消化內(nèi)科消化道基本知識

1、眾所周知，傳統(tǒng)消化道以屈氏（Treitz）韌帶為標志，屈氏韌帶以上稱為上消化道，由口腔、咽、食管、胃、十二指腸組成；屈氏韌帶以下稱為下消化道，由空腸、回腸和大腸組成。隨著醫(yī)學的發(fā)展及對消化道定位越來越精確的要求，近年來有學者提出將消化道分為上消化道、中消化道及下消化道，并在多篇文獻中有所報道。中消化道的定義較為模糊，有稱為“中腸”、“中腸道”等。2006年，德國E11等在Endoscopy雜志提出了“中消化道”這一概念。在國內(nèi)，張發(fā)明教授于2011年在消化道支架一書中介紹了中消化道這一名詞。并于2012年正式提出了“上消化道”、“中消化道”、“下消化道”這一新的概念。但關(guān)于消化道劃分的標準目前

2、還不明確，但多數(shù)學者認為中消化道是由十二指腸乳頭處為起始點，止于回盲瓣。本文從組織胚胎學、解剖學、生理學、病理學等多角度分析中消化道的定義，探討其在臨床中的意義。從組織胚胎學看中消化道的起源學定位關(guān)于消化道的起源，從組織胚胎學來看，原始消化管分為三段，分別為前腸、中腸、后腸。前腸分化為部分口腔底、舌、咽喉至十二指腸乳頭間的消化管，同時分化為消化系統(tǒng)的下頜腺、舌下腺、肝、膽囊、膽管、胰腺及喉以下的呼吸道肺、胸腺、甲狀腺和甲狀旁腺等器官。中腸分化為自十二指腸乳頭起始至橫結(jié)腸右2/3之間的消化管。后腸分化為自橫結(jié)腸左1/3至降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及膀胱和尿道的大部分。從起源來看，上消化道主要由前腸分化而來

3、，中消化道主要由中腸分化而來，而下消化道由一部分中腸及后腸分化而來。這僅是從起源來看，從組織胚胎學的起源來看，中腸分化成了小腸及橫結(jié)腸的右2/3，但可以看到無論是從解剖、病理、生理來看，結(jié)腸與小腸有明顯的不同。中腸只是一個組織胚胎學的定義，并不代表中腸就是中消化道。從消化道的解剖學及組織學理解中消化道的起止消化道起始于口腔，食物從口腔經(jīng)過咽喉部進而通過食管。食管與咽相接，下端穿過膈進入胸腔，與胃相連，胃與十二指腸相接。小腸的長度57m，上端起于胃幽門，下端止于盲腸，分為十二指腸、空腸、回腸。十二指腸位于空腸與胃之間，呈C型彎曲包繞胰頭。十二指腸懸肌和包繞于其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸

4、軔帶，又稱Treitz韌帶。Treitz韌帶是確定空腸起始的重要標志，同時曾經(jīng)廣泛的認為是上消化道和下消化道的界限?？漳c和回腸上端起自十二指腸空腸曲，下端止于盲腸。小腸的近側(cè)2/5稱空腸，遠側(cè)3/5稱回腸?？漳c位于左腰區(qū)和臍區(qū)，空腸管徑較粗，管壁較厚，血管較多，顏色較紅，呈粉紅色；回腸多位于臍區(qū)、右腹股溝區(qū)和盆腔內(nèi)，回腸管徑較細，管壁較薄，血管較少，顏色較淺，呈粉灰色。腸系膜的厚度從上向下逐漸變厚，脂肪含量越來越多。空腸的動脈弓級數(shù)較少，血管較長；回腸的動脈弓級數(shù)較多，血管較短。組織結(jié)構(gòu)上看，空、回腸都具有消化管典型的4層結(jié)構(gòu)，黏膜形成環(huán)狀襞，內(nèi)表面有密集的絨毛，增加了腸黏膜的表面積，有利于營

5、養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，在黏膜固有層和黏膜下組織內(nèi)含有淋巴濾泡?？漳c、回腸的特殊結(jié)構(gòu)有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，因此為食物消化吸收的主要場所，也是中消化道的重要組成部分。從解剖學及組織學來看，上消化道應該以十二指腸乳頭為界，十二指腸乳頭為肝胰壺腹的開口處，胰液、膽汁由此排出到小腸，參與食物主要的消化。因此，以十二指腸乳頭開口以下的小腸以其特殊的組織學結(jié)構(gòu)使其成為吸收營養(yǎng)物質(zhì)的主要部位。大腸的解剖結(jié)構(gòu)及組織學特點與小腸完全不同。因此從解剖學及組織病理上來看，目前公認以回盲瓣為標志劃分中、下消化道是可行的。從消化生理學看中消化道功能定義食物的消化從口腔起始，口腔對食物主要有機械消化及化學消化的作用，唾液pH

6、為6.07.0，主要作用為濕潤、清潔、消化及排泄。唾液分泌受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)。胄有貯存和初步消化食物的功能，對食物起到機械性和化學性消化的作用。胃液的pH為0.91.5，正常成人的分泌量為1.52.5L/d，胃液其特有的胃腺，分泌了鹽酸、黏液、胃蛋白酶原、碳酸氫鹽及內(nèi)因子等使其能更好地消化食物并保證自身不受損傷。胃液的分泌受神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)，分為頭期、胃期及腸期。胃主要的運動形式為容受性舒張、緊張性收縮和蠕動。食管和胃完成了食物的初級消化。小腸是整個消化道消化吸收最強的部分，這與其獨特的解剖學特點及組織病理學結(jié)構(gòu)有關(guān)。十二指腸乳頭以上的腸段，腸腺不發(fā)達，極少分泌與消化吸收相關(guān)的各種酶類，主要是

