特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請資料(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上特種設(shè)備作業(yè)人員考試申請資料填寫說明及樣表一、申請表填寫1、申請人(簽字)項必須為手寫，且不得有涂改；2、其他項目可填寫電子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改；3、姓名、身份證號項目填寫內(nèi)容必須與所提供身份證復(fù)印件一致；4、學(xué)歷項填寫內(nèi)容必須與所提供畢業(yè)證復(fù)印件或?qū)W歷證明一致；5、聯(lián)系電話項填寫申請人電話及所在單位聯(lián)系電話（必須填寫）；6、申請考核作業(yè)種類、申請考核作業(yè)項目（代號）請參照關(guān)于公布特種設(shè)備作業(yè)人員作業(yè)種類與項目目錄的公告(2011年第95號)填寫；7、是否委托考試機構(gòu)申請辦理領(lǐng)證手續(xù)項在勾選（是）；8、安全教育培訓(xùn)和實習(xí)情況項依據(jù)提供的證明填寫；

2、9、相關(guān)資料項請根據(jù)所提交的材料在勾選（）。二、其它材料1、所有提供的復(fù)印件或開具的相關(guān)證明請使用A4紙；2、身份證復(fù)印件需雙面復(fù)??；3、照片1張粘貼于申請表，剩余2張粘貼于身份證復(fù)印件空白處；4、因畢業(yè)證丟失而開具學(xué)歷證明的，學(xué)歷證明必須由教育部門出具； 5、安全教育培訓(xùn)證明由用人（實習(xí)）單位出具；復(fù)審人員如涉及單位變更，則有原單位、變更后單位或現(xiàn)單位分別出具；6、實習(xí)證明由申請人進行申請作業(yè)項目實習(xí)時所在單位開具；7、體檢報告可由申請人所在（實習(xí)）單位出具；三級鍋爐司爐、鍋爐水質(zhì)處理項目必須由縣級及以上醫(yī)院出具本年度的含有視力、色盲等內(nèi)容的體檢報告；8、復(fù)審人員工作未中斷、無違章證明由持證

3、期間用人單位出具，如涉及單位變更，則有原單位、變更后單位或現(xiàn)單位共同出具。附樣表：特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請表姓 名李小明性別男學(xué)歷高中2寸照片通信地址濟寧市嘉達路10000號濟寧ABC有限公司聯(lián)系電話3（申請人手機號或單位辦公電話）郵政編碼身份證請考核作業(yè)種類起重機械作業(yè)申請考核作業(yè)項目（代號）橋門式起重機司機 Q4是否委托考試機構(gòu)申請辦理領(lǐng)證手續(xù)：是 否工作簡歷2010年至今一直在濟寧ABC有限公司（公司全稱）工作安全教育培訓(xùn)和實習(xí)情況2016年2月14日-2016年3月24日濟寧ABC有限公司進行了安全教培訓(xùn)；2016年 1月-4月在濟寧ABC有限公

4、司進行申請作業(yè)項目的實習(xí)；相關(guān)資料 身份證明（復(fù)印件，2份) 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3張） 學(xué)歷證明（畢業(yè)證復(fù)印件，2份) 安全教育和培訓(xùn)證明（1份） 實習(xí)證明（1份） 體檢報告（1份） 其他聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實性負責(zé)。申請人(簽字): 李小明（手寫 ） 2016年4月15日注：“安全教育和培訓(xùn)證明、實習(xí)證明”由用人單位、專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)或者實習(xí)單位提供。特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請表姓名李小明性別男學(xué)歷高中2寸照片通信地址濟寧市嘉達路10000號濟寧ABC有限公司聯(lián)系電話3（申請人手機號或單位辦公電話）郵政編碼身份證請

