表2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱車間負責人檢查地點檢查時間 年 月 日     時 分    時 分檢查情況記錄: 檢查人員（簽名）：         年  月  日整改意見負責人（簽名） 

36、          年  月  日整改落實情況車間負責人（簽名）       年  月  日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標識、防護設(shè)施運行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。 表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：  &#

37、160;    要求整改的措施及建議：                                           

38、60;                 年  月  日用人單位領(lǐng)導審批意見：                            

39、;                            年  月  日整改落實情況：        負責人（簽名）：         年

40、月  日 附件3                               檔案編號：    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓檔案（       年度）   

41、60;    用    人   單   位：                          職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：        

42、;                   聯(lián)    系   電   話：                      

43、60;   電    子   郵   箱：                            目  錄  1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓計劃2用人單位負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員

44、職業(yè)衛(wèi)生培訓證明3勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表（表3-1）（附：培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓工作總結(jié)表3-1         年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表 企業(yè)名稱：                        

45、    培訓類型：_   培訓學時：         參加部門：                                 

46、                                                    

47、60;                                                   &

48、#160;         培訓內(nèi)容：                                         

49、                                                   

50、0;                                                   &#

51、160;    組織部門：                                             &#

52、160;                      授 課 人：                             

53、0;      實施日期：                   簽到表：序號部 門姓名（簽字）成 績                     

54、0;                                         編制：        &

55、#160;  審核（簽字）：         編制日期：    年   月   日說明：1培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓，用人單位主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓；2 簽到名單可附后。附件4               

56、60;               檔案編號：    職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（      年度）        用    人   單   位：   &

57、#160;                        職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：                         &

58、#160;  聯(lián)    系   電   話：                           電    子   郵  

59、0;箱：                            目 錄 1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學品一覽表（表4-1）（附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產(chǎn)品檢驗報告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-

60、3）6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書7職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8職業(yè)病危害檢測與評價報告書9職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告      表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學品）一覽表設(shè)備、材料、化學品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學品 編制：          審核（簽字）：          

61、60;   編制日期：  年   月   日說明：化學品毒性資料及預(yù)防策略附后 表4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式(定點/巡檢)接觸職業(yè)病危害工程防護設(shè)施個體防護用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制：                       

62、0;         審核（簽名）：                                           

63、;    編制日期：      年    月    日 表4-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員                   &

64、#160;                                                 &

65、#160;                編制：                                 

66、60;              審核（簽名）：                編制日期：      年    月    日職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告 安全生產(chǎn)監(jiān)督

67、管理局：我單位委托機構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)名稱），于年月日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機構(gòu)重新檢測評價后上報。   附件：檢測評價報告書                  

68、60;                         單位（蓋章）                        &#

69、160;                      年  月  日附件5                         

70、0; 檔案編號：    用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案        用    人   單  位：                        

71、60; 職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：                          聯(lián)    系   電   話：           

72、;                    電    子   郵   箱：                     

73、60;      目  錄1職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護結(jié)果評價報告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報告）6職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表5-6）  表5-1    職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機構(gòu)

74、體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患                                    表5-2     職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表

75、 車間：                         體檢類別：               體檢日期：     年 月 日

76、-     年   月   日序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實情況                               

77、0;                               編制：                  &

78、#160;                                   審核（簽名）：                &#

79、160;                    編制日期：     年    月    日   表5-3 職業(yè)病患者一覽表 序號姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況  &

80、#160;                                                 &

81、#160;                                     編制：           

82、0;                                     審核（簽名）：              

83、                           編制日期：       年     月    日表5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表 姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機構(gòu)體檢日期處理情況

84、                                                  

85、                      編制：                           

86、60;                              審核（簽名）：                     

87、0;               編制日期：       年     月     日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告 _安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；_衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進行了職業(yè)健康檢查（體檢機構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機構(gòu)診斷后確

88、診職業(yè)病_人（診斷機構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。   對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。     附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況           2.職業(yè)病人名單及處理情況                  

89、;                              單位蓋章                     

90、0;                         年  月  日 表5-5 職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱 法定代表人事故報告人 聯(lián)系電話基本情況：1、發(fā)生時間： 年 月 日 時；2、發(fā)生場所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容；3、發(fā)病情況：接觸人數(shù) 發(fā)病人數(shù) ；送醫(yī)院治療人數(shù) 死亡人數(shù) ；4

91、、可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因數(shù)名稱： 。事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質(zhì)的初步認定意見：事件報告情況1、報告時間 年 月 日 時2、報告單位： 負責人（簽名）：                         日期：     年 月 日 

92、;表5-6   職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供檔案復(fù)印件勞動者簽字                                     &

93、#160;                                                 &

94、#160;                                                 &

95、#160;                附件6                           檔案編號：    勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)

96、護檔案        單     位：                          姓     名：       

97、                   性     別：                            

98、   建檔時間：                               目  錄 1勞動者個人信息卡（表6-1）2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護資料                    表6-1   勞動者個人信息卡