7、食糜進入小腸的通道。而十二指腸乳頭以下小腸是機體主要的消化吸收場所，一方面是因為十二指腸黏膜腺體分泌一定的消化酶，參與食物各種成分的消化吸收，另一方面，小腸的消化液主要包括胰液、膽汁及小腸液。其中胰液是所有消化液中消化作用最強的一種，含有大量的消化酶、水及無機物，膽汁能促進脂肪的消化和吸收，膽汁和胰液均從十二指腸乳頭排出到腸腔，因此，我們認為從消化生理的角度，中消化道起始點應定在十二指腸乳頭開口處的十二指腸。如果說小腸是食物消化吸收的主要場所，那么大腸的主要作用是參于機體對水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)，吸收維生素B復合物及維生素K，同時完成對食物的加工，貯存糞便。因此，中消化道的止點定為回盲瓣符合消化

8、生理學的特點。從中消化道疾病看中消化道概念的形成上消化道的檢査方法主要為胃鏡，胃鏡的常規(guī)終點是十二指腸乳頭所在的十二指腸降段；下消化道的檢查方法主要為結(jié)腸鏡，結(jié)腸鏡的公認終點在回盲瓣。上消化道及結(jié)腸疾病大都能在內(nèi)鏡下明確診斷，并且簡便可行。因此內(nèi)鏡醫(yī)師把胃鏡的常規(guī)終點和結(jié)腸鏡的公認終點之間的部分，定義為中消化道是可靠及可行的。因此內(nèi)鏡的用途可分為上消化道內(nèi)鏡、中消化道內(nèi)鏡及下消化道內(nèi)鏡。過去對于小腸疾病的診斷較困難，主要檢查方法有小腸鏡、鋇劑造影及同位素示蹤等。2000年以后膠囊內(nèi)鏡及2001年雙氣囊小腸鏡的應用使小腸疾病診斷大大提高，對小腸少見疾病也有了新的認識。特別是雙氣囊小腸鏡對于小腸腫

9、瘤、克羅恩病、血管疾病、非特異性炎癥、潰瘍、息肉及少見疾病有了更多的發(fā)現(xiàn)和更深刻的認識。通過對消化道進一步的劃分有利于對臨床疾病的定位及判斷。中消化道的概念在國外文獻中被廣泛的提及，其中“中消化道出血”這一診斷已被廣泛的使用。此外還有中消化道腫瘤等。近年來，由于中消化道概念的提出及相關(guān)檢查手段的應用，自身免疫相關(guān)的中消化道疾病逐漸被認識并成為消化疾病研究的熱點。免疫相關(guān)的中消化道疾病眾多，比如臨床醫(yī)師十分熟悉的可累及全身的克羅恩病，還包括麩質(zhì)敏感性腸病、成人自身免疫性腸?。╝dult autoimmune enteropathy，AIE）及隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎（cryptogenic

10、multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE）等。麩質(zhì)敏感性腸病又稱乳糜瀉，是一種與免疫相關(guān)、由攝入麩質(zhì)相關(guān)蛋白誘發(fā)的慢性小腸吸收不良綜合征。以小腸黏膜的萎縮及營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良為主要表現(xiàn)。最新的診斷標準由美國胄腸病學會提出：明確的病史、體格檢查、血清學檢查及胃鏡活檢結(jié)果；小腸鏡及活檢；十二指腸多處活檢；腸上皮內(nèi)僅有淋巴細胞浸潤而無絨毛萎縮不是乳糜瀉的特異表現(xiàn)，應考慮其他病因。血清學檢查包括人抗麥膠蛋8/麥醇溶蛋白抗體和組織型抗體如抗網(wǎng)硬蛋白抗體等。基因檢測有助于輔助診斷。小腸活檢病理診斷是確診的金標準。自身免疫性腸病病因不明，極為罕見，是主要發(fā)生于

11、嬰幼兒的自身免疫系統(tǒng)疾病。1985年，英國Unsworth等首次對自身免疫性腸病進行報道，患者表現(xiàn)為遷延不愈的嚴重腹瀉、吸收不良綜合征。AIE更為罕見。其最新的診斷標準由美國梅奧醫(yī)院在2007年提出：成人慢性腹瀉（持續(xù)時間6周）；吸收不良綜合征；特異性小腸病變（病理學表現(xiàn)為部分或完全的絨毛粗大、深淋巴隱窩增多、隱窩凋亡增多和內(nèi)皮下的淋巴細胞浸潤增多）；排除可引起絨毛萎縮的其他疾病，如克羅恩病、小腸淋巴瘤和難治性腹瀉等；抗腸上皮細胞自身抗體和（或）抗杯狀細胞抗體陽性。上述項是AIE確診的必要條件，而抗腸上皮細胞自身抗體和（或）抗杯狀細胞抗體陽性僅對診斷起支持作用，即抗體陰性也不能排除AIE。CMUSE更是一種極為罕見的小腸潰瘍性疾病，最早由Debray在1964年報道。其診斷標準為：不明原因的小腸狹窄和梗阻；病理顯示黏膜層和黏膜下層的淺表潰瘍；慢性病程，反復發(fā)作，有復發(fā)傾向；血沉等炎癥指標正常；糖皮質(zhì)激素治療有效。容易被誤診為克羅恩病，病理活檢可明確。中消