5、復(fù)審作業(yè)種類起重機械作業(yè)申請復(fù)審作業(yè)項目（代號）橋門式起重機司機 Q4證件編號首次領(lǐng)證日期2010年 6月19 日是否委托考試機構(gòu)申請辦理復(fù)審手續(xù)：是 否用人單位濟寧ABC有限公司單位地址濟寧市嘉達路10000號單位聯(lián)系人李大明聯(lián)系電話工作簡歷2010年至今一直在濟寧ABC有限公司（公司全稱）工作安全教育和培訓(xùn)情況2016年2月14日-2016年3月24日濟寧ABC有限公司進行了安全教育培訓(xùn)； 復(fù)審資料 特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件） 持證期間安全教育和培訓(xùn)證明 持證期間從事該持證項目的證明 體檢證明 沒有違章作業(yè)等不良記錄的證明 其他聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實性負責(zé)。申請人(簽字

6、): 李小明（手寫） 2016年4 月10日注：“安全教育和培訓(xùn)證明”由用人單位或者專業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)出具，“沒有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領(lǐng)證時（指首次復(fù)審）或者上次復(fù)審以來的用人單位出具。安全教育和培訓(xùn)證明 李小明同志，于2016年2月14日至2016年3月24日參加了我單位組織的特種設(shè)備作業(yè)人員橋門式起重機司機的安全教育和培訓(xùn)，符合考核大綱規(guī)定的學(xué)時。特此證明。實習(xí)或用人單位名稱：濟寧ABC有限公司組織機構(gòu)代碼：單位地址：濟寧市嘉達路10000號單位聯(lián)系人：李大明聯(lián)系電話：電子郵箱：2222聲明：本單位對該同志參加安全教育培訓(xùn)情況的真實性負責(zé)。單位：（公章）2016年4月10日本證明適用于新申

7、請考核取證作業(yè)人員崗位實習(xí)證明實 習(xí) 證 明李小明同志，于2016年1月至2016年4月在本單位 橋門式起重機司機（申報作業(yè)項目）特種設(shè)備作業(yè)操作崗位實習(xí)。該同志實習(xí)期間熟練掌握了橋門式起重機司機（申報作業(yè)項目）特種設(shè)備作業(yè)的理論知識和實際操作技能。特此證明。 實習(xí)單位名稱：濟寧ABC有限公司組織機構(gòu)代碼：單位地址：濟寧市嘉達路10000號單位聯(lián)系人：李大明聯(lián)系電話：電子郵箱：2222聲明：本單位對該同志實習(xí)情況的真實性負責(zé)。單位：（公章）2016年4月10日本健康證明適用于除鍋爐水處理以外的人員健 康 證 明李小明同志，男（女），1990年12月4日出生，身體健康，無影響從事所申請?zhí)胤N設(shè)備作

8、業(yè)項目橋門式起重機司機的疾病和生理缺陷，能夠勝任與所申請作業(yè)項目橋門式起重機司機相應(yīng)的工作。特此證明。 實習(xí)或用人單位名稱：濟寧ABC有限公司組織機構(gòu)代碼：單位地址：濟寧市嘉達路10000號單位聯(lián)系人：李大明聯(lián)系電話：電子郵箱：2222聲明：本單位對對該同志身體健康狀況的真實性負責(zé)。單位：（公章）2016年 4月10日學(xué) 歷 證 明 茲證明李小明同志，性別：男，身份證號碼：，于2003年9月至2006年6月我校學(xué)習(xí)，系我校畢業(yè)生，初中學(xué)歷。特此證明。單位負責(zé)人：李紅明聯(lián)系電話：聲明：本單位對以上學(xué)歷證明真實性負責(zé)。學(xué)校：（公章）2016年4月10日本證明適用于復(fù)審人員工作未中斷、無違章證明工作未中斷、無違章證明 李小明同志從2010年5月1日至今，一直在我單位從事橋門式起重機司機（申報作業(yè)項目）工作，未中斷從事該持證項目工作，工作期間未造成事故，無違章作業(yè)等不良記錄。特此證明。 用人單位名稱：濟